ГПЖ — гипертрофия правого желудочка

ГПП — гипертрофия правого предсердия

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ЛАД — легочное артериальное давление

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭОС — электрическая ось сердца

Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — наиболее распространенная форма порока сердца, которая, по данным разных авторов, составляет 85—98% от общего числа изолированных ДМПП [1, 2]. Данный порок продолжает оставаться одной из основных причин снижения трудоспособности и уменьшения продолжительности жизни больных с врожденными аномалиями сердца [3].

Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при вторичных ДМПП отражают перегрузку правых отделов сердца и характеризуются значительным постоянством [1, 2]. Электрокардиографическая картина при ДМПП включает гипертрофию правого предсердия (ГПП) и гипертрофию правого желудочка (ГПЖ), нарушения проводимости в системе правой ножки пучка Гиса, нарушения атриовентрикулярной проводимости и различные предсердные аритмии [5].

В проведенных ранее исследованиях изучали ЭКГ при различных локализациях дефекта, а также зависимость этих изменений от степени повышения давления в легочной артерии [6]. Мало известным остается вопрос о характере изменений ЭКГ в зависимости от размеров ДМПП.

Целью исследования явилось изучение электрокардиографических особенностей вторичного ДМПП в зависимости от размеров дефекта.

Обследовали 80 пациентов (32 мужчин и 48 женщин, средний возраст которых 23,5±2,7 года) с вторичным ДМПП. Больных разделили на 3 группы в зависимости от размера ДМПП, отнесенного к площади поверхности тела: 1-я группа (отношение диаметра ДМПП к поверхности тела от 0 до 1 см/м2) — 30 больных (средний возраст 27,8±2,5 года); 2-я группа (отношение диаметра ДМПП к поверхности тела от 1 до 2 см/м2) — 30 больных (средний возраст 31,2±2,8 года); 3-я группа (отношение диаметра ДМПП к поверхности тела больше 2 см/м2) — 20 больных (средний возраст 33,3±3,7 года).

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрировали на приборе Fukuda («Fukuda», Япония) при скорости 50 мм/с.

Анализировали ряд качественных и количественных параметров ЭКГ: источник водителя ритма, значение угла альфа (угол ά), характер атриовентрикулярной проводимости, продолжительность и амплитуда зубца Р, продолжительность интервала P—Q, индекс Макруза (отношение продолжительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ), продолжительность комплекса QRS, продолжительность интервала Q—T, характер изменений конечной части желудочкового комплекса.

Оценивали наличие электрокардиографических признаков ГПП и ГПЖ:

1. Амплитуда зубца Р (II, III, AVF) >2,5 мм.

2. Продолжительность зубца Р >0,10 с.

3. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо (угол ά ≥90°), амплитуда зубца R в отведении V5, 6 и зубца S в отведении V1, амплитуда зубца R (R’) в отведении V1 и зубца S в отведении V5—6, суммарный показатель RV1+SV5, 6, отношение R/S в отведении V1—2.

4. Отклонение ЭОС (угол ά от 0 до 30°), отношение R/S в отведении V5—6, суммарный показатель RV5,6+SV1, отношение RV5—6/RV4.

Результаты изучения показателей ЭКГ в зависимости от размера дефекта у наших пациентов представлены в таблице.

Электрокардиографические признаки ГПП (амплитуда зубца Р >2,5 мм) по нашим данным наблюдались в 4 (5%) случаях. С увеличением степени дефекта амплитуда зубца Р возрастала и в 3-й группе (1,85±0,08 мм) была достоверно больше, чем в 2-й (1,65±0,07 мм) и 1-й (1,23±0,2 мм) группах (рис. 1). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляция (r=0,8; p<0,005) между размером дефекта и амплитудой зубца Р.

Малое число пациентов с признаками увеличения правого предсердия, вероятно, связано с тем, что чувствительность ЭКГ в выявлении небольшой и умеренной ГПП, наблюдаемой у большинства наших больных, невелика, что отмечается некоторыми авторами [4]. Вместе с тем полученные нами данные свидетельствуют, что степень гемодинамических нарушений, зависящая от размеров дефекта, влияет на выраженность амплитудных изменений зубца Р.

Продолжительность зубца Р в 1-й (0,08±0,001 с) и 2-й (0,09±0,002 с) группах существенно не различалась, но достоверные различия этого показателя наблюдались между 1-й и 3-й группами (0,10±0,004 с; р<0,001). Зубцы Р продолжительностью более 0,12 с встречались у 3 (15%) пациентов 3-й группы. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляция (r=0,5; p<0,001) между размером дефекта и длительностью зубца Р.

Отмечались достоверные различия продолжительности интервала P—Q в 1-й (0,15±0,01), 2-й (0,17±0,003) и 3-й (0,18±0,006) группах (p<0,001). Выявлена корреляция между размером дефекта и длительностью интервала P—Q (r=0,3; p<0,02).

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости в виде атриовентрикулярной блокады I степени наблюдались в 4 случаях: у 2 (2,5%) пациентов 2-й группы и у 2 (2,5%) 3-й группы.

Отклонение ЭОС вправо и конфигурация комплексов QRS в V1—V2 типа rSr’, rSR или rsr являются характерными электрокардиографическими признаками вторичных ДМПП [6].

Достоверных различий отклонения ЭОС вправо в зависимости от размера ДМПП не выявлено, хотя прослеживалась отчетливая тенденция к более высокой распространенности данного параметра у пациентов с большими дефектами. Так, отклонение ЭОС вправо в целом отмечалось у 33 (41,3%) пациентов: у 10 (33,3%) больных 1-й группы, 11 (36,6%) пациентов 2-й и 12 (60%) 3-й группы. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляция (r=0,3; p<0,03) между размером дефекта и степенью отклонения ЭОС вправо.

У 20 (25%) больных имелось нормальное положение ЭОС (угол ά от 30 до 70°): у 10 (12,5%)из 1-й, у 8 (10%) из 2-й группы и у 2 (2,5%) из 3-й.

У 22 (27,5%) пациентов угол ά составил от 70 до 90°, в том числе у 7 (8,7%) пациентов 1-й, у 10 (12,5%) 2-й и у 5 (6,2%) 3-й.

У 7 (8,7%) больных угол ά был меньше 30°, в том числе у 3 (3,7%) из 1-й, у 3 (3,7%) 2-й и 1 (1,2%) 3-й группы.

Наиболее распространенной конфигурацией комплекса QRS в отведении V1, встречавшейся в 58 (72,5%) случаях, оказались rSr’ и rSR. С увеличением степени дефекта распространенность подобной морфологии желудочкового комплекса возрастала с 56,7% (17 пациентов) в 1-й группе, 73,3% (22 больных) во 2-й группе и до 95% (19 больных) в 3-й группе. Выявлена положительная корреляция (r=0,5; p<0,003) между размером дефекта и наличием желудочкового комплекса типа rSr’ и rSR.

Блокада правой ножки пучка Гиса отмечалась в 47 (58,8%) случаях: у 11 (36,6%) больных 1-й группы, у 20 (66,7%) больных 2-й и у 16 (80%) 3-й группы. По сравнению с 1-й (3,15±0,4 мм) и 2-й (4,8±0,6 мм) группами в 3-й выявлена достоверно большая амплитуда зубца R в отведении V1 (7,9±0,8 мм, р<0,02). Значения данного показателя больше 7 мм в отведении V1 отмечалась у 1 (3,3%) пациента 1-й группы, у 4 (13,3%) пациентов 2-й и у 10 (50%) 3-й группы. Выявлена положительная корреляция (r=0,6; p<0,04) между размером дефекта и амплитудой зубца R.

У всех больных в отведениях V5, 6 регистрировались зубцы S: у пациентов 1-й и 2-й группы их амплитуда не превышала 7 мм (в среднем 5,4±0,6 мм в 1-й и 5,7±0,5 мм во 2-й группе). В 3-й группе амплитуда зубцов S в отведении V5 была достоверно больше — в среднем 7,4±0,6 мм (р<0,04). Выявлена положительная корреляция (r=0,3; p<0,02) между размером дефекта и амплитудой зубца S в отведении V5.

Суммарный показатель (RV1+SV5, 6) составил в среднем в 1-й группе 7,9±0,9 мм, во 2-й группе 9,5±0,8 мм и в 3-й 15,4±1,0 мм (р<0,0002 относительно первых 2 групп) (рис. 2).

Признаки ГПЖ (RV1+SV5, 6 >10,5 мм) отмечались у 36 (45%) пациентов. Наиболее часто они встречались в 3-й группе — у 16 (80%) из 20 больных (p<0,02 по отношению к 1-й и 2-й группам), но наблюдались также у 9 (30%) больных 1-й и у 11 (36,7%) 2-й групп. Конфигурация комплекса QRS в отведении V1, характерная для выраженной ГПЖ (qR, R, Rs), встречались у 2 (6,7%) больных 1-й группы, у 6 (20%) больных 2-й и 8 (40%) 3-й группы. Выявлена положительная корреляционная зависимость (r=0,7; p<0,02) между размером дефекта и степенью увеличения суммарного показателя RV1+SV5, 6.

Суммарный показатель RV5, 6+SV1 в группах статистически значимо не различался, составив в среднем 19,2±1,2 мм у пациентов 1-й группы, 15,9±1,0 мм во 2-й и 15,4±1,2 мм в 3-й группе. Признаков гипертрофии левого желудочка ни в одной группе не выявлено.

Наблюдалось статистически значимое различие продолжительности корригированного интервала Q—Т между 1-й (0,43±0,01 с) и 3-й группами (0,47±0,02 с; р<0,03). По нашему мнению, это связано с большей степенью ГПЖ у больных с большими размерами ДМПП. Такое заключение основывается на том, что у больных с артериальной гипертонией наличие гипертрофии левого желудочка ассоциируется с большими значениями интервала Q—T [7].

Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных или двухфазных зубцов Т встречались у 6 (20%) больных 1-й группы, у 5 (17%) больных 2-й и 4 (20%) пациентов 3-й группы. В 24% случаев они отмечались в отведениях V1—3.

Среднее ЛАД во 2-й (23,0±0,9 мм рт.ст.) и 3-й (26,4±1,7 мм рт.ст.) группах статистически значимо не отличалось, достоверные различия данного показателя наблюдались у пациентов 1-й (20,3±0,5 мм рт.ст.) и 3-й групп (р<0,004).

Таким образом, степень изменений электрокардиографических показателей при вторичном ДМПП зависит от его размера. Большие ДМПП характеризуются частым отклонением ЭОС сердца вправо, выраженными признаками ГПЖ, более высокой распространенностью блокады правой ножки пучка Гиса что, вероятно, связано с более высокими уровнями ЛАД у больных данной категории. Установлена достоверная положительная корреляция (r=0,8; p<0,005) между размером дефекта и амплитудой зубца Р, а также его продолжительностью (r=0,5; p<0,001). Достоверные корреляции выявлены между размером дефекта и длительностью интервала P—Q (r=0,3; p<0,02), продолжительностью комплекса QRS (r=0,6; p<0,003). Отмечалась положительная корреляция (r=0,6; p<0,04) между размером дефекта и амплитудой зубца R в отведении V1, амплитудой зубца S в отведении V5 (r=0,3; p<0,02), между размером дефекта (r=0,7; p<0,02) и степенью увеличения суммарного показателя RV1+SV5, 6, между размером дефекта (r=0,3; p<0,03) и степенью отклонения ЭОС вправо.

Конфликт интересов отсутствует.