ВЛ — висцеральный лейшманиоз

КМ — костный мозг

НХЛ — неходжкинские лимфомы

СЛКМЗ — селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны

СЭ — спленэктомия

Селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны (СЛКМЗ) — В-клеточная опухоль, представленная морфологически зрелыми лимфоидными клетками, по своим иммунологическим характеристикам, соответствующим лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула. Клинически характеризуется спленомегалией, умеренным лимфатическим лимфоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга (КМ), иногда умеренной секрецией моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови (обычно IgM или IgG) и/или моче и относительно доброкачественным течением [1—5].

Лейшманиоз — трансмиссивное природно-очаговое инфекционное эндемическое заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Возбудителем висцерального лейшманиоза (ВЛ) является Leishmania donovani. ВЛ распространен в странах Средиземноморья, Средней и Южной Азии, Африки и Южной Америки, а также на территории СНГ (Грузия, Азербайджан, Северный Кавказ). Смертность от нелеченого ВЛ у иммуноскомпрометированных больных составляет 75—95% [6, 7].

В доступной литературе описано всего несколько случаев сочетания лейшманиоза (кожного и висцерального) при ходжкинских и неходжкинских лимфомах (НХЛ), остром лимфобластном лейкозе как у больных без ВИЧ-инфекции, но более часто у больных с ВИЧ-инфекцией [8—13]. В отечественной литературе мы не нашли сведений о сочетании ВЛ при НХЛ. В данной статье мы приводим собственное наблюдение сочетания ВЛ и СЛКМЗ, которое оказалось случайной находкой при исследовании операционного материала после спленэктомии (СЭ).

Описание клинического наблюдения. В январе 2008 г. в Гематологический научный центр МЗ РФ (ГНЦ) обратилась пациентка 52 лет, живущая на территории Грузии, с жалобами на слабость, потливость в вечернее время, субфебрильную температуру, похудание и непостоянные боли в верхней половине живота и левом подреберье. При обследовании обнаружена массивная спленомегалия, размером по данным ультразвукового исследования более 30×12 см, и висцеральная лимфаденопатия в виде увеличения абдоминальных лимфатических узлов. Периферической лимфаденопатии и гепатомегалии на момент обращения не выявлено. В гемограмме обнаружена трехростковая цитопения (гемоглобин 61 г/л, тромбоциты 84·10⁹/л, лейкоциты 3,7·10⁹/л) с лимфоцитозом до 95%. При морфологическом исследовании клеток периферической крови выявлены лимфоциты широкоплазменные с перинуклеарным просветлением с глыбчатой структурой хроматина ядра (см. рис. 1). В биохимическом анализе крови — гиперпротеинемия (общий белок 145 г/л) за счет высокого содержания глобулинов, гипоальбуминемия (альбумин 18 г/л), повышение активности лактатдегидрогеназы до 749 ед/л без повышения активности печеночных ферментов. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови позволило выявить поликлональную гипергаммаглобулинемию с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинемию.

Учитывая трехростковую цитопению, массивную спленомегалию и висцеральную лимфаденопатию, у больной предположили лимфопролиферативное заболевание, в связи с чем выполнили трепанобиопсию и иммунофенотипирование лимфоидных клеток периферической крови и КМ.

При иммунофенотипировании лимфоидных клеток периферической крови выявлена моноклональная популяция лимфоцитов с фенотипом CD19⁺, κ+, CD20⁺ (высокая плотность), CD5^–, CD23^–, CD103^–, CD25^–, CD11c^+/–, LAIR–1^–, соответствующая лейкемизации В-клеточной лимфомы, наиболее вероятно маргинальной зоны селезенки.

При гистологическом исследовании трепанобиоптата обнаружены мелкие скопления лимфоидных позитивных по CD20 В-клеток, клональных по легкой цепи κ. Миелограмма без особенностей — КМ клеточный, мегакариоциты в достаточном количестве, расширение эритроидного ростка кроветворения, количество лимфоцитов более 25% с омоложенной структурой хроматина и широкой цитоплазмой.

С учетом цитопенического синдрома, массивной спленомегалии, данных иммунофенотипирования лимфоидных клеток больной в феврале 2008 г. выполнили СЭ с биопсией печени в качестве начальной терапии, применяемой при СЛКМЗ [2, 3].

При гистологическом исследовании биоптата селезенки обнаружено стирание рисунка ее строения за счет множественных фолликулоподобных структур разного размера. Количественный состав этих структур представлен небольшими лимфоидными клетками округло-овальной и неправильной формы ядрами с умеренно выраженной светлой цитоплазмой, наличием отдельных крупных клеток с округлыми ядрами, в части которых обнаружены клетки с включениями (фагоцитированные клетки), которые также обнаружены при цитологическом исследовании отпечатка селезенки (рис. 2). Цитологическая находка позволила нам предположить ВЛ, который при пересмотре цитологических и гистологических препаратов паразитологами подтвердился. В биоптате печени выявлена очаговая лимфоидная инфильтрация из клеток преимущественно с неправильными ядрами, что указывало на признаки вовлечения печени при лимфоме.

Учитывая также, что для диагностики ВЛ необходимо исследование пунктата КМ, пересмотрены ранее выполненные цитологические препараты К.М. Макрофагов с фагоцитированными паразитами и отдельно паразиты не обнаружены. Повторное исследование КМ оказалось безрезультатным.

При иммуногистохимическом исследовании биоптата селезенки обнаружено, что в фолликулоподобных структурах клетки, экспрессирующих легкие цепи κ иммуноглобулина, не содержатся включения в цитоплазме (рис. 3). Установлен клинический диагноз селезеночной В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны с поражением печени, абдоминальных лимфатических узлов, КМ, протекающий с ВЛ.

Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей, отмечалось повышение показателей периферической крови в виде нормализации количества тромбоцитов до 310·10⁹/л, лейкоцитов до 7,9·10⁹/л со снижением числа лимфоцитоза до 42%.

Пациентка консультирована паразитологами, назначена терапия препаратом пятивалентной сурьмы. Проводилось несколько курсов лечения, последняя терапия завершена в ноябре 2008 г.

При обследовании в ноябре 2008 г. у больной отсутствовали потливость, слабость, отмечено увеличение массы тела на 5 кг. Гемограмма и биохимический анализ крови без особенностей.

После СЭ и лечения по поводу ВЛ у больной отмечено клинико-гематологическое улучшение. Последнее обследование выполнено в декабре 2014 г., данных, подтверждающих прогрессию СЛКМЗ, не получено. Длительность наблюдения составляет 83 мес.

ВЛ — системное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, анемией, лейкопенией, гепатоспленомегалией, потерей массы тела, что, как правило, развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования [7], часто диагностируется у ВИЧ-инфицированных больных, но редко при онкологических заболеваниях. Трудность диагностики ВЛ у онкогематологических больных связана с неспецифическими проявлениями в виде лихорадки, слабости, гепатоспленомегалии, потери массы тела. Диагноз может быть возможным при серологическом исследовании или непосредственном обнаружении паразита в аспирате КМ [14, 15]. Кроме ВИЧ-инфекции наиболее распространенной причиной иммунодефицита являются онкогематологические заболевания, при которых ВЛ протекает бессимптомно [16—19].

В патогенезе СЛКМЗ большая роль уделяется антигенной стимуляции, микробным агентам [20, 21]; возможно, инфицирование лейшманиями послужило пусковым механизмом для развития лимфомы, которое достоверно подтвердить невозможно. В то же время иммунодефицит, развивающийся при НХЛ, благоприятно влияет на персистенцию инфекции. Одновременное обнаружение лимфомы и патогенов в одном и том же биоптате крайне редко [7, 8, 18].

ВЛ следует иметь в виду как оппортунистическую инфекцию у больных со злокачественными новообразованиями, особенно с ослабленным иммунитетом, проживающих в пределах или побывавших в эндемических областях.