АФГЕ — афибриногенемия
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ПТИ — протромбиновый индекс
ТВ — тромбиновое время
ETP — эндогенный тромбиновый потенциал
К редким наследственным коагулопатиям относят дефициты I, II, V, VII, X, XI и XIII факторов свертывания крови; они составляют 3—5% от всех наследственных нарушений плазменного гемостаза. Среди них дефицит фибриногена встречается у 8—12% больных [1]. Выделяют количественное и качественное нарушение образования фибриногена [2—4]. К количественным относят гипофибриногенемию (уровень фибриногена менее 1,8 г/л) и афибриногенемию — АФГЕ (уровень фибриногена менее 0,1 г/л — следы). Качественные нарушения характеризуются изменением структуры молекулы фибриногена и называются дисфибриногенемией. Кроме того, выделяют гиподисфибриногенемию, при которой изменения структуры молекулы фибриногена сочетаются со снижением его содержания в плазме.
Фибриноген — гликопротеин молекулярной массой 340 кDa, является наиболее крупным белком системы гемостаза наряду с V, VIII и XIII факторами свертывания крови. Синтезируется преимущественно в печени, обнаруживается также в мегакариоцитах и тромбоцитах. Нормальное содержание в плазме составляет 1,8 — 4,0 г/л; период полужизни — 4—5 дней. Синтез фибриногена кодируют 3 гена: FGA, FGB, FGG, локализованные на длинном плече 4-й хромосомы [5—7]. Протяженность генов составляет 7,5—10 тпн. Белковая структура фибриногена полностью расшифрована. Он представляет собой симметричную структуру — гексамер, состоящий из трех пар идентичных цепей: α, β и γ. В молекуле фибриногена выделяют центральный домен E и два крайних домена D (рис. 1). В доменах имеются центры полимеризации и центры взаимодействия с различными белками, такими как тканевой активатор плазминогена, тромбоспондин, фибронектин. Молекула фибриногена обладает эластичностью и растяжимостью, ее размеры могут изменяться в 2—3 раза и более.
Конечным этапом свертывания крови является превращение фибриногена в фибрин. Начальный этап этого процесса — протеолитическое отщепление фибринопептида, А (FPA) и фибринопептида В (FPB) от N-концевых частей соответствующих цепей под действием тромбина. Таким образом, образуются фибрин-мономеры с 4-мя свободными связями. Затем, в присутствии ионов кальция, фибрин-мономеры превращаются в димеры, тетрамеры, олигомеры. За счет цепей α и β происходит линейная и латеральная полимеризация молекул. После этого под действием фактора свертывания крови XIIIа происходит поперечная полимеризация за счет цепей γ. Так фибрин-полимер превращается в стабильный нерастворимый сгусток [2].
Функциональная роль фибриногена в организме многообразна. Он участвует в процессах коагуляции крови, являясь субстратом факторов свертывания крови II и XIII. Взаимодействие фибриногена с рецептором фибриногена на активированных тромбоцитах приводит к агрегации тромбоцитов и формированию тромбоцитарного сгустка. Связываясь с тканевым активатором плазминогена и плазминогеном, он опосредует процессы фибринолиза, препятствуя тромбообразованию. Он также обеспечивает заживление ран, формируя основу для роста фиб-робластов и гистиоцитов; является белком острофазового ответа [1—5].
В литературе описано около 350 мутаций, связанных с нарушением образования фибриногена. Наиболее полный перечень их представлен в базе данных HGMD (The Human Gene Mutation Database, www.hgmd.cf.ac.uk). Мутации чаще обнаруживаются в генах FGA и FGG. В гене FGB они встречаются примерно в 1,5 раза реже. В основном это миссенс- и нонсенс-мутации, но есть также мутации сплайсинга, фреймшифт-мутации и редкие нарушения в регуляторных участках генов. Мутации, приводящие к сниженному образованию фибриногена, нарушают синтез, сборку, секрецию белка. Мутации, качественно изменяющие структуру фибриногена, связаны с замедлением или отсутствием отщепления FPA/FPB; замедлением или ускорением полимеризации молекул, нарушением перекрестного связывания молекул [2, 3, 5].
АФГЕ впервые описана немецкими врачами F. Rabe и S. Solomon в 1920 г. у 9-летнего мальчика [2, 8]. Распространенность заболевания составляет 1:1 000 000. Частота развития заболевания увеличена в 8—10 раз в регионах, для которых характерны родственные браки (Иран, Южная Индия) [1, 5]. АФГЕ имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Описано около 80 мутаций, приводящих к АФГЕ [1, база данных HGMD]. Клинические симптомы заболевания могут дебютировать как с момента рождения (кровотечения из пуповинного остатка у 85% больных), так и в более позднем возрасте. Клинический фенотип заболевания представлен посттравматическими кровотечениями, кожным геморрагическим синдромом, плохим заживлением хирургических ран («зияние» ран), желудочно-кишечными кровотечениями, гемартрозами, спонтанными разрывами селезенки, кровоизлияниями в центральную нервную систему (что служит основной причиной смерти этих больных). Акушерско-гинекологическими проявлениями АФГЕ являются менометроррагии/меноррагии, спонтанные аборты (преимущественно в I триместре беременности), гемоперитонеум вследствие разрыва желтого тела/фолликула во время овуляции [1, 8—11].
К наиболее парадоксальным клиническим проявлениям относятся случаи тромбозов при АФГЕ. Тромбозы могут быть как артериальные, так и венозные, и иметь различную локализацию. В литературе описаны синдром Бадда—Киари, тромбоз мезентериальных сосудов, тромбоз подвздошной артерии, почечных артерий [12—16]. Существует несколько возможных механизмов образования тромбозов при АФГЕ. M. Mosesson и соавт. [17] рассматривают фибрин как антитромбин I: он ослабляет регуляцию тромбина. По данным Е. Dupuy и соавт. [16], высокий уровень тромбина приводит к активации тромбоцитов, их агрегации и тромбообразованию. Также активированные тромбоциты секретируют фактор роста гладкомышечных клеток, что приводит к гиперплазии интимы сосудов. Более того, рецидивирующие интрамуральные геморрагии приводят к повреждению сосудистой стенки, активации коагуляционного каскада и генерации тромбина. Исследования Heyu Ni и соавт. [18] показали, что образующийся нестабильный тромб фрагментируется, приводя к эмболии дистальных сосудов.
Основным принципом лечения больных АФГЕ является заместительная гемостатическая терапия концентратами фибриногена, криопреципитатом, свежезамороженной плазмой. Женщинам с целью регуляции менструального цикла назначаются эстроген-прогестагенные препараты. Показаниями к заместительной гемостатической терапии служат спонтанный геморрагический синдром, предоперационная подготовка и послеооперационное ведение, беременность. Гемостатическая терапия может проводиться в профилактическом режиме или по требованию [1—4].
Клинический случай 1. Больная А., 26 лет. С детства родители замечали спонтанное появление синяков на коже ребенка; в возрасте 6 лет отмечено длительное кровотечение после пореза пальца кисти. Менструации начались с 11 лет, интенсивность кровопотери умеренная. В 2004 г., в возрасте 14 лет, оперирована по поводу разрыва кисты яичника и внутрибрюшного кровотечения. При обследовании уровень фибриногена не определялся. Осложнениями послеоперационного периода были двусторонняя пневмония, плеврит, длительное заживление послеоперационной раны. С целью лечения получала криопреципитат, свежезамороженную плазму, антибактериальные препараты. После выписки впервые консультирована в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. В коагулограмме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) >500 с (норма 29—36 с); тромбиновое время (ТВ) >500 с (норма 14—20 с); протромбиновый индекс (ПТИ) — нет сгустка (норма 70—130%); фибриноген — нет сгустка (норма 1,8—3,5 г/л); фактор VIII — 118% (норма 50—200%); фактор IX — 120% (норма 50—200%). Таким образом, на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных установлен диагноз: наследственная афибриногенемия. С 2004 по 2011 г. пациентка наблюдалась по месту жительства в Ставропольском крае. При развитии кожного геморрагического синдрома в виде огромных гематом на конечностях и туловище получала трансфузии криопреципитата, свежезамороженной плазмы. На фоне заместительной терапии уровень фибриногена повышался до 1,3 г/л. В 2006 г. впервые выявлен хронический вирусный гепатит «С». С 2012 г. наблюдается в ГНЦ: средняя частота обращений составляет 6—8 эпизодов в год в связи с рецидивом кожного геморрагического синдрома. В августе 2012 г. госпитализирована в ГНЦ в экстренном порядке по поводу внутрибрюшного кровотечения вследствие апоплексии яичника. При госпитализации в общем анализе крови гемоглобин определялся на уровне 75 г/л, эр. 2,58·1012/л; л. 10,4·109/л; тр. 288·109/л. По данным коагулограммы АЧТВ 56 с, ТВ 74 с, ПТИ и фибриноген не определялись (нет сгустка). Пациентке выполнены тотальная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, резекция правого яичника, ревизия органов брюшной полости, дренирование брюшной области. Кровопотеря во время операции составила 1,5 л; осуществлялась трансфузия 11 доз криопреципитата и 380 мл эритроцитной массы. Пациентка провела 5 сут в реанимационном отделении. Общий период пребывания в стационаре составил 64 сут. Особенностями послеоперационного периода явились рецидивы кожного геморрагического синдрома, расхождение послеоперационного шва и крайне длительное заживление послеоперационной раны (см. рис. 2).
В качестве дополнительных методов исследования проведены электрофорез белков сыворотки крови (рис. 3) и, так называемые, глобальные гемостатические тесты — тромбодинамика, тромбоэластография, тест генерации тромбина (рис. 4). На электрофореграмме полоса фибриногена не обнаружена, при иммунофиксации в зоне γ1 выявлено следовое количество фибриногена. По данным тромбодинамики через 5, 15 и 30 мин образование сгустка не зарегистрировано. Данные тромбоэластографии также не являются информативными в связи с отсутствием образования сгустка. Однако результаты теста генерации тромбина свидетельствуют о превышении средних значений эндогенного тромбинового потенциала (ETP) в 2 раза и более за счет максимальной амплитуды. Так, ETP с тромбопластином составил 2018 нМ/мин, при норме 660—1380 нМ/мин; с коалином — 2486 нМ/мин, при норме 650—1550 нМ/мин.
В настоящее время длительность наблюдения за больной составляет 4 года. С 2012 г. госпитализаций не было. Основная причина обращений — рецидивы геморрагического синдрома в виде обширных гематом на туловище и конечностях с частотой раз в 1,5—2 мес.
Клинический случай № 2. Больной Д., 21 год. Диагноз «сочетанная наследственная коагулопатия: афибриногенемия и дефицит XII фактора свертывания крови» установлен пациенту в возрасте 1 мес в Измайловской детской городской клинической больнице (ДКГБ), где он наблюдался до достижения совершеннолетнего возраста. За время наблюдения в ДКГБ отмечались длительные кровотечения из ран, гематомы мягких тканей, гемартрозы, дважды посттравматическая гематома селезенки, правосторонняя забрюшинная гематома. С гемостатической целью по требованию получал криопреципитат. С 2012 г. наблюдается в ФГБУ ГНЦ МЗ Р.Ф. Данные коагулограммы пациента: АЧТВ, ПТИ, ТВ, фибриноген не определяются, фактор свертывания крови XII 2% (70—150%). Основными причинами обращения служат рецидивирующие интенсивные носовые кровотечения, ушибы, ссадины, колотые раны травматического характера. С гемостатической целью по требованию проводится заместительная терапия криопреципитатом. В 2015 г. у больного выявлен инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения левого легкого; правосторонний экссудативный плеврит в фазе рассасывания. Лечился стационарно в Московском городском научно-практическом центре борьбы с туберкулезем (27.03.—11.08.2015). В дальнейшем выписан с положительным эффектом и переведен на амбулаторную схему лечения.
В качестве дополнительного исследования гемостаза данному больному также проведены электрофорез белков сыворотки крови (рис. 5) и глобальные гемостатические тесты (рис. 6). Данные электрофореза, тромбодинамики и тромбоэластографии идентичны полученным в клиническом случае № 1. На электрофореграмме полоса фибриногена не обнаружена, при иммунофиксации в зоне γ1 выявлено следовое количество фибриногена. Данные тромбодинамики и тромбоэластографии не являются информативными в связи с отсутствием образования сгустка. Результаты теста генерации тромбина свидетельствуют о превышении средних значений ETP приблизительно в 3 раза, но, в отличие от клинического случая № 1, за счет длительной инактивации фермента. Так, ETP с тромбопластином составил 3582 нМ/мин, при норме 660—1380 нМ/мин; с коалином — 3190 нМ/мин, при норме 650—1550 нМ/мин.
Длительность наблюдения за больным составляет 4 года.
В настоящее время интерес исследователей направлен на изучение молекулярных основ нарушений образования фибриногена [2, 5—7]. В лаборатории генной инженерии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ для описанных пациентов проведен анализ первичной структуры функционально значимых участков гена фибриногена, А (FGA), включающих промоторную область, 6 экзонов и экзон-интронные сочленения. Секвенирование по Сэнгеру показало наличие гомозиготных мутаций у обоих пациентов. В обоих случаях мутации представляют собой микроделеции одного нуклеотида, приводящие к сдвигу рамки считывания. Мутация пациентки А. — делеция тимина в кодоне 315 (АСТ→АС) в экзоне 5 с образованием стоп-кодона через 104 триплета. При исследовании образцов крови матери и отца пациентки выявлена соответствующая мутация у обоих родителей в гетерозиготном состоянии.
Мутация пациента Д. — делеция тимина в кодоне 66 (ТСТ→СТ) в экзоне 3 с образованием стоп-кодона через 3 триплета. При исследовании образца крови матери пациента выявлена соответствующая мутация в гетерозиготном состоянии. Исследование образца крови отца пациента Д. невозможно в связи с его смертью.
Мутация CD 66 (ТСТ→TC) в литературе не описана. Мутация CD 315 (АСТ→АС) описана у двух пациентов — детей из Турции и Ливана [19].
По нашему мнению, наиболее вероятной причиной гомозиготности обследованных пациентов по выявленными редким мутациям служили близкородственные браки, что и подтвердили генеалогические данные (рис. 7). Родители пациентки А. состоят в родственном браке: бабушка матери и мать отца являются сводными сестрами (имеют общую мать). Родители пациента Д. также состоят в родственном браке: отцы матери и отца больного являются двоюродными братьями.
Поскольку у пациента Д. АФГЕ сочеталась с дефицитом фактора свертывания крови XII, для него также проведен анализ первичной структуры гена фактора XII, который показал наличие известной мутации [20] в позиции -13 (или -62 от инициирующего кодона ATG) промоторной области, причем, как и в случае гена FGA, в гомозиготном состоянии.
Таким образом, АФГЕ — заболевание, приводящее к развитию угрожающих жизни кровотечений, что требует своевременного проведения адекватной гемостатической терапии. В некоторых случаях течение заболевания не соответствует выраженности гипокоагуляционных нарушений плазменного гемостаза, что, вероятно, обусловлено мультифакторной ролью фибриногена. Для верификации заболевания необходимы генетические исследования. Кроме того, при установлении диагноза необходимо учитывать генеалогические данные. В настоящее время в Российской Федерации нет зарегистрированных препаратов фибриногена и для лечения используется криопреципитат. Планируется производство отечественного концентрата фибриногена.