АВС — активированное время свертывания

АГ — артериальная гипертония

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АСК — ацетилсалициловая кислота

ИБС — ишемическая сердца

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

КШ — коронарное шунтирование

ПБТП — плазма, бедная тромбоцитами

ПИКС — постинфарктый кардиосклероз

ПОТП — плазма, обогащенная тромбоцитами

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

ТГТ — тест генерации тромбина

ТК — тромбоцитарный концентрат

ТТ — трансфузия тромбоцитов

ARU — Aspirin Reactivity Units — остаточная реактивность тромбоцитов на фоне приема АСК

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения (ИК), являющееся «золотым стандартом» лечения ишемической болезни сердца (ИБС), не только устраняет симптомы стенокардии, но и продлевает жизнь пациентов с далекозашедшим поражением коронарных артерий: значительным стенозом ствола левой коронарной артерии, трехсосудистым поражением (либо двухсосудистым с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии) в сочетании с дисфункцией левого желудочка. Осложнением при проведении АКШ может быть развитие кровотечений на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дооперационном периоде и негативного воздействия операционных факторов: обширная хирургическая травма, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата ИК, большие дозы гепарина, снижение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной и трансфузионной терапии, гипотермия [1].

Ввиду того что в развитии послеоперационной кровоточивости существенную роль играет нарушение функции и структуры тромбоцитов [2], в основе патогенетической терапии и профилактики геморрагических осложнений лежит стратегия назначения тромбоцитного концентрата (ТК). Однако пока отсутствуют четкие критерии его назначения, и в некоторых случаях трансфузия тромбоцитов (ТТ) может привести к усугублению нарушений в системе гемостаза. В связи с этим существует необходимость адекватного мониторинга тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у больных данной категории. Перспективным методом комплексной оценки гемостатического потенциала может быть тест генерации тромбина (ТГТ), позволяющий оценить результат взаимодействия про- и антикоагулянтных механизмов системы гемостаза [3].

Цель исследования: оценить параметры ТГТ у пациентов с ИБС при АКШ в условиях ИК после трансфузии донорского ТТ на фоне длительной терапии АСК

Из регистра коронарного шунтирования (КШ), включающего более 800 человек, методом случай—контроль последовательно отобраны 148 больных ИБС, которым выполнена плановая первичная операция КШ в условиях И.К. Верификацию диагноза проводили на основании клинических, электрокардиографических, эхокардиографических характеристик заболевания.

Критерии включения: прием АСК (75—100 мг/сут) на дооперационном этапе более года; возраст пациента моложе 75 лет; информированное согласие пациента; наличие терапевтического эффекта на аспирин: ARU <550% (тест Verify Now Aspirin; ARU — Aspirin Reactivity Units — остаточная реактивность тромбоцитов на фоне приема АСК).

Критерии исключения: сочетанные и симультанные операции; повторные операции и предшествующие хирургические вмешательства; острый коронарный синдром с необходимостью применения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии; осложнения во время хирургического вмешательства, потребовавшие повторного подключения аппарата ИК или внутриаортальной баллонной контрпульсации; рестернотомия в раннем послеоперационном периоде, связанная с хирургическим источником кровотечения; хроническая почечная недостаточность II—III стадии (классификация по С.И. Рябову); отсутствие терапевтического эффекта на АСК: ARU ≥550% (тест Verify Now Aspirin); геморрагические заболевания в анамнезе; гематокрит менее 30%, гемоглобин менее 100 г/л; число тромбоцитов менее 100·10⁹/л и более 450·10⁹/л; терапия препаратами, содержащими плазменные факторы свертывания крови; периоперационные гемотрансфузии компонентов донорской крови, содержащих эритроциты, свежезамороженной плазмы; наличие сопутствующих воспалительных и/или онкологических заболеваний; беременность; заместительная гормональная терапия; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Все пациенты подписывали информированное согласие.

Методом конвертов пациентов распределили на 2 группы: 1-я группа, в которую вошли 76 пациентов, получала трансфузию донорских тромбоцитов после ИК, во 2-й группе, включающей 72 пациента, ТТ не проводили. Назначение Т.К. осуществляли на основании оценки функции тромбоцитов после этапа протаминизации. Основным показанием к назначению являлось снижение на 20% ниже нормы индуцированной АДФ и адреналином агрегационной активности тромбоцитов.

Клинико-анамнестическая характеристика групп представлена в табл. 1. Среди пациентов преобладали мужчины 112 (75,7%), средний возраст которых составил 57,4 (55,3; 59,47) года. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, наличию факторов риска развития ИБС таких, как АГ и курение, клинические проявления стенокардии до развития ИМ, застойной хронической СН и дислипидемии. У пациентов обеих групп с одинаковой частотой выявлялся СД 2-го типа и ПИКС. Исследуемые группы пациентов также были сопоставимы по дооперационным уровням гематокрита, количеству эритроцитов, тромбоцитов, параметрам коагулограммы. Все пациенты подвергались плановому первичному КШ без отмены антитромбоцитарной терапии (АСК 75—100 мг/сут), а также принимали β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и гиполипидемические (статины) препараты.

Операции КШ с использованием ИК выполняли согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Средняя длительность ИК составила 86,5 мин, длительность пережатия аорты — 53 мин, температура во время ИК — 35,3 °С, среднее количество шунтов — 3. Забор внутренних грудных артерий и венозных шунтов осуществляли по стандартным методикам. Введение гепарина и его нейтрализацию протамина сульфатом выполняли по методике, принятой в клинике. Состояние коагуляционного гемостаза в периоперационном периоде оценивали с помощью определения активированного времени свертывания (АВС) в цельной крови на автоматическом таймере коагуляции ACT Plus фирмы Medtronic (США) с помощью тест-систем HR-ACT. АВС до операции составило 122 с; после введения протамина 139 с и в раннем послеоперационном периоде 144 с, что соответствовало протоколу проведения КШ с ИК, принятом в учреждении.

Группы не различались по характеру анестезии и дозам используемых для нее препаратов. ИК проводили с перфузионным индексом 2,5—2,7 л/(мин·м²) стандартным (сбалансированные кристаллоиды, коллоиды) первичным объемом заполнения равным 1300 мл. Для защиты миокарда использовали кровяную холодовую кардиоплегию (соотношение крови и кристаллоидного компонента 4:1). По показателям интра- и послеоперационной кровопотери обследуемые группы также статистически значимо не различались (табл. 2). За повышенный темп отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде принимали более 7 мл/кг массы тела в первый час после операции, более 5 мл/кг массы тела в час в первые 2—3 ч, более 2 мл/кг массы тела в час за первые 4 ч.

Применяли ТК, полученный автоматическим аферезом, с использованием сепараторов клеток крови «MCS+» (Haemonetics, США), фильтрованный (производитель Кемеровский областной центр крови). Его хранили в кабинете трансфузионной терапии, территориально расположенном в операционном блоке кардиохирургического отделения, с использование миксера для тромбоцитов в комплекте с инкубатором (PRESVAC, Аргентина). Трансфузии проводили с учетом групп крови систем АВ0 и Rhesus, в дозе не менее (50—70)·10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела, через 20 мин после введения пациенту протамина сульфата, средний объем введенного ТК 312±15,9 мл.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет без клинических проявлений ИБС.

Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии АСК проводили на дооперационном этапе с помощью системы VerifyNow (Accumetrics, США), в основе которой лежит метод оптической трансмиссионной агрегометрии. Материалом исследования являлась цельная венозная кровь, исследование выполняли «на месте» в течение 2—5 мин, метод полностью автоматизирован. Наличие терапевтического эффекта на АСК считали при ARU <550% (тест VerifyNow Aspirin).

Материалом исследования являлась плазма, обогащенная тромбоцитами (ПОТП), и плазма, бедная тромбоцитами (ПБТП), полученная из цельной венозной крови, забранной самотеком из катетера центральной вены. ПОТП получали центрифугированием крови при 1500 об/мин в течение 7 мин, затем отбирали верхнюю фракцию, содержащую тромбоциты, и повторно центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин и получали ПБТП. В качестве контрольных точек выбраны следующие этапы: дооперационный (за 1 ч до вводного наркоза), интраоперационный (через 15 мин после проведения протаминизации до введения ТК) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 ч после поступления пациента из операционного блока в отделение реанимации) периоды.

Исследования показателей ТГТ проводили на универсальном автоматическом анализаторе «Ceveron-Alpha» (Technoclone, вена, Австрия) с использованием тест-систем этой же фирмы.

Для оценки результатов, отражающих количественные и динамические характеристики генерации тромбина, измеряли следующие показатели:

— Lag time (время запаздывания, мин) — время, измеренное от момента внесения смеси флюорогенного субстрата и ионизированного кальция в лунку с образцом и активатором, до момента отклонения флюоресцентного сигнала от основной горизонтальной линии более чем на 2 стандартных отклонения;

— Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л) — максимальная концентрация тромбина, достигаемая в процессе его генерации в образце;

— Time to peak (время достижения пика, мин) — время, за которое в образце достигается максимальная концентрация тромбина;

— AUC — площадь под кривой генерации тромбина, нмоль;

— VI — скорость образования тромбина, нмоль/мин.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью непараметрические критерии Манна—Уитни для независимых выборок и критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Результаты представлены в виде медианы (Mе) и значений первого (25%) и третьего (75%) квартилей (Q1; Q3). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

В дооперационном периоде в бестромбоцитной плазме пациентов с ИБС время инициации свертывания крови было в 1,88 раза, время образования тромбина — в 1,2 раза, скорость образования тромбина — в 1,6 раза больше, чем в контрольной группе. Несмотря на увеличение времени генерации тромбина, его пиковая концентрация была выше в 1,4 раза, а интегральный показатель AUС превышал в 1,6 раза значения контрольной группы (табл. 3). Полученные результаты свидетельствуют об увеличении генерации тромбина в бестромбоцитной плазме больных в дооперационный период.

Во время операции после введения протамина у пациентов отмечено дальнейшее повышение лаг-фазы, времени образования тромбина относительно как дооперационных значений, так и соответствующих значений группы контроля. Незначительное уменьшение пиковой концентрации тромбина и скорости его образования на фоне понижения на 20% интегрального показателя AUС оценивается как снижение генерации тромбина по сравнению с дооперационными значениями. Однако по отношению к контролю ТГТ оставался высоким: AUС увеличен в 1,6 раза (см. табл. 3).

В раннем послеоперационном периоде продолжалось дальнейшее уменьшение генерации тромбина: снижалась его пиковая концентрация на фоне сокращения времени его образования и замедлении фазы инициации. Несмотря на то что интегральный показатель AUС снижался до уровня контроля, другие показатели теста, такие как концентрация тромбина и скорость его образования, оставались статистически значимо измененными по сравнению с контролем (см. табл. 3). В целом в ранний послеоперационный период тромбин образуется быстрее, но его концентрация ниже, чем в контроле. Полученные результаты свидетельствуют о частичной нормализации генерации тромбина с развитием дефицита фермента в плазме крови.

ТТ, как и ожидалось, увеличивала генерацию тромбина: сокращалось время инициации свертывания, время достижения пика, при этом скорость и концентрация тромбина увеличивались, но дооперационного уровня не достигали. Так, время инициации, как после введения протамина, так и в раннем послеоперационном периоде, уменьшалось в среднем на 40% по сравнению с таковыми у пациентов без трансфузии и на 80% по сравнению с контрольной группой (см. табл. 3). Время достижения пика тромбина снижалось на 23%, а его концентрация возрастала в 1,8 раза по сравнению с таковой в группе больных в послеоперационный период, которым не проводили ТТ (см. табл. 3). Несмотря на увеличение концентрации тромбина, скорость его образования в послеоперационном периоде незначительно снижалась, но оставалась повышенной по сравнению с контролем. Интегральный показатель также превышал в 1,6—1,7 раза контрольные значения (см. табл. 3). В целом ТТ стимулирует генерацию тромбина, повышая скорость образования и его концентрацию в бестромбоцитной плазме.

В обогащенной тромбоцитами плазме пациентов с ИБС значения практически всех показателей ТГТ на всех этапах наблюдения различались с аналогичными параметрами бестромбоцитной плазмы (табл. 4). Обращают внимание более короткие времена лаг-фазы и образования тромбина, а также более чем двукратное увеличение скорости образования тромбина в интра- и раннем послеоперационном периодах наблюдения по сравнению с аналогичными параметрами в бестромбоцитной плазме (см. табл. 4).

ТТ сокращала время инициации свертывания в раннем послеоперационном периоде в 1,4 раза; увеличивала максимальную концентрацию тромбина в 1,3 раза; скорость образования тромбина и интегральный показатель эндогенного потенциала тромбина в среднем увеличивала в 1,5 раза (см. табл. 4).

На фоне терапии АСК и применения гепарина в операции АКШ у пациентов сохраняется тромбиновая активность в плазме крови, которая усиливается собственными тромбоцитами. Трансфузия донорских тромбоцитов усиливает синтез тромбина, что может приводить к увеличению риска развития тромбогенных осложнений в послеоперационном периоде.

Длительная терапия АСК является обязательным звеном профилактики и терапии ИБС [4]. Антитромбоцитарный эффект АСК обусловлен, как известно, ингибированием циклооксигеназы-1 [5]. Однако АСК оказывает влияние и на коагуляционный гемостаз: ингибирует образование фибрина через подавление тромбинообразования и функционального состояния фибриногена, влияет на активацию фибринолиза путем высвобождения активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон [6]. Между тем в научной литературе появились новые экспериментальные данные о прокоагуляционнном эффекте АСК: увеличение концентрации фибриногена, протромбинового индекса [7].

Вопрос о целесообразности прекращения приема антитромбоцитарных препаратов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор дискутируется. С одной стороны, антитромбоцитарные препараты не только позволяют предотвратить тромбоишемические осложнения, улучшают состояние шунтов и выживаемость после АКШ [8], но и ассоциируются с более высоким риском кровотечений при их применении [4]. В связи с этим достаточно широко распространена практика отмены антиагрегантов на этапе подготовки пациента к плановой операции КШ [9]. С другой стороны, отмена АСК (7—30 сут) может повышать примерно в 3 раза риск развития сердечно-сосудистых осложнений [7]. В такой ситуации план ведения каждого пациента должен быть строго индивидуальным, необходимо поддержать баланс между эффективностью антитромботической терапии и ее безопасностью, минимизировав тем самым частоту геморрагических осложнений. Мониторинг системы гемостаза пациентов во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться важной трансфузиологической и анестезиологической проблемой в кардиохирургии.

На современном этапе все большее распространение получают лабораторные методы, дающие интегральную оценку гемостатического потенциала крови. К таким методам относится ТГТ, который количественно оценивает суммарный эффект от взаимодействия всех факторов системы свертывания по динамике образования и инактивации in vitro ключевого фермента гемостаза — тромбина. Динамическая оценка генерации тромбина с помощью ТГТ отражает состояние системы гемостаза в целом и может служить интегральным показателем баланса про- и антикоагулянтных механизмов [3].

В данном исследовании нами изучена динамика параметров ТГТ у пациентов, подвергшихся КШ с ИК без отмены антитромбоцитарной терапии, на до-, интра- и в раннем послеоперационном этапах. Результаты исследования, проведенного в дооперационный период, свидетельствуют об увеличении тромбинового потенциала в плазме у пациентов относительно контрольной группы. Причем в ПОТП показатели генерации тромбина были выше, чем в ПБТП, что свидетельствует о полноценном вкладе тромбоцитов в гемостатический потенциал крови, несмотря на антитромбоцитарную терапию. Следует отметить, что временны́е показатели теста на фоне терапии АСК были удлинены, и это совпадает с результатами других исследователей [10].

На этапе хирургического вмешательства после введения протамина генерация тромбина снижалась по сравнению с дооперационной. Однако по отношению к контрольной группе ТГТ оставался высоким в ПОТП и в ПБТП: AUС увеличен в 1,6 раза. Кроме того, происходило увеличение временны́х показателей теста относительно как дооперационных значений, так и группы контроля. Полученные данные свидетельствуют об усугублении дисфункции тромбоцитов во время КШ на фоне провоцирующих факторов, к которым можно отнести следующие:

— контакт крови с синтетическими поверхностями экстракорпорального контура, приводящий к дегрануляции тромбоцитов после ИК [11];

— применение гепарина, который тормозит активность тромбина и связывается с антитромбином III, что способствует его инактивации, торможению тромбообразования и развитию тромбоцитопении, индуцированной гепарином [12, 13];

— применение протамина для нейтрализации эффектов гепарина, который в зависимости от дозы нарушает структуру фибринового сгустка, снижает функцию тромбоцитов и увеличивает АВС крови;

— гемодилюционная коагулопатия за счет как механического разведения крови, так и непосредственного взаимодействия молекул коллоидных объемозамещающих растворов с мембранами тромбоцитов, вызывая блокировку тромбоцитарных рецепторов к фибриногену — GP IIb/IIIa (так называемый силиконизирующий эффект);

— гипотермия и ацидоз, нарушающие начальные этапы тромбообразования (фазу инициации) и непосредственно образование сгустка (фаза распространения).

В раннем послеоперационном периоде в группе пациентов, не получивших трансфузию ТК, продолжалось дальнейшее снижение тромбинового потенциала, причем более выражено в ПБТП: интегральный показатель AUС понижался до уровня контроля, другие показатели теста, такие как концентрация тромбина и скорость его образования, стали статистически значимо ниже, чем в контроле. В ПОТП у пациентов данной группы тест генерации был также снижен, но оставался выше, чем в контроле, что свидетельствует о сохранении способности тромбоцитов генерировать тромбин. Полученные результаты отражают частичную нормализацию генерации тромбина с развитием дефицита фермента в плазме крови.

Трансфузия донорских тромбоцитов увеличивала гемостатический потенциал крови, о чем свидетельствовали более высокие количественные показатели теста на фоне уменьшения временны́х относительно групп пациентов без трансфузии донорских тромбоцитов и контрольной. По-видимому, донорские тромбоциты усиливают генерацию тромбина путем высвобождения из альфа-гранул тромбоцитов коагуляционных факторов (V, VIII, XIII, тканевого фактора), которые способствуют активации протромбиназного комплекса [14, 15] и увеличению концентрации тромбина. Кроме того, мембрана тромбоцитов благодаря фосфолипидной структуре обеспечивает поверхность для формирования комплексов коагуляционных факторов из плазмы (V, X, VIII, IX, XI, протромбин, фибриноген) и защищает их от действия ингибиторов, что также способствует генерации тромбина. Однако собственные тромбоциты, несмотря на антиагрегатную терапию, способны увеличивать генерацию тромбина. Тромбин, связываясь с рецепторами PAR-1 и PAR-4 тромбоцита, которые сопряжены с белками Gi GqG12/13b, активирует синтез тромбоксана А₂, активацию интегринов, увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция, стимулируя агрегацию тромбоцитов. Подобный эффект тромбин может оказывать в очень низких (50 пмоль/л) концентрациях [16]. Вероятно, в условиях АКШ даже невысокое содержание тромбина способствует повышению агрегационной способности тромбоцитов. Дополнительная трансфузия донорских тромбоцитов может оказать негативный тромбоишемический эффект, замыкая «порочный круг» взаимной активации тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза.

Плазменный гемостатический потенциал на фоне терапии АСК сохранен, собственные тромбоциты при этом оказывают полноценный вклад в гемостатический потенциал крови, увеличивая генерацию тромбина. КШ в условиях ИК сопровождается нарушением генерации тромбина в периоперационном периоде. Под влиянием факторов, негативно влияющих на систему гемостаза, тромбиновый потенциал в интра- и послеоперационном периодах снижается без развития геморрагических осложнений. Учитывая, что тромбоциты пациента сохраняют свою способность участвовать в генерации тромбина, а донорские дополнительно стимулируют эндогенный тромбиновый потенциал крови, можно предположить, что трансфузия ТК будет способствовать увеличению риска развития тромбоишемических осложнений. С учетом полученных лабораторных и клинических данных трансфузии ТК в профилактических целях не является обязательной. К целесообразности трансфузии донорских тромбоцитов необходимо подходить строго индивидуально с учетом лабораторных показателей ТГТ, минимизировав риск развития периоперационных ишемических и геморрагических осложнений у каждого конкретного пациента.

Конфликт интересов отсутствует.