ПВТ — противовирусная терапия

ХГВ — хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

HBV — вирус гепатита В

HСV — вирус гепатита С

Особое значение в последние годы приобрела проблема хронических гепатитов В и С (ХГВ и ХГС). По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 240 млн больных хронической инфекцией, вызываемой вирусом гепатита В (HBV), и более 150 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (HСV). Ежегодно в мире умирают около 130 тыс. человек от острого гепатита В и 1 млн от цирроза и рака печени, индуцированных HBV/HCV [1, 2].

В современных условиях особенностью эпидемического процесса является значительное снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С, на фоне которого развивается эпидемия ХВГ. Изучение осведомленности населения по вопросам, касающимся эпидемиологии, течения, исходов и профилактики различных инфекционных заболеваний, является важным компонентом противоэпидемической и профилактической работы, особенно в случае неуправляемых при помощи вакцинопрофилактики инфекций (ХГС, клещевой боррелиоз, ВИЧ-инфекция) [3—6]. При недостаточном уровне знаний населения различных аспектов социальных инфекционных заболеваний, таких как ХГВ и ХГС, туберкулез, ВИЧ-инфекция, происходит расширение резервуара инфекции, усугубляется стигматизация болезней, ограничиваются в правах больные, увеличивается смертность и создается напряженная ситуация в обществе [5—8].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению уровня знаний населения страны и повышению санитарной грамотности в отношении ВИЧ-инфекции. Однако в России проведены лишь единичные исследования по изучению осведомленности взрослых и подростков по вопросам парентеральных вирусных гепатитов, и эта проблема остается недостаточно изученной [5, 7, 9].

Определение степени информированности «наивного» населения в отношении различных аспектов эпидемиологии, течения и исходов ХГВ и ХГС — важная составляющая в разработке дальнейших профилактических мероприятий.

Цель исследования: определение уровня знаний взрослых и подростков: о путях передачи, течении, исходах острых и хронических гепатитов В и С, профилактики и лечению.

Участие в анонимном анкетировании приняли 850 жителей Кирова и Кировской области в 2013—2015 гг. Оригинальная анкета включала 24 вопроса, разделенных на 3 блока. В первом блоке содержались вопросы о социально-демографическом статусе респондента, второй блок включал вопросы об этиологии, путях и факторах передачи вирусов HBV и HСV. В третьем блоке вопросы касались исходов, профилактики, различных аспектов лечения ХГВ и ХГС, источниках информации. Критериями исключения служили возраст моложе 16 лет, наличие медицинской специальности, обучение в высшем или среднем медицинском заведении. В числе опрошенных школьники старших классов, студенты не медицинских специальностей, рабочие, служащие, пенсионеры, бизнесмены, военнослужащие, безработные.

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионных программных средств Microsoft Exсel. Рассчитывали средние величины (p), ошибку средней величины (m_p), достоверность различий качественных показателей оценивалась при помощи критерия Пирсона χ²_kдля четырехпольных таблиц с поправкойЙетса на непрерывность выборки (при ожидаемой частоте <10); различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Средний возраст респондентов составил 45,4±10,3 года; женщин, несколько больше, чем мужчин (табл. 1). Лица молодого, зрелого и среднего возраста составили 87,5±1,3% опрошенных, возрастные категории моложе 18 лет, пожилой и старческий возраст встречались в 12,5±1,3% случаев. В 41,1% случаев респонденты имели высшее образование. Лица со средним и средним специальным образованием преобладали над респондентами с высшим образованием — соответственно 58,9±1,7 и 41,1±1,7% (p<0,01). При указании рода занятий лидировали рабочие и студенты, служащие. Значительно реже участвовали в опросе школьники, пенсионеры, военнослужащие.

Знают, что гепатит — это заболевание, связанное с поражением печени, 85,3±1,2% респондентов. Однако 14,7±1,2% опрошенных неправильно ответили на этот вопрос. В единичных случаях взрослые ошибочно считают, что гепатит приводит к поражению легких, сердца или мозга. Не знают о данном заболевании 2,1±0,5% и считают, что такой патологии не существует 2,4±0,5% участников.

В ходе исследования выявлена удовлетворительная осведомленность «наивного» населения о механизмах и недостаточная, о факторах передачи HBV/HCV. Большинство респондентов правильно выбрали парентеральные вирусные гепатиты (табл. 2). Однако 34,2±1,2% опрошенных дали неправильные ответы. При этом 15±1,3% населения уверены, что парентеральная передача возможна только HBV, или только HCV; 25,5±0,7% участников опроса не знают, какими гепатитами можно заразиться парентерально.

На вопросы, касающиеся факторов передачи HВV и HСV получены неудовлетворительные ответы в 76,4±1,5 и 73,9±1,5% случаев. Только меньше 1/3 опрошенных представляют полную картину о путях и факторах передачи вируса гепатита В или С (при контакте с кровью, после операции, половым и вертикальным путем, лечении зубов, переливании крови, при нанесении татуировки и проведении пирсинга, введении наркотиков внутривенно, маникюре в салоне) (табл. 2). Частичные знания о факторах передачи HВV или HСV имеют 6,1%; 2,3% опрошенных считают, что HВV и HСV могут передаваться только половым путем или только при внутривенном употреблении наркотиков.

Настораживает, что при наличии свободного доступа к различным источникам информации (газеты, журналы, интернет) только в ¼ случаев взрослые правильно ориентировались в эпидемиологических аспектах ХГВ и ХГС. Эту ситуацию можно объяснить недостаточной актуализацией проблемы ХГВ и ХГС медицинским сообществом, стигматизацией проблемы в обществе. В случае же с ХГС вопросы неспецифической профилактики остаются ключевыми в современных условиях [1, 3].

Учитывая собственный опыт работы с больными ХГВ и ХГС, можем утверждать о существовании элементов дискриминации и стигматизации пациентов с данной патологией. Особенно остро эта проблема ощущается пациентами из небольших городов и сел, если о диагнозе узнают окружающие.

Примером может служить случай, произошедший в 2013—2014 гг. в одном из районных центров области. Больная 30 лет, безработная, диагноз: ХГС, 3-й генотип. Успешно прошла курс противовирусной терапии — ПВТ (α-интерферон + рибавирин), в ходе лечения достигнут устойчивый вирусологический ответ. Несколько лет не могла устроиться на работу няней в детский сад, уборщицей в связи с заболеванием, так как о нем было многим известно. При попытке устройства на работу уборщицей помещений в столовую в 2014 г., после успешного лечения и стойкого исчезновения HCV ей вновь отказано, так как в крови продолжали определяться анти-HCV-антитела и работодателю был известен прежний диагноз! Бывшая пациентка настаивала на продолжении терапии до полного исчезновения анти-HCV-антител (в чем ей было отказано), поскольку этого невозможно достичь, а она считается реконвалесцентом.

В соответствии со статьей 19 Конституции Р.Ф., в которой государство гарантирует гражданину равенство прав и свобод на труд независимо от обстоятельств, диагноз ХГВ и ХГС не может служить поводом для отказа в приеме на работу и увольнения. Учитывая все обстоятельства и руководствуясь вступившими в силу с 29.06.2015 изменениями в Трудовом кодексе РФ, бывшей пациентке предложено вновь обратиться с заявлением об устройстве на работу и в случае отказа потребовать объяснений в письменной форме в течение 7 дней. За несоблюдение этих сроков или в случае отказа без объяснения причин работодатель может быть привлечен к административной ответственности [10].

Неправильно ответили о возможном заражении HВV или HСV при купании в бассейне, употреблении необработанной пищи и воды, после рукопожатия — соответственно 2,4±0,5 и 3,1±0,6% опрошенных. Полностью неосведомленные достоверно чаще встречались при ответах на вопросы о путях и факторах передачи HСV по сравнению с HВV (p<0,01).

При оценке ответов в отношении исходов после контакта человека с HBV/HCV получены неудовлетворительные результаты. Только 15,2±1,2 и 23,8±1,5% респондентов соответственно знают о последствиях острых гепатитов В и С — перехода процесса в хроническую форму, наличии риска развития цирроза и рака печени (см. табл. 2). Большинство участников показали полную неосведомленность в данном вопросе. В единичных случаях респонденты считали, что ХГВ и ХГС как заболеваний не существует, нет риска развития цирроза и рака печени и возможно спонтанное выздоровление всех больных. Абсолютное большинство опрошенных не могли дать однозначного ответа по данной группе вопросов и выбирали взаимоисключающие, неправильные комбинации. Таким образом, взрослые люди не осознают всей серьезности угрозы развития ХГВ и ХГС, цирроза, первичного рака печени и не относятся с должным вниманием к вопросам профилактики этих заболеваний.

Радует, что большинство опрошенных знают о существовании вакцины для профилактики гепатита В и считают, что ее использование является важным. Однако 17,3±1,3% взрослых не осведомлены о вакцинопрофилактике гепатита В и уверены, что она не нужна. До настоящего времени существует мнение (и оно отражено в анкетах), что «вакцинация против гепатита В проводится только избранным, а для обычных граждан недоступна», «вакцина очень дорого стоит». И это в то время, когда в стране и в области уже в течение нескольких лет проводилась дополнительная, бесплатная вакцинация взрослых в рамках национальной приоритетной программы «Здоровье»!

В отношении профилактики гепатита С больше 50% участников опроса правильно ответили, что вакцины против гепатита С не существует. Однако в 40,8±1,7% случаев респонденты считали, что специфическая профилактика гепатита С разработана и применяется. Ответить на данный вопрос в отношении гепатита С не смогло достоверно большее число взрослых по сравнению с подобным вопросом о гепатите В (см. табл. 2).

В настоящее время достигнуты значительные успехи в этиотропной терапии ХГВ и ХГС. Создание прямых противовирусных средств и использование интерфероновых схем позволяет на современном этапе развития медицины считать ХГС излечимым заболеванием. В то же время ХГВ вылечить пока полностью практически невозможно [1, 2, 11, 12].

На вопрос о существовании специальных противовирусных препаратов для лечения ХГВ и ХГС получены правильные ответы в большинстве случаев (см. табл. 2). Однако около 1/3 респондентов считают, что этиотропных препаратов нет. Достоверно больше взрослых не ориентируются в вопросе существования ПВТ ХГС по сравнению с ХГВ. Никогда не слышали о возможностях специфической терапии ХГВ и ХГС соответственно 6,8±1,0 и 4,9±0,7% участников.

На вопрос о потенциальной излечимости ХГВ (правильный ответ — «нет») верно ответили 57,1±1,7%, а ХГС (правильный ответ — «да») — всего 37,4±1,7% взрослых. Таким образом, при обсуждении терапии ХГВ дано правильных ответов достоверно больше, чем при опросе относительно терапии ХГС (p<0,01). Полностью неосведомленными в этом вопросе являются 2—1,7% участников опроса (см. табл. 2).

В анкете также предлагалось выбрать наиболее вероятную стоимость терапии ХГВ и ХГС. Затраты на противовирусные препараты в год в зависимости от схем лечения ХГВ и ХГС могут варьировать от 70 тыс. до 700 тыс. руб. и более. В вопросах стоимости современной терапии ХГВ и ХГС большинство респондентов хорошо осведомлены. Правильно на вопросы относительно терапии ХГВ ответили 71,8±1,5% и ХГС — 74,8±1,5% опрошенных. Значительно занижают предполагаемые затраты на лечение ХГВ и ХГС соответственно 20,8±1,5 и 16,8±1,5% респондентов. Абсолютно не ориентируются в этой теме 7,5±0,9 и 8,4±0,9% участников.

Анкетирование также показало роль источников информации в получении знаний взрослыми по различным аспектам ХВГ. Основными источниками знаний об этих заболеваниях служили средства массовой информации (телевидение, газеты, интернет), на 2-м месте стояли знания, полученные «от врача и других медицинских работников», на 3-м — группа респондентов со знаниями «от людей». На собственный опыт ссылается примерно 1/6 опрошенных.

В проведенном исследовании выявлен низкий уровень знаний подростков и взрослых по вопросам эпидемиологии, течения и исходов ХГВ и ХГС. Не имеют четкого представления о путях передачи и рисках заражения вирусными гепатитами В и С 76,4 и 73,9% респондентов. Опрос также показал отсутствие знаний в 84,8 и 76,2% случаев относительно неблагоприятных исходов ХВГ (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома). Исследование продемонстрировало посредственные знания респондентов в вопросах возможности излечения ХГС и ХГВ (соответственно 57,1 и 37,4% правильных ответов); достаточные в обсуждении стоимости этиотропной терапии и существования противовирусных препаратов для лечения ХВГ.

Хорошую осведомленность о существовании и необходимости вакцинопрофилактики гепатита В показали 81,8% респондентов, что значительно больше, чем в исследованиях компании «Janssen» [7]. Однако 40,8% опрошенных неверно считают, что создана и применяется вакцина против гепатита С.

В целом можно отметить, что участники опроса достоверно чаще не могли дать ответы на вопросы относительно факторов передачи, наличия вакцины против HСV и существования противовирусных препаратов для лечения ХГС по сравнению с подобными вопросами, касающимися гепатита В.

Неблагополучная эпидемиологическая обстановка в регионе по ХГВ и ХГС может объясняться в том числе установленной недостаточной осведомленностью взрослых по различным вопросам вирусных гепатитов В и С [3]. Любые усилия по профилактике этих инфекций в стране должны включать образовательный компонент, чтобы развеять мифы и ложные представления (вирусные гепатиты В и С могут передаваться через пищу, воду; ХГС — неизлечимое заболевание) и обосновать необходимость вакцинации от гепатита В, безопасного полового поведения, негативного отношения к наркотикам. Несмотря на растущую заболеваемость, ХГВ и ХГС в разных странах остаются «неудобной» темой, о них не принято говорить открыто, этот диагноз скрывается больными [8].

Степень информированности населения также зависит от частоты упоминания об опасностях заболевания в средствах массовой информации. Так, Кировская область является эндемичной по клещевым инфекциям. Ежегодно к началу сезона в местной печати размещаются заметки об опасности присасывания клеща и мерах профилактики. Как показало исследование О.Н. Любезновой и соавт. [4], население области хорошо ориентируется в различных вопросах профилактики клещевого энцефалита (большинство жителей региона знают о необходимости экстренной и плановой профилактики, а также о необходимости исследования клеща для определения вирусофорности), несколько хуже — боррелиоза. К сожалению, о проблеме парентеральных вирусных гепатитов В и С, тем более ХГВ и ХГС, публикуется меньше информации, нерегулярно и обычно в контексте микст-инфекции с ВИЧ [5, 6].

Однако проблема ХГВ и ХГС заслуживает внимания как самостоятельная серьезная проблема хотя бы потому, что число зарегистрированных больных с ХВГ в России в 2014—2015 гг., по данным Роспотребнадзора Р.Ф., в 7—8 раз больше, чем ВИЧ-инфицированных (7—8 млн с ХГВ и ХГС и 970 тыс. с ВИЧ-инфекцией) [3].

Результаты настоящего исследования также согласуются с данными опроса, проведенного в 2013 г. компанией «Janssen» при поддержке World Hepatitis Alliance, более 1000 россиян по эпидемиологии, исходам и профилактике ГВ и С [7]. Выяснилось, что 85% взрослых имеют очень низкий уровень знаний по данной проблеме. Респонденты также демонстрировали недостаточную осведомленность по вакцинопрофилактике гепатита В. Только 50% указали на наличие вакцины против HВV.

В другом исследовании, проведенном А.В. Барановым [9], показана недостаточная осведомленность школьников в вопросах эпидемиологии гепатита С. Так, 30—35% детей в возрасте 12—13 лет уверены, что инфицирование HСV возможно при совместном приеме пищи с больным и укусах насекомых. Низкий уровень знаний о путях передачи HСV является решающим фактором стигматизации заболевания: 24,9% высказались, что приостановят общение с близкими и друзьями, больными гепатитом С; 23,2% сохранят отношения и 63,4% респондентов не дали ответа, так как плохо ориентировались в вопросе [9]. В ряде исследований авторы пришли к выводу, что ХГС становится стигмой в значительной степени из-за его связи с употреблением инъекционных наркотиков [5, 13—16]. ХГВ и ХГС нередко становятся причиной дискриминации, стигматизации и в других странах. Так, в Китае встречается нарушение прав больных ХГВ, которые могут быть уволены с работы, часто исключаются из школ, избегают окружающих [17].

Неутешительные данные также получены проф. И.Г. Бакулиным и соавт. [11], когда вопросы по ПВТ ХГС задавались терапевтам на курсах повышения квалификации. На вопрос: «Гепатит С излечим?», правильно ответили только 39% терапевтов, об обратимости фиброза на фоне успешной ПВТ указали лишь 36% слушателей. Из приведенных данных можно сделать вывод, что уровень знаний врачей первичного звена в вопросах ПВТ не отличается от такового у «наивного» населения страны!

Недостаточный уровень знаний среди врачей в вопросах парентеральных вирусных гепатитов — проблема многих стран. Так, в США на одной из конференций Общества внутренней медицины в 2007 г. в ходе опроса 196 врачей первичного звена и медсестер по различным аспектам парентеральных вирусных гепатитов в 55% случаев участники не смогли указать HBsAg в качестве маркера ХГВ. Около 44% респондентов не знают, что ХГВ можно контролировать с помощью лекарственных препаратов, а 25% ответили неправильно, что хроническая HBV-инфекция излечима [17]. Поэтому необходимо в первую очередь повышать грамотность врачей различных специальностей о современных аспектах лечения и профилактики ХГВ и ХГ с целью дальнейшей грамотной санитарно-просветительской работы среди взрослых и подростков.

Результаты опроса демонстрируют, что значительная часть взрослого населения и подростки плохо осведомлены о проблеме вирусных гепатитов В и С, нуждаются в продолжении работы по санитарному просвещению в целях выработки и укрепления отрицательного отношения к наркотикам и промискуитету; борьбе с ложными представлениями и мифами о вирусных гепатитах; повышению мотивации к проведению специфической и неспецифической профилактики гепатитов В и С.

Конфликт интересов отсутствует.