КЛ — композитная лимфома

КМ — костный мозг

ЛУ — лимфатический узел

СОЖ — слизистая оболочка желудка

В последние десятилетия отмечается повышение заболеваемости злокачественными новообразованиями. При этом увеличивается частота развития первично-множественных опухолей, составляющих в настоящее время в структуре онкологических заболеваний в среднем 13—15% [1]. Риск развития второй и последующих неоплазий повышается приблизительно в 1,3 раза [2, 3]. В литературе представлены различные сочетания как солидных опухолей, так и различных вариантов гемобластозов [4—6].

Термином «композитная лимфома» (КЛ) обозначается развитие у пациента нескольких морфологически и генетически несвязанных лимфом. В зависимости от сроков развития выделяют синхронные (диагностированные в течение 12 мес) и метахронные лимфомы (диагностированные в более поздние сроки) [7]. Частота выявления КЛ составляет 1—4,7% от всех неходжкинских лимфом. Одновременное выявление Т- и В-клеточных лимфом носит единичный характер [8, 9]. Нам удалось найти описание лишь одного случая одновременного развития у больной 3 различных лимфом: периферической Т-клеточной лимфомы, неспецифицированной; классической лимфомы Ходжкина; В-клеточной лимфомы кожи из клеток маргинальной зоны [10]. Приводим собственное наблюдение одновременного развития 3 различных лимфом у одного пациента.

Мужчина 59 лет поступил в клинику с жалобами на фебрильную лихорадку, потливость, слабость, прогрессирующее снижение массы тела. На догоспитальном этапе исключена инфекционная патология, 15 лет назад мужчина перенес тропическую малярию. При осмотре выявлено увеличение подмышечного лимфатического узла (ЛУ) слева до 20 мм, селезенки до 150×60 мм. В гемограмме определялись умеренная анемия (гемоглобин 98 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты 91·10⁹/л), увеличение скорости оседания эритроцитов до 30 мм/ч. Количество лейкоцитов составило 6,8·10⁹/л, в лейкоцитарной формуле отмечалось увеличенное количество молодых форм гранулоцитов (миелоциты 2%, палочкоядерные нейтрофилы 30%, сегментоядерные 28%, лимфоциты 34%, моноциты 6%). В биохимическом анализе крови отмечено умеренное повышение активности лактатдегидрогеназы — 462 ед/л (норма 208—378 ед/л). При иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови выявлено снижение секреции иммуноглобулинов классов G до 59 МЕ/л (норма 95—235 МЕ/л) и, А до 46 МЕ/мл (норма 55—250 МЕ/л), увеличение циркулирующих иммунных комплексов до 96 усл.ед. (норма <66 усл.ед.) и β2-микроглобулина до 7,6 мг/л (норма <2,4 мг/л). Наблюдались следовая олигоклональная секреция IgG и признаки выраженной воспалительной диспротеинемии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости возле верхнего полюса селезенки обнаружены 2 гипоэхогенных образования размером 48×33×12 мм. На магнитно-резонансной томограмме головного мозга выявлен округлый очаг 13×11×15 мм в левом полушарии мозжечка, накапливающий контрастное вещество. Неврологическая симптоматика отсутствовала, поражения оболочек головного мозга не выявлены. При фиброгастродуоденоскопии обнаружено множественное язвенное поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ).

С диагностической целью пациенту проведены биопсия левого подмышечного ЛУ, трепанобиопсия костного мозга (КМ). Гистологическое исследование периферического ЛУ оказалось малоинформативным, в его ткани выявлены признаки липоматоза, субкапсулярно располагалось несколько фолликулоподобных структур без центров размножения. Гистологическое исследование биоптата КМ выполнено дважды. Первичное исследование выявило расположенные меж- и паратрабекулярно лимфоидные очажки на фоне интерстициальной инфильтрации К.М. Клетки этих лимфоидных очагов имели морфологию зрелых лимфоцитов. При иммуногистохимическом исследовании клетки лимфоидных очагов экспрессировали CD20, экспрессии CD10, BCL6, циклина D1 не выявлено, реакция с антителом к BCL2 сомнительная. Интерстициальная инфильтрация КМ представлена Т-лимфоцитами, экспрессирующими CD3⁺, CD4⁺, CD5 (рис. 1). В связи с недостаточной информативностью данных гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов КМ и ЛУ для верификации диагноза пациенту проведена лечебно-диагностическая спленэктомия с краевой биопсией печени. Морфологическое исследование ткани селезенки выявило нарушение гистоархитектоники органа за счет массивной лимфоидной инфильтрации преимущественно в красной пульпе. Расположенные беспорядочно фолликулы разных размеров без светлых зародышевых центров представлены небольшими лимфоидными клетками с наличием отдельных крупных клеток с округло-овальными ядрами (рис. 2). Иммуногистохимическое исследование позволило верифицировать периферическую Т-клеточную лимфому, неспецифицированную, с цитотоксическим иммунофенотипом: опухолевые клетки экспрессировали CD2, CD3, CD4, CD5, CD56, CD16, TIA 1, Granzyme B. Морфологическое исследование биоптатов печени, СОЖ выявило массивную инфильтрацию лимфоидными клетками. При повторном исследовании КМ в постоперационном периоде не обнаружено выявляемых ранее лимфоидных очажков, отмечалась массивная интерстициальная инфильтрация, представленная опухолевыми Т-клетками (см. рис. 1).

Однако при молекулярно-генетическом исследовании ЛУ, КМ, печени и селезенки выявлены как Т-клеточная клональность по перестройкам генов β-цепи Т-клеточного рецептора TCRB (Vβ—Jβ), так и В-клеточная клональность по перестройкам генов тяжелых цепей иммуноглобулинов IGH (VH—JH — FR1/FR2/FR3) и легких цепей иммуноглобулинов IGK (Vκ—Jκ) (рис. 3). В биоптате СОЖ выявлена только Т-клеточная клональность по перестройкам генов TCRB (Vβ—Jβ) (табл. 1). Для полноты характеристики опухолевого процесса произведена селекция лимфоцитов КМ при помощи магнитных бус с антителами к CD3 и CD19. Таким образом, выделены 3 популяции лимфоидных клеток: СD3⁺CD19^–, CD3^–CD19⁺, CD3^–CD19^–. В последующем проведено исследование с полимеразной цепной реакцией Т-клеточной клональности полученных популяций клеток. В клетках CD3⁺СD19^– обнаружена только перестройка генов TCRB, а в клетках CD3^–CD19⁺ — только реаранжировка генов IGH и IGK (табл. 2). Таким образом, верифицировано одновременное существование 2 лимфопролиферативных процессов В- и Т-клеточной природы. Следует отметить, что в третьей популяции клеток CD3^–CD19^– выявлен только 1 опухолевый клон, тогда как в популяции клеток CD3⁺CD19^– — 2 клона. Причем один из них совпадал по длине вариабельных участков с выявленным клоном в клетках CD3^–CD19^– (рис. 4).

Комплексное обследование (гистологическое, иммуногистохимическое с расширенной панелью моноклональных антител, молекулярно-генетическое исследования) позволило сформулировать диагноз композитной синхронной лимфомы: периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная с цитотоксическим иммунофенотипом с вовлечением подмышечного ЛУ, печени, селезенки, желудка и КМ; В-клеточная лимфома с вовлечением подмышечного ЛУ, печени, селезенки, КМ.

В связи с тяжелым соматическим состоянием пациента, техническими трудностями проведения стереотаксической биопсии открытая биопсия опухоли мозжечка не проводилась.

В результате цитостатической терапии по протоколу ОЛЛ 2009 [11], применяемой в нашей клинике для лечения распространенных форм Т-клеточных лимфом, у пациента отмечена кратковременная положительная динамика: регрессировали симптомы интоксикации, нормализовалась температура тела. В межкурсовой период развились миелотоксический агранулоцитоз и инвазивный аспергиллез легких, потребовавший прекращения цитостатического лечения и назначения противогрибковой терапии. В этот период появились и стали нарастать неврологическая симптоматика, кахексия. По данным магнитно-резонансной томографии отмечен прогрессирующий рост образования в мозжечке (рис. 5). Смерть больного наступила от отека мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Постсекционное гистологическое исследование образца опухоли мозжечка выявило массивную инфильтрацию анаплазированными лимфоидными клетками с участками периваскулярного роста. Опухолевые клетки имели морфологию центробластов и иммунобластов (крупные клетки с округло-овальными ядрами с 1—3 укрупненными небольшими ядрышками, расположенными у края ядерной мембраны). Выявленная в биоптате опухоли мозжечка морфологическая картина соответствовала диффузной В-крупноклеточной лимфоме. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки мономорфно экспрессировали CD20, индекс лимфопролиферативной активности Ki67 составлял 80% (рис. 6). При помощи амплификации с отдельными праймерами FR3 IGH показано, что в клетках опухоли мозжечка клонально перестроен ген семейства VH2 и нет продуктов, которые соответствуют перестроенным генам семейства VH4, а, наоборот, в КМ клонально перестроен ген семейства VH4 и отсутствовали продукты соответствующие перестройке VH2 (рис. 7). Кроме того, в области IGK перестроены гены различных семейств, о чем можно судить по длине клонального продукта. В опухоли мозжечка длина продукта 150 bp, что соответствует перестройке генов Vκ1/6 или Vκ7. В КМ (селезенке, ЛУ, печени, желудке) отмечена реаранжировка длиной 283 bp, что соответствует перестройке генов Vκ3. На основании проведенных постсекционных исследований диагностирована вторая В-клеточная опухоль.

Таким, образом, опираясь на проведенные прижизненные и постсекционные морфологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические исследования, у одного больного верифицировали 3 различные лимфомы: 1) периферическая Т-клеточная, неспецифицированная; 2) индолентная В-клеточная; 3) первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома мозжечка.

При верификации диагноза у этого пациента мы столкнулись с определенными трудностями. Гистологическое исследование биоптата единственного периферического ЛУ оказалось малоинформативным, биоптат представлен преимущественно липоматозной тканью, и субкапсулярно выявлялось лишь несколько фолликулоподобных структур без центров размножения. При морфологическом исследовании биоптата КМ выявлены лимфоидные очаги, представленные зрелыми В-клетками на фоне массивной интерстициальной Т-клеточной инфильтрации. При первичном молекулярно-генетическом исследовании биоптатов КМ и ЛУ обнаружена В-клеточная клональность по реаранжировке генов тяжелой цепи иммуноглобулинов, перестройки генов ТСRG (γ-цепи Т-клеточного рецептора) не выявлено, наблюдалась поликлональность Т-лимфоцитов. В связи с неоднозначностью данных первоначального этапа обследования пациенту проведена диагностическая спленэктомия с краевой биопсией печени. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов селезенки и печени выявило абсолютное преобладание Т-лимфоцитов с нормальным зрелым иммунофенотипом. Таким образом, в биоптате КМ и ЛУ определен морфологический субстрат как В-, так и Т-клеточной лимфом. В селезенке, печени и желудке преобладала Т-клеточная лимфоидная инфильтрация. Наряду с этим при молекулярно-генетическом исследовании биоптатов печени и селезенки обнаружены перестройки генов иммуноглобулинов (IGH, IGK), реаранжировки генов ТСRG отсутствовали. Для подтверждения или исключения Т-клеточной клональности заболевания проведено дополнительное исследование перестроек генов TCRB на образцах КМ, подмышечного ЛУ, желудка, селезенки и печени больного. Во всех исследуемых материалах наблюдалась полная реаранжировка генов TCRB. В совокупности данные молекулярно-генетического исследования демонстрировали одновременное наличие клональных перестроек генов IGH, IGK и ТСRВ в биоптатах КМ, ЛУ, печени, селезенки, тогда как в биоптате СОЖ выявлена только Т-клеточная клональность. Распространенность перекрестных (ошибочных) реаранжировок, характеризующихся одновременным наличием перестройки генов T-клеточного рецептора и иммуноглобулинов, при зрелоклеточных лимфоидных опухолях составляет лишь 5—10% [12]. В нашем случае сложно предположить, что зрелые Т-клетки имели сразу 2 ошибочные реаранжировки IGH и IGK. Более вероятным казалось наличие 2 лимфоидных опухолей B- и T-клеточной природы. Для доказательства этого предположения проведено дополнительное исследование К.М. При помощи магнитных бус с антителами к CD3 и CD19 лимфоциты КМ разделены на 3 фракции: CD3⁺CD19^–, CD3^–CD19⁺ и CD3^–CD19^–. клетках В CD3⁺CD19^– (зрелые Т-лимфоциты) обнаружена только реаранжировка TCRB, а в клетках CD3^–CD19⁺ (B-лимфоциты) — только перестройки IGH и IGK. Таким образом, исключены ошибочные реаранжировки в опухолевых клетках и доказано (верифицировано) наличие 2 различных лимфоидных опухолей у одного пациента. Обращало внимание выявление дополнительного клона CD3⁺CD19^– в популяции лимфоцитов при молекулярно-генетическом исследовании различных по степени зрелости Т-клеток. При повторном гистологическом исследовании КМ выявлено нарастание интерстициальной Т-клеточной инфильтрации, В-клеточные лимфоидные очаги не обнаружены.

Постсекционное гистологическое и иммуногистохимическое исследование образца опухоли мозжечка верифицировало диффузную В-крупноклеточную лимфому мозжечка. Сравнительный анализ морфологического и иммуногистохимического исследований биоптатов КМ, ЛУ, опухолевой ткани мозжечка выявил несоответствие опухолевых клеток по форме, степени анаплазии, характеру роста. Молекулярно-генетическое исследование секционного материала опухоли мозжечка выявило наличие клональных перестроек генов IGH и IGK, при этом длина клональных продуктов отличалась от выявляемых ранее. Проведенные исследования биоптата опухоли мозжечка позволили доказать наличие у пациента третьей опухоли — диффузной В-крупноклеточной лимфомы мозжечка, генетически не связанной с прижизненно диагностированными лимфомами.

Представленный случай интересен наличием одновременно трех лимфом у одного пациента. Агрессивная Т-клеточная лимфома и индолентная В-клеточная лимфома диагностированы при жизни, первичная лимфома ЦНС — только при исследовании секционного материла. Идентифицировать три различных лимфомы удалось благодаря комплексной оценке клинической картины и современным методам диагностики: гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим.