А — активность

ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма

КД— копулятивная дисфункция

КЦ — копулятивный цикл

ЛТ — личностная тревожность

МПО — медиальная преоптическая область

МКФ — шкала «Мужская копулятивная функция»

Н — настроение

НС — нервная система

РТ — реактивная тревожность

С — самочувствие

САН — тест дифференциальной самооценки функционального состояния

ХПКР — хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭД — эректильная дисфункция

Половая (сексуальная) функция, являясь одной из самых важных и сложных биологических функций человека, обеспечивает как продолжение рода, так и систему социального взаимодействия. Ее реализация обеспечивается психическим, нейрогуморальным, эрекционным и эякуляторным кластерами [1], которые объединены в единую функциональную систему. Каждый ее компонент может быть нарушен, в связи с чем выделяют расстройства полового влечения, эрекции, эякуляции. У мужчин различают два вида нарушений в данной сфере: бесплодие и неспособность к совершению полового акта — копулятивную дисфункцию (КД).

Нарушение эрекции, наиболее актуальную и функциообразующую составляющую полового акта, обозначают термином «эректильная дисфункция» (ЭД), под которым понимают неспособность развивать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. Термин «импотенция» в настоящее время применяется реже из-за его ограниченности и сформировавшегося негативного контекста. По преимущественному механизму нарушения выделяют сосудистую, нейрогенную, психическую, эндокринную и механическую ЭД.

В данной статье рассмотрены нарушения эрекции при заболеваниях нервной системы (НС). Однако, поскольку именно НС обеспечивает взаимосвязь кластеров в копулятивной функциональной системе, целесообразно говорить о «нейрогенной КД», так как ЭД часто сопровождается нарушением либидо, эякуляции и эмоциональной сферы. Актуальность проблемы диктуется высокой распространенностью нейрогенных вариантов КД (около 10% от всех расстройств мужской копулятивной функции [2]), а также увеличением встречаемости с возрастом (от 10 до 52% в популяции [3]).

В структуре неврологической патологии КД наиболее часто наблюдается при: 1) острых и хронических полиневропатиях, повреждениях и заболеваниях спинного мозга (поперечный миелит, сирингомиелия, опухоли и др.); 2) заболеваниях вегетативной НС, эпилепсии; 3) травмах, сосудистой патологии демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга (табл. 1) [1, 4]. В связи с этим детальный анализ степени и уровня поражения структур центральной и периферической НС, осуществляющих регуляцию копулятивной функции, позволяет определить «стратегические мишени» рациональной терапии.

Кортикальные центры анализа афферентации (зрительной, слуховой и тактильной) сексуальной направленности расположены в коре лобной и височной долей (см. рис. 1), поражение последней ведет к снижению либидо (табл. 2). Из коры полушарий возбуждающая импульсация переходит на миндалевидное тело (corpus amygdaloideum), которое считается одним из наиболее важных центров, контролирующих либидо и эрекцию, а также на медиальную преоптическую область (МПО) гипоталамуса. Ее нейроны имеют рецепторы к половым стероидам, а ее целостность играет решающую роль для воздействия стероидов на сексуальное поведение [7] (у женщин оно в большей мере связано с вентромедиальным ядром гипоталамуса). Из МПО стимулы поступают в паравентрикулярные ядра гипоталамуса, где происходит интегрирующее влияние автономных, нейроэндокринных и поведенческих реакций, включая и сексуальные, на воздействия окружающей среды. Далее окситоцинергические волокна оставляют паравентрикулярное ядро, спускаются через медиальный пучок промежуточного мозга, затем каудально через вентролатеральную ретикулярную формацию вступают в дорсолатеральный канатик спинного мозга. Эти волокна следуют по всему спинному мозгу и на всех уровнях обеспечивают окситоцинергической иннервацией преганглионарные вегетативные нейроны (как симпатические, так и парасимпатические) в спинальных центрах эрекции.

В дальнейшем импульсация передается по проводящим путям спинного мозга в симпатический (ThXI—LII) и парасимпатический (SII—SIV) центры спинного мозга. Из первого волокна распространяются в составе брюшного аортального и верхнего подчревного сплетения и обеспечивают тоническое сокращение гладкомышечных клеток трабекул и артерий кавернозных тел полового члена, что ограничивает приток артериальной крови к последним, обеспечивая тем самым подавление эрекции. Во время эякуляции симпатические волокна способствуют выделению секретов простаты и семенных пузырьков, обусловливают их продвижение за счет ритмичных сокращений гладкой мускулатуры семенных пузырьков и эякуляторного протока и предотвращают обратный заброс семени с помощью сокращения внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

В крестцовый парасимпатический центр импульсы поступают из гипоталамуса на фоне либидообусловленных психических (экзо- и эндогенных) реакций, что приводит к активации центра и развитию психогенной эрекции, которая может происходить независимо от центральных стимулов путем сегментарных афферентных влияний от области половых органов (рефлекторная эрекция). Парасимпатические нервные окончания выделяют оксид азота (NO), обеспечивающий расслабление гладкомышечных клеток с последующим повышением притока артериальной крови, что приводит к наполнению кавернозных тел и развитию ригидной эрекции.

На уровне сакральных сегментов спинного мозга SII—SIV формируются афферентные нервные волокна, идущие в составе крестцового и нижнего подчревного сплетений, а также эфферентные — в составе n. pudendus. Эфферентные волокна иннервируют наружный сфинктер мочевого пузыря, бульбокавернозную и седалищно-кавернозную мышцы (рис. 2).

Рассматривая структуру и особенности КД в рамках отдельных неврологических заболеваний, следует анализировать и определять ведущие патогенетические процессы и взаимосвязь формирующихся синдромов, поскольку поражение на одном и том же уровне центральной или периферической НС может давать различные патогенетические паттерны (рис. 3) и, следовательно, требует различных лечебных стратегий (табл. 3). Так, последствия черепно-мозговых травм (ЧМТ), обусловленные комплексом патоморфологических и регуляторных изменений в структурах головного мозга (включая нейроэндокринные, вегетативно-сосудистые, метаболические и психоэмоциональные расстройства), определяют преимущественное поражение нейрогуморального и психического компонентов копулятивной функции. Последствия тяжелых ЧМТ проявляются «стержневым» поражением эякуляторной составляющей копулятивного цикла (КЦ) в виде значительного затруднениея либо полного отсутствия эякуляции при сохранности остальных составляющих КЦ [3], причем выраженность КД коррелирует с тяжестью травматической энцефалопатии. Среди отдаленных последствий ЧМТ выделяют дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у мужчин — один из ведущих факторов в развитии КД в рамках вторичного гипогонадизма (снижение либидо, гипоэрекция, расстройства эякуляции и оргазма).

Таким образом, при легких и среднетяжелых ЧМТ формируются астенические паттерны КД в форме снижения либидо, уменьшения яркости сексуальных ощущений и относительного ускорения эякуляции, что связано с повышением активности симпатоадреналового комплекса вегетативной НС на фоне достаточно долго сохраняющегося кортикального охранительного торможения. При этом легкие ЧМТ сопровождаются, как правило, обратимыми КД, а среднетяжелые — ее устойчивыми формами при значимой роли астенического механизма и гормонального дисбаланса (увеличение продукции пролактина и снижение уровня тестостерона).

При дисциркуляторной энцефалопатии ведущим патогенетическим фактором, вызывающим КД, является расстройство нейроэндокринной регуляции, приводящее к снижению уровня тестостерона и поражению нейрогуморальной, психической и эрекционной составляющих К.Ц. Острые нарушения мозгового кровообращения с различной локализацией очагов поражения мозговой ткани вызывают разобщение функциональных связей между корковыми, подкорковыми и спинальными нервными центрами, обеспечивающими нормальное протекание всех фаз КЦ.

При вертеброгенной патологии НС наблюдается преимущественное поражение психической и эрекционной составляющих (рефлекторные синдромы) или диссоциированное поражение всех составляющих КЦ (компрессионные синдромы). В патогенезе КД у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза ведущее вазорефлекторное ограничение эрекции в ответ на патологическую симпатергическую импульсацию из пораженных позвоночно-двигательных сегментов приводит к снижению артериального притока к кавернозным телам полового члена. У больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза наблюдаются нейроэндокринные, вегетативные и психоэмоциональные нарушения и их сочетания.

При различных типах острых и хронических полиневропатий патологическим изменениям часто подвергаются тонкие миелинизированные нервные волокна аногенитальной области, что проявляется виде КД с преимущественным поражением эрекционной составляющей КЦ [8].

Несмотря на этиологическое разнообразие, сочетание КД с патологией НС выступает существенным психотравмирующим фактором, способствующим ухудшению общего самочувствия, росту внутренней тревоги, усилению депрессивно-ипохондрического фона настроения и невротизации с дезактуализацией сексуальных отношений вплоть до отказа от половых контактов, что значимо снижает качество жизни [9].

Дифференциальная диагностика КД при патологии НС включает детальный неврологический осмотр и определение уровня поражения невральных структур, обеспечивающих взаимосвязь между всеми кластерами копулятивной системы, оценку гормонального статуса, состояния вегетативной регуляции и кровотока в артериях полового члена.

Основные принципы коррекции копулятивных расстройств при заболеваниях и травмах НС заключаются прежде всего в терапии основного заболевания, патогенетическом лечении с использованием вазоактивных препаратов симптоматического действия для перорального приема из группы блокаторов фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил), растительных лекарственных средств (мегатон) или препаратов для интракавернозных инъекций (каверджект). Кроме того, дополнительными являются терапевтические средства коррекции сопутствующих типовых патологических синдромов — психастенического и депрессивных (невротических) изменений личности, а также нейрогуморальной дизрегуляции [10, 11].

В связи с этим положительно зарекомендовал себя препарат сбалансированного нейромодулирующего действия «Ноофен» (производное γ-аминомасляной кислоты и фенилэтиламина) — транквилоноотроп, обладающий транквилизирующим и ноотропным свойствами, стимулирующий адаптационные механизмы НС, устраняющий психоэмоциональную напряженность, тревогу, фобические расстройства и в тоже время не влияющий на холино- и адренергическую передачу. Клиническое действие ноофена заключается в уменьшении астении, вазовегетативных симпатергических проявлений при отсутствии выраженного седативного эффекта или возбуждения.

Для оценки влияния аминофенилмасляной кислоты (ноофена) на копулятивную функцию у мужчин в период 2013—2014 гг. нами обследовано 40 человек в возрасте от 27 до 49 лет с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) LV, SI в фазе обострения и закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) легкой и средней степени тяжести. Все пациенты были разделены на 4 группы:

— 1-я (n=12) включала пациентов с ХПКР, получавших стандартную (противовоспалительную, обезболивающую, метаболическую) терапию и ноофен;

— 2-я (n=10) — пациентов с ХПКР, проходящих курс стандартной терапии без назначения ноофена;

— 3-я (n=10) — пациентов с ЗЧМТ, которым была назначена стандартная (метаболическая, сосудистая, антиоксидантная) терапия и ноофен;

— 4-я (n=8) — больных с ЗЧМТ, получавших стандартную терапию.

В 1-й и 2-й группах больных с ХПКР преобладали больные с рефлекторным корешковым синдромом — 16 (86%) человек, средняя продолжительность заболевания составила 3,65±1,1 года. Основными жалобами в этих группах были (различные по выраженности и сочетанию): болевой синдром, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, тревога, расстройство эрекции, эякуляторной функции, оргазмическая дисфункция.

Больные с ЗЧМТ в 3-й и 4-й группах в основном жаловались на тревожность и эмоциональную лабильность (связанные либо с продолжительной головной боль, либо с наличием органического неврологического дефицита), астению, расстройство либидо, эрекции и эякуляторной функции (ускорение эякуляции), оргазмическую дисфункцию.

Пациенты всех групп получали соответствующую стандартную терапию, во 2-й и 4-й группах, кроме того, получали ноофен в дозе 250 мг (1 капсула) 4 раза в день в течение 2 нед, а далее — 3 раза в день в течение последующих 3 нед.

Методы исследования включали клинико-неврологическое обследование, электронейромиографию, МРТ-визуализацию очаговых изменений головного мозга или диско-радикулярного конфликта, а также оценку состояния психоэмоциональной сферы, а именно: реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ) по опроснику Спилбергера—Ханина; самочувствия ©, активности (А), настроения (Н) по тестам САН; количественную оценку мужской копулятивной функции по шкале «Мужская копулятивная функция (МКФ)», чтобы выявить нарушения составляющих К.Ц. Обследование пациентов выполняли дважды: до начала и по окончании курса терапии.

В процессе исследования выявили, что состояние психоэмоциональной сферы во всех группах до начала лечения характеризовалось снижением показателей С, А и Н, а также высокими уровнями личностной и в меньшей степени, реактивной тревожности. Достоверных различий между группами больных не выявлено. Во 2-й и 4-й группах после курсового приема ноофена у всех обследованных (за исключением 4 пациентов, предъявлявших жалобы на сонливость) наблюдалось улучшение С, А и Н, снижение тревожности, уменьшение эмоциональной лабильности, раздражительности, нормализация сна (табл. 4, 5). Положительные изменения в психоэмоциональной сфере наблюдались также в 1-й и 2-й группах больных, но их динамика была выражена гораздо слабее. Кроме того, в ряде случаев среди пациентов этих групп клинические проявления КД принимали хронический характер, формируя психоэмоциональную установку, ограничивающую повседневную и половую активность.

По данным шкалы МКФ, КД у обследованных нами больных характеризовалась расстройствами всех составляющих КЦ, различными по сочетанию и выраженности, с преобладающим поражением психического и эрекционного компонента, а также снижением либидо у пациентов с ХПКР. Однако у больных с ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести доминировали нарушения психической, эрекционной и особенно эякуляторной составляющих. В процессе лечения пациентов получены достоверные положительные изменения всех составляющих КЦ среди больных с ХПКР и ЗЧМТ (табл. 6, 7). Причем степень выраженности позитивных изменений была значительнее во 2-й и 4-й группах больных, получавших нейромодулирующую терапию ноофеном, что подтверждает значительную роль психоэмоциональной составляющей (тревожность, депрессия, защитные поведенческие реакции), патологической активации симпатоадреналового компонента, центральных дизрегуляторных механизмов в развитии многокомпонентной КД.

Ранее в терапии астенического синдрома, расстройств психоэмоциональной сферы у больных с КД широко использовались седативные препараты растительной природы (настойки пустырника, валерианы), поскольку для барбитуратов и бензодиазепинов характерно угнетающее действие на копулятивную систему [3, 10]. В связи с низкой эффективностью растительных препаратов возникла необходимость поиска новых терапевтических решений в лечении данной патологии. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют об эффективности препарата «Ноофен» в комплексной терапии ХПКР и ЗЧМТ с явлениями нейрогенной КД за счет нормализации психоэмоционального состояния, восстановления нейрорегуляторных механизмов центральной НС и уменьшения тонического влияния симпатоадреналового компонента, а также охранительного торможения или гиперактивации в кортикальных структурах головного мозга. При этом выявлена хорошая переносимость данного препарата и небольшое количество побочных эффектов (сонливость). Кроме того, ноофен выпускается в капсулах, что предотвращает возможное развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с этим очевидно, что ноофен может успешно использоваться в комплексном лечении нейрогенной и психогенной мужской КД различной этиологии. В то же время целесообразно использовать антихолинэстеразные препараты (например, нейромидин) в лечении КД, вызванной поражением периферической НС, поскольку реализация проведения возбуждения осуществляется по вегетативным нервным волокнам с участием ацетилхолинергической системы.

Таким образом, выявление КД, комплексный подход к ее диагностике и лечению при заболеваниях НС позволят сократить время терапии основного заболевания, улучшить исходы и уменьшить вероятность психастенических и невротических коморбидных состояний.