АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
ДИ — доверительный интервал
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ЛЖ — левый желудочек
МА — мерцательная аритмия
ОШ — отношение шансов
СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЭхоКГ — эхокардиография
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено ее широкой распространенностью, постоянным ростом заболеваемости и неблагоприятным прогнозом. Распространенность ХСН в мире ежегодно увеличивается. Вопросам эпидемиологии ХСН посвящены многочисленные исследования как в России, так и в Европе и в Америке [1—7]. Однако имеющиеся по этому вопросу данные значительно различаются, что во многом связано с разной методологией оценки распространенности заболеваний, применяемой в различных исследованиях. Несмотря на это, во всем мире отмечено увеличение числа пациентов с ХСН, что обусловлено как общим постарением населения, так и совершенствованием методов диагностики, активными мерами первичной и вторичной профилактики, которые, с одной стороны, замедляют развитие заболевания, а с другой, способствуют его распространенности [8—11]. Некоторые исследователи выявляют преобладание женщин среди больных с ХСН, но существуют и противоположные данные [12, 13] и факторы, определяющие эти гендерные различия, остаются до конца не изученными.
Цель исследования — оценка распространенности ХСН среди мужчин и женщин, анализ традиционных факторов риска развития, возрастных и половых различий по тяжести и генезу ХСН.
На основании анализа архивных материалов пациентов, госпитализированных в НИИ кардиологии Азербайджана в 2013 г., проведен ретроспективный анализ распространенности ХСН. Из 3614 историй болезни пациентов в окончательный анализ вошли сведения о 1856 больных, удовлетворяющих критериям включения.
Диагноз ХСН устанавливали на основании Фрамингемских критериев [7] и критериев Общества специалистов по сердечной недостаточности (1999 г.). Больным с диагностированной ХСН проводилось лабораторно-инструментальное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, электрокардиография, эхокардиография — ЭхоКГ) и оценка лечения. Критерием исключения из исследования являлась недостаточность кровообращения некардиального происхождения (тиреотоксическое, анемическое и хроническое легочное сердце).
При проведении скринингового обследования репрезентативной выборки на каждого пациента заполнялась карта-вопросник, разработанная в НИИ кардиологии Азербайджана. На данном этапе работы подписание информированного согласия не предусмотрено, так как с этической точки зрения для данного этапа характерны признаки эпидемиологического исследования, при котором участники не получают прямой пользы от участия в исследовании; польза для общества превышает пользу для конкретного участника; участники не подвергаются дополнительному терапевтическому воздействию (в связи с чем не получают никаких дополнительных рисков); дискомфорт при участии в исследовании может быть связан с регистрацией конфиденциальной информации и негативным эмоциональным воздействием при сборе данных.
Работа выполнена в соответствии с требованиями «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice, GCP), «Надлежащей эпидемиологической практики» (Good Epidemiology Practice, GEP) [14], Хельсинкской декларацией по защите прав человека [15].
Карта-вопросник включала 130 вопросов: адрес, дату рождения, возраст, национальность, анамнез и перенесенные болезни, клиническое состояние на момент осмотра, результаты стандартизованного двукратного измерения артериального давления — АД (метод Короткова), измерения роста и массы тела, принимаемые в данное время лекарственные средства с уточнением доз препаратов.
В разделе анамнеза и перенесенных заболеваний указывалась информация о случаях острого инфаркта миокарда (ИМ), существующей стенокардии и перемежающей хромоты, пороков сердца (по данным амбулаторных карт и выписных эпикризов из стационара). Указывались принимаемые пациентами лекарственные препараты. Врачи-исследователи не имели права влиять на ответы респондентов, записывались все лекарственные средства, которые указывал или называл обследуемый, отмечалась кратность их приема и доза. В карту заносились любые лекарственные препараты (торговые названия), которые принимал обследуемый для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Все лекарственные препараты делили на рекомендованные для лечения какого-либо ССЗ и «прочие» лекарственные средства. К категории «прочих» отнесены анальгетики, седативные, спазмолитики и другие препараты, не применяющиеся для лечения ССЗ.
В рамках исследования изучали факторы риска развития ССЗ (артериальная гипертония — АГ, курение, злоупотребление алкоголем и повышенное употребление поваренной соли, ожирение, отягощенная наследственность, сахарный диабет — СД). Определяли социальный статус и образование.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью компьютерной программы «Биостат», предусматривающий возможности параметрического и непараметрического анализа [16]. Для исключения влияния на общие показатели различий в возрастной структуре населения применяли прямой метод стандартизации с использованием Европейского стандарта возрастного распределения населения [17].
Основополагающими приняты методы частотного анализа: частоты (в %) ± стандартная ошибка. Статистическую значимость различий определили критериями Пирсона χ2, а также вычисляли отношение шансов (ОШ) возникновения факторов в различных подгруппах с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Анализ распространенности ХСН показал, что она явилась причиной госпитализации в стационар НИИ кардиологии 1856 (51,4±0,8%) из 3614 госпитализированных пациентов. При этом 1055 (56,8%) случаев ХСН отмечено у мужчин и 801 (43,2%) — у женщин.
При анализе причин формирования ХСН в подгруппах в зависимости от пола получены данные, свидетельствующие об имеющихся гендерных различиях в этиологии ХСН.
При целенаправленном обследовании больных ССЗ у мужчин ХСН регистрируется чаще, чем у женщин. У мужчин несомненным лидером является ишемическая болезнь сердца (ИБС), формирующая 601 (56,97±1,52%) случай ХСН. Число случаев дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) составило 178 (16,87±1,15%), АГ — 250 (23,70±1,31%), клапанных пороков — 19 (1,80±0,41%), СД —126 (11,94±1%). У женщин выявляется иная картина. Главной причиной развития ХСН в женской популяции служит АГ — 413 (51,56±1,77%) случаев, за ней следуют ИБС — 211 (26,34±1,56%) случаев, клапанные пороки — 105 (13,11±1,19%), ДКМП — 67 (8,36±0,98%), СД (175 21,85±1,46%) (см. таблицу).
Таким образом, у мужчин формирование ХСН чаще всего связано с острыми коронарными осложнениями (ОШ 3,70 при 95% ДИ от 3,03 до 4,52), в исходе которых развивается сердечная недостаточность, а также с ДКМП (ОШ 2,22 при 95% ДИ от 1,65 до 2,99), к числу которых относят заболевания миокарда, связанные с его токсическим, прежде всего алкогольным поражением. Обращает внимание относительно низкая частота АГ (ОШ 0,29 при 95% ДИ от 0,24 до 0,36) и клапанных пороков сердца (ОШ 0,12 при 95% ДИ от 0,07 до 0,20) как причин формирования ХСН по сравнению с таковыми у женщин. У них, напротив, ХСН развивается чаще на фоне АГ, а также более распространенного атеросклеротического поражения коронарных сосудов.
Значительные половые различия выявлены и при анализе распределения ХСН по возрасту (рис. 1). В возрастной группе 40—49 лет было 3,7% больных, в группе 50—59 лет — 13,4%, 60—69 лет —40,9%, 70—79 лет — 30,3%, 80 лет и старше — 11,7%. Средний возраст мужчин с ХСН составляет 58,9±8,3 года, женщин — 71,1±12,1 года. В возрасте 40—49 лет частота развития ХСН невысока, но в этой группе преобладают мужчины. В возрасте 50—59 лет также преобладают мужчины (16,8% против 9%). В возрасте старше 60 лет находятся 40,9% от общего числа больных с ХСН. Большинство мужчин с ХСН относятся к возрастной категории 60—69 лет. Лица старше 70 лет составили 30,3% (n=562) от общего числа пациентов с ХСН. Следует отметить, что среди лиц старшей группы преобладали женщины (68,7%), мужчины составляли 21,7%. Группа больных с ХСН старше 80 лет составляла 11,7%, и в ней больше женщин (21,1% по сравнению 4,5%).
Как видно из представленных данных, доля мужчин среди больных с ХСН является наибольшей в трудоспособном и раннем пенсионном возрасте, тогда как у женщин, наоборот, чаще всего госпитализация по поводу ХСН происходит в более пожилом возрасте. Эти различия связаны как с физиологическими причинами — протективное действие эстрогенов у женщины до менопаузы, так и особенностями демографической ситуации в Азербайджане, связанной с резкими различиями в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами. Следует также отметить, что мерцательная аритмия (МА) в старшей возвратной группе регистрировалась чаще: у 48% против 31% в группе в целом. МА, как и в группе в целом, чаще наблюдалась в группе женщин — у 58%.
Результаты анализа длительности ХСН на момент госпитализации в стационар представлены на рис. 2. Общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у 88,1% мужчин и у 91,1% женщин длительность заболевания не превышает 4 лет). Наблюдается тенденция к более длительному течению заболевания у женщин, однако ярко выраженных половых различий по данному показателю не получено.
Интересным представлялся выявление половых различий в зависимости от тяжести заболевания. У большинства пациентов имелась ХСН II—III функционального класса (ФК). Получены достоверные различия в группах мужчин и женщин: у мужчин достоверно чаще регистрировали ХСН II ФК, а у женщин — ХСН I ФК и III ФК.
Следует отметить, что среди госпитализированных в стационар больных с ХСН у мужчин достоверно чаще встречался IV Ф.К. Это подтверждается данными о более коротком течении этого заболевания и относительно высокой частотой развития ХСН после ИМ, что также является предиктором неблагоприятного прогноза. Никаких половых различий по частоте развития ХСН других ФК не выявлено.
Умерли 104 (5,6%) пациента, госпитализированных с ХСН. Патологоанатомическое вскрытие не проводилось.
По данным ЭхоКГ, у 1564 (84%) больных зарегистрировано снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 45%. У 16% пациентов ХСН вызвана преимущественно нарушением функции диастолы (ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ). В группе с ХСН и низкой ФВ ЛЖ число мужчин составляет 89%, а в группе с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ — 11%. Число женщин с ХСН и низкой ФВ ЛЖ составило 78%, а с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ — 22%. В группе мужчин с ХСН ФВ ЛЖ <45% встречается чаще, чем в группе женщин.
В группе с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ 226 пациентов (77% от общего числа больных с сохраненной ФВ ЛЖ) принадлежат к возрастной группе 60 лет и старше. Общее число больных с сохраненной ФВ ЛЖ составляет 292 (33% от общего числа всех больных). Систолическая ХСН формируется у 62% пациентов моложе 60 лет.
Следует отметить также что, распространенность основных ССЗ, предшествующих развитию ХСН, существенно различалась. Так, ИМ в подгруппе с сохраненной ФВ ЛЖ перенесли 38% пациентов, тогда как у больных с систолической ХСН в анамнезе ИМ регистрировали достоверно чаще — у 772 (95%; p<0,001). АГ в группе с низкой ФВ ЛЖ имелась у 81% больных, МА также чаще регистрировалась у больных с ФВ ЛЖ <45% (38%), в группе с сохраненной ФВ ЛЖ — 26% (р<0,01).
В группах мужчин и женщин частота развития ССЗ, предшествующих систолической ХСН и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, существенно различалась. В группе женщин с систолической ХСН ИМ встречался несколько реже: у 79% против 94% у мужчин (р<0,001). У больных с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ частота развития ИМ в группах мужчин и женщин достоверно не различалась: 34 и 29% соответственно. При систолической ХСН АГ достоверно чаще встречалась у женщин (82%), чем у мужчин (49%; р<0,001). У больных с сохраненной ФВ ЛЖ регистрируется более высокая частота АГ у женщин, достигая 88% (р<0,01). Однако в группе мужчин с сохраненной ФВ ЛЖ частота развития АГ достоверно выше (74%), чем у мужчин с систолической ХСН (54%; p<0,01). У женщин МА достоверно чаще сопровождает как систолическую ХСН, так и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (53 и 56% соответственно), у мужчин частота МА составила 24 и 22% соответственно (p<0,001).
В последнее десятилетие кардиологи во всем мире активно обсуждают проблемы ССЗ у женщин [18]. При этом обращают внимание на то, что врачи невнимательно относятся к диагностике и лечению ССЗ у женщин, на что есть несколько причин: ССЗ, обусловленные атеросклерозом, у женщин развиваются на 7—10 лет позднее, чем у мужчин. В репродуктивном возрасте риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин. Однако в возрасте старше 65 лет ССЗ основная причина смерти женщин; риск развития ССЗ у женщин часто недооценивается из-за существующего убеждения, что в репродуктивном возрасте женщины защищены половыми гормонами от развития ССЗ.
Изучение распространенности ХСН на основании ретроспективного анализа 3614 больных, госпитализированных в НИИ кардиологию Азербайджана, позволило констатировать ХСН у 1856 из них. По результатам нашего исследования, 1539 (83%) пациентов с ХСН относились к возрастной группе старше 60 лет, что сопоставимо с данными эпидемиологического исследования ЭПОХА, в котором лица в возрасте 60—79 лет составили 65,6% от общего числа пациентов с ХСН [19, 20]. Число больных старше 70 лет в нашем исследовании составляет 779 (42%). Следует отметить, что в старшей возрастной группе пропорциональное соотношение женщин с возрастом увеличивается; это соответствует данным большинства зарубежных исследований и связано с более высокой выживаемостью женщин с ХСН по сравнению с мужчинами [19—21].
Анализ клинических проявлений показал, что в возрасте 40—49 лет ХСН чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин (5,8% против 0,9%). Однако ситуация меняется с возрастом. У 878 (47%) пациентов с ХСН, вошедших в наше исследование, имелась ХСН II ФК; ХСН III ФК диагностирована у 596 (32%) больных, при этом чаще выявлялась у женщин, чем у мужчин. Возможно, это свидетельствует о более позднем выявлении ХСН у женщин.
В настоящее время обсуждается важность в последующем течении ХСН заболеваний, предшествовавших ее развитию [22, 23]. В нашем исследовании у 44% пациентов с ХСН имелись объективные данные, свидетельствовавшие о перенесенном ИМ. У женщин реже выявлялся ИМ в анамнезе, выше оказались частота АГ и АД при поступлении в стационар. АГ имелась у 52% женщин и 27% мужчин.
Уровни систолического и диастолического АД при поступлении значительно выше у женщин. Частота сердечных сокращений при поступлении у мужчин и женщин достоверно не различалась. Тяжесть течения ХСН, определяемая по стадиям и ФК, у мужчин и женщин не различалась (89 и 78% соответственно).
ФВ ЛЖ у женщин значительно выше, чем у мужчин (56 и 42% соответственно; p<0,001). Доля женщин с сохраненной ФВ ЛЖ превышала долю мужчин (p<0,001). Во всех возрастных группах у женщин выявлялась высокая частота АГ (рис. 2). У женщин чаще имелась сохраненная ФВ ЛЖ, в возрастной группе 70—79 лет — у 68,7%. С увеличением возраста тяжесть ХСН у женщин увеличивалась.
Таким образом, получены данные о том, что ХСН у женщин протекает преимущественно с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Сравнительная оценка показателей лабораторных исследований крови показала, что у женщин чаще выявлялись сниженное содержание гемоглобина в крови (<120 г/л) и гиперхолестеринемия (p<0,001), реже — гиперкалиемия, гиперурикемия и увеличение уровня креатинина в сыворотке крови.
Для выявления возрастных особенностей течения ХСН дальнейший сравнительный анализ проводился после распределения 801 больного по возрастным группам: 40—49 лет (0,9%), до 60 лет (9%), 60—69 лет (21,5%), 70—79 лет (47,6%), старше 80 лет (21,1%).
Частота развития ИБС и ИМ в анамнезе в этиологической структуре ХСН увеличивалась с возрастом. Сочетание ХСН с ИМ в анамнезе чаще выявлялось в возрастных группах 60—69 лет и старше 70 лет. АГ страдали 65% больных моложе 60 лет и 88,2% больных старше 80 лет (p<0,001). Наибольшее число больных с сочетанием ИБС и АГ отмечено в возрастных группах 70—79 лет и старше 80 лет. ХСН не изменялась в старших возрастных группах госпитализированных больных. С увеличением возраста число больных с анемией увеличивалось, составляя 30,6% в группе больных старше 80 лет (p<0,001). Уровень креатинина в крови выше 130 мкмоль/л также чаще отмечался в группе больных в возрасте 80 лет и старше (25,4%; p<0,001). Повышенный уровень холестерина наиболее часто определялся у больных в возрасте 70—79 лет (45,5%; p<0,001). Наибольшая частота гиперурикемии отмечена в группе больных моложе 60 лет и старше 80 лет.
Таким образом, среди госпитализированных в стационар в целом среди женщин наблюдается большая распространенность рассматриваемых факторов риска развития ХСН, что и обусловливает, по-видимому, большую, чем у мужчин, частоту выявления данного состояния. Следовательно, полученные результаты являются фактическим материалом, позволившим установить истинную распространенность ХСН всех ФК в популяции Азербайджана на основании обследования репрезентативной выборки с верификацией диагноза в условиях кардиологического стационара, определением типа дисфункции сердечной мышцы, выявить и в динамике изучить распространенность и выживаемость пациентов с признаками ХСН, определить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз, что позволит решить актуальную научную проблему совершенствования медицинской помощи больным с ХСН.
Распространенность клинических признаков ХСН I—IV ФК в репрезентативной выборке, по нашим результатам скрининга, составила 51,4% от общего числа пациентов, госпитализированных в стационар (n=3614). При этом 1055 (56,8%) случаев ХСН отмечено у мужчин и 801 (43,2%) — у женщин.
Наиболее частыми этиологическими факторами ХСН являются сочетание ИБС и А.Г. Вклад других ССЗ в этиологию ХСН в обследованной популяции менее значителен; АГ — основное, ассоциированное с ХСН, заболевание. В структуре ССЗ у больных с ХСН имеются половые различия: у мужчин чаще встречается ИБС (перенесенный ИМ), у женщин — АГ.
У женщин ХСН протекает преимущественно с сохраненной ФВ ЛЖ, при этом доля пациенток с данным вариантом ХСН возрастает до 22% и это превышает аналогичный показатель у мужчин в 2 раза.