ДВТ — дыхательный водородный тест

ИРБ — избыточный рост бактерий

КЖ — качество жизни

ЛН — лактазная недостаточность

ПИСРК — постинфекционный синдром раздраженного кишечника

СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки

ТК — тонкая кишка

ЦЛЭТ — цветовой лактазный экспресс-тест

Лактазная недостаточность (ЛН) — один из наиболее распространенных видов непереносимости дисахаридов, обусловленной снижением активности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Дефицит лактазы может быть генетически детерминированным (первичным) и приобретенным (вторичным). В отличие от редко встречающейся первичной (врожденной) гиполактазии вторичная ЛН развивается вследствие различных заболеваний тонкой кишки (ТК) [1]. Так, ЛН выявляется практически у всех больных целиакией и у 24—67% больных с функциональными заболеваниями кишечника [2, 3]. У лиц пожилого и старческого возраста распространенность ЛН достигает 70% по мере формирования инволютивной мальдигестии [4]. По наблюдениям Ю.Г. Мухиной и соавт. [5], клиническая картина ЛН складывается из симптомов, связанных с ферментацией лактозы молочнокислыми бактериями (метеоризм, пенистый стул с кислым запахом), симптомов, обусловленных наличием неферментированной лактозы (жидкий частый стул), и из симптомов, вызванных размножением патогенной микрофлоры. Лечение Л.Н. заключается в назначении безлактозной диеты и фермента лактазы.

Цель настоящей работы заключалась в определении частоты ЛН у больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПИСРК), определении роли кишечной микрофлоры в патогенезе гиполактазии и эффективности пробиотической терапии.

В отделении патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ ДЗМ обследовали 386 больных с ПИСРК, среди которых преобладали женщины — 112 (79,4%). Средний возраст больных составил 33,9±9,1 года, длительность заболевания — от 1 до 3 лет, в среднем 2,6±1,4 года.

Диагноз ПИСРК основывался на Римских критериях III (2006 г.) [6] и критериях ПИСРК [7]. У 139 (36%) больных преобладали поносы, у 39 (10,1%) — запоры, у 110 (28,5%) наблюдалась смешанная форма ПИСРК, а у остальных 98 (25,4%) отмечалась неклассифицируемая форма ПИСРК. В соответствии с поставленной целью в план обследования входило анкетирование больных для определения переносимости молочных и кисломолочных продуктов. В анкете оценивали следующие симптомы: изменение частоты стула, степень выраженности метеоризма, дискомфорт/боли в животе, наличие тошноты/рвоты и аллергических реакций. Врач оценивал ответы больных в баллах (табл. 1).

У больных с клиническими признаками ЛН исследовали активность лактазы в биоптатах СОТК, полученных из дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Степень Л.Н. оценивали в баллах с помощью экспресс-теста фирмы «Biohit», основанного на оценке цветовой шкалы тест-системы (табл. 2). Кроме того, проводили гистологическое исследование СОТК с целью исключения целиакии и других заболеваний ТК.

Микрофлору ТК изучали с помощью дыхательного теста по концентрации водорода (дыхательный водородный тест — ДВТ) в выдыхаемом воздухе. Исследование проводили после нагрузки лактулозой (20 мл) в течение 2 ч. Водород исследовали на газовом анализаторе Н2 MICRO. Уровень Н2, превышавший 20 ppm (part per million), является диагностическим признаком избыточного роста бактерий (ИРБ) в Т.К. Качество жизни (КЖ) больных оценивали в баллах по шкалам общего клинического впечатления GCI (Global Clinical Impact).

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования проводили дважды: до начала лечения и через 15±2 дня после лечения.

Статистическую обработку данных исследования выполняли при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0 и BioStat. Рассчитывали средние значения, стандартное отклонение и доли для количественных признаков, а также стандартную ошибку доли для качественных признаков. Оценку статистической значимости показателей и различий оцениваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости его р<0,05. Для оценки достоверности различий в малых выборках применяли критерий Манна—Уитни. Достоверность различий непараметрических показателей определяли по критерию χ² или критерию Фишера в зависимости от численности сравниваемых групп, корреляционный анализ проводили по методу Пирсона.

По результатам анкетирования ЛН предположена у 189 из 386 больных. По данным цветового лактазного экспресс-теста (ЦЛЭТ) гиполактазия подтверждена у 141 (36,5%) пациента с предварительным диагнозом ПИСРК (рис. 1). Средняя степень ЛН установлена у 99 (25,6%) больных, тяжелая — у 42 (10,9%). Таким образом, у 141 из 386 пациентов с предварительным диагнозом ПИСРК в результате обследования установлен диагноз вторичной ЛН.

У 189 больных с предполагаемой гиполактазией исследовали уровень роста бактерий в ТК с помощью ДВТ. При Л.Н. средней (99 больных) и тяжелой (42 больных) степени уровень водорода в выдыхаемом воздухе был повышен и в среднем составлял 72,4±25,1 и 99,3±26,9 ppm соответственно. У 36 из 48 больных с клиническими симптомами гиполактазии, не подтвержденными результатами ЦЛЭТ, он не превышал 20 ppm, т. е. был нормальным, а у 12 находился в пределах от 26 до 56 ppm и в среднем составил 30,1±3,9 ppm. Таким образом, степень ЛН зависела от уровня водорода в выдыхаемом воздухе, т. е. от выраженности ИРБ в Т.К. При расчете коэффициента ранговой корреляции Спирмена мы выявили обратную корреляцию между степенью дефицита лактазы у больных ЛН и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе, отражающем выраженность ИРБ в ТК (r=–0,53; p<0,001) (рис. 2).

Таким образом, у 141 больного ПИСРК установлена ЛН, подтвержденная результатами ЦЛЭТ и ассоциированная с ИРБ в Т.К. При этом выявлена обратная корреляция между степенью тяжести ЛН и уровнем ИРБ.

Всем больным ЛН средней и тяжелой степени назначали комбинированный пробиотик, в состав которого входили Bifidobacterium longum 107, Enterococcus faecium 107 (по 1 капсуле 3 раза в день). Курс лечения продолжался 2 нед.

Эффективность лечения оценивали по следующим параметрам: а) динамика клинических симптомов ЛН (метеоризм, боли в животе, частота стула, в баллах); б) содержание водорода в выдыхаемом воздухе (в ррm); в) динамика степени выраженности ЛН (по цветовой шкале); г) изменение КЖ (по шкале GCI, в баллах).

У 73 (73,7%) из 99 больных с ЛН средней степени отмечен положительный эффект пробиотической терапии в виде регресса клинических симптомов Л.Н. Статистически значимо снизилась выраженность метеоризма с 2,45±0,55 до 1,48±0,78 балла (р<0,05), частота стула — с 2,0±0,78 до 1,35±0,53 балла (р<0,05). Выраженность дискомфорта или болей в животе снизилась с 1,78±0,73 до 0,75±0,44 балла (р<0,05) (рис. 3).

Статистически значимо снизилось до нормы содержание водорода в выдыхаемом воздухе с 72,4±25,1 до 16,4±13,2 ppm (р<0,05); активность лактазы в СОТК по данным ЦЛЭТ увеличилась с 2,0±0,53 до 2,7±0,51 балла (р<0,05).

По мере уменьшения клинических проявлений ЛН улучшалось КЖ больных: его оценка по шкале GCI увеличилась с 2,69±0,53 до 5,53±0,64 балла (p<0,05).

У 26 (26,3%) из 99 больных клинические симптомы ЛН уменьшились незначительно или остались без изменений, показатели ДВТ, ЦЛЭТ и КЖ имели незначительную тенденцию к нормализации или остались прежними.

Таким образом, включение в схему лечения комбинированного пробиотика в течение 14 дней у 73,7% больных привело к регрессии клинических симптомов ЛН, подавлению ИРБ в просвете ТК, нормализации ЦЛЭТ, улучшению качества КЖ по шкале GCI. Полученные данные подтвердили результаты проведенного нами ранее двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования у 60 больных ПИСРК с ЛН средней степени. У 70,7% из них отмечено статистически значимое положительное влияние комбинированного пробиотика на клинические симптомы ЛН, активность лактазы в СОТК и уровень ИРБ в ТК [8]. Таким образом, обоснована возможность терапии ЛН пробиотиками.

У больных ПИСРК и ЛН тяжелой степени результаты лечения оказались значительно хуже. Положительный эффект отмечен только у 11 (26,2%) из 42 больных. Он выражался в уменьшении метеоризма с 2,64±0,53 до 1,45±0,69 балла (р<0,05), дискомфорта в животе с 2,91±0,17 до 1,64±0,46 балла (р<0,05), частоты стула с 2,64±0,46 до 1,64±0,46 в сутки (р<0,05). Содержание водорода было высоким как до (101,6±27,6 ppm), так и после (80,8±13,2 ppm) лечения и свидетельствовало о наличии ИРБ в ТК, а результаты повторных исследований биоптатов СОТК — о сохранении ЛН тяжелой степени. КЖ больных согласно оценке по шкале GCI, тем не менее, становилось выше (2,9±0,18 и 4,9±0,18 балла; p<0,05).

У 31 (73,8%) больного улучшения не наступило. Клинические симптомы и КЖ не изменились, оставалась высокой концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, активность лактазы оставалась низкой или отсутствовала. Больным этой группы назначена гиполактозная диета в сочетании с заместительной терапией лактазой.

Проведенное исследование позволило выявить ЛН у 141 (36,5%) из 386 больных с диагнозом, соответствующим критериям ПИСРК.

У больных ЛН выявлены обратная корреляция между концентрацией водорода в выдыхаемом воздухе и степенью дефицита лактазы в биоптатах СОТК, а также восстановление активности лактазы под влиянием пробиотической терапии.

Хороший терапевтический эффект пробиотиков свидетельствует о положительном влиянии симбионтной кишечной микрофлоры на активность лактазы в СОТК человека. Отсутствие терапевтического эффекта пробиотиков у больных с ЛН тяжелой степени служит основанием для поиска более активной пробиотической терапии.