ИТБЛ — инфильтративный туберкулез легких

МБТ — микобактерии туберкулеза

ТБ — туберкулез

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЛС — лекарственные средства

НЯ — нежелательные явления

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

Ведущее место в структуре туберкулеза (ТБ) органов дыхания среди впервые выявленных больных занимает инфильтративный туберкулез легких (ИТБЛ) [1—3], при котором возникает высокий риск исхода в деструктивные формы заболевания и угроза перехода туберкулезного процесса в хроническую форму [4]. Эффективность комплексного лечения больных с данной формой ТБ зависит от чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к средствам этиотропной терапии [5, 6], особенностей иммунологической реактивности больных [7], их социального положения [8], эмоционального статуса [9] и готовности к точному соблюдению врачебных рекомендаций [10—12]. Данное обстоятельство иллюстрирует необходимость целенаправленного поиска объективных предикторов [5], оценка которых на момент выявления ИТБЛ позволит прогнозировать неэффективность лечения данного заболевания.

Цель работы — выявление прогностических факторов неблагоприятного исхода ИТБЛ у впервые выявленных больных среди социальных, эпидемиологических, медицинских и клинических факторов для повышения эффективности лечения пациентов данной категории.

Проведено простое проспективное сплошное исследование, в которое включили 130 впервые выявленных больных ИТБЛ, завершивших основной курс лечения в стационаре в 2013 г. Критерии включения: впервые в жизни установленный и подтвержденный диагноз ИТБЛ в соответствии с приказом Минздрава Р.Ф. № 109 от 21.03.03. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [13]; возраст 18 лет и старше; лечение в стационаре. Критерии исключения: внелегочные формы ТБ у пациента; наличие злокачественных новообразований, болезней крови; получение иммуносупрессивной, лучевой и химиотерапии, цитостатитков, иммунодепрессантов. Всех пациентов разделили на 2 группы: 1-я (основная) — 80 пациентов с неблагоприятным исходом ТБ, 2-я (группа сравнения) — 50 пациентов с благоприятным исходом ИТБЛ. Критерием неблагоприятного исхода служило наличие (сохранение) полости распада в легочной ткани на последнем рентгенологическом снимке, что оценивалось как неэффективность лечения.

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава Р.Ф. № 266 от 19.06.03. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.

Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция Автофильтр). Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали критерий χ² Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным χ²= 4,8, число степеней свободы df=1, р<0,05. Проводили кластерный анализ в модуле пакета программ Statistica 6.0. В качестве метода группировки выбран К-усредненный, данные предварительно стандартизованы. Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован ранговый дисперсионный метод (критерий F Фишера), с последующим ранжированием полученных результатов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным <0,05.

Сравнение по полу и возрасту в группах, разделенных в зависимости от исхода основного заболевания, выявило следующее. В основной группе доля мужчин составила 65%, с наибольшим числом лиц молодого возраста от 25 до 34 лет — 16,3% и от 35 до 44 — 15%, а доля женщин — 35%, из них 26,3% этой же возрастной категории. В группе сравнения было 54% мужчин с наибольшим числом больных в старшей возрастной категории от 55 до 78 лет — 26%. В контрольной группе было 46% женщин, при этом доля лиц от 45 до 64 лет составила 26%. Вместе с тем в группе неэффективного лечения ТБ 4 мужчин были моложе 24 лет, против отсутствия таковых в группе сравнения (р>0,05). Среди женщин в группе сравнения чаще встречались пациентки в возрасте от 55 до 64 лет — 14%, а в основной группе только 2,5% (χ²=4,6; р=0,03). Таким образом, в обеих группах пациенты сопоставимы по полу.

При оценке уровня образования выявлено, что в группе с неблагоприятным исходом специфического процесса 57,5% лиц имели среднее специальное образование, в группе сравнения — 52% (χ²=0,1; р=0,6). Среди больных ТБ с благоприятным исходом лиц с неполным высшим и высшим образованием было 4 и 10%, а в основной группе — 5 и 3,8% соответственно. В обеих группах встречались лица с неполным (23,8 и 22% соответственно; χ²=0,000; р=0,9) и оконченным средним (10 и 12% соответственно; χ²=0,005; р=0,9) школьным образованием, их доли в группах сравнения не различались.

При оценке социального положения и уровня трудоустройства среди пациентов, составивших сравниваемые группы, получены достоверные различия. Наибольшее число безработных пациентов трудоспособного возраста оказалось в группе с неэффективно леченым ТБ — 62,5%, а в группе сравнения — только 40% (χ²=10,6; р=0,001). В группе сравнения наибольшее число больных работали на частном предприятии 42%, а в основной группе — только 25% (χ²=3,4; р=0,07). Студенты чаще встречались в основной группе — 3 (3,8%) против отсутствия таковых в группе сравнения (р>0,05), пенсионеров было 6,3 и 16% (р>0,05) соответственно.

Выявлены достоверные различия по уровню материального положения пациентов в сравниваемых группах. В группе неэффективно леченных больше было лиц, оценивающих свое материальное положение как низкое и среднее, пациенты из этой группы не заявили о высоком уровне своего дохода. В группе эффективно леченных доля лиц с низким доходом составила 6% против 23,8% в основной группе; средний уровень дохода при этом отмечался несколько реже, чем в основной группе (56% против 76,3%), за счет большого количества лиц с высоким достатком — 38% (χ²=11,5; р=0,003).

Вредные привычки чаще встречались у впервые выявленных больных ИТБЛ, курс химиотерапии которых оказался неэффективным (78,7% против 62% в группе сравнения; χ²=3,5; р=0,06). Курение табака выявлено в обеих группах: в основной в 26,3%, в группе сравнения в 36% случаев (χ²=0,9; р=0,3), сочетание курения с приемом алкоголя отметили 37,5 и 24% больных ТБ в группах сравнения (χ²=1,9; р=0,1). Прием сильнодействующих препаратов — наркотических средств отмечен у двух больных в основной группе и у одного пациента в группе сравнения (χ²=0,1; р=0,6), однако сочетание курения, приема алкогольных напитков и употребления наркотических средств гораздо чаще встречалось в группе неэффективно леченных больных — в 12,5% случаев, против отсутствия такого сочетания вредных привычек в группе сравнения (χ²=5,1; р=0,02).

Среди пациентов с ИТБЛ в обеих группах присутствовали лица ранее судимые: в основной группе 22,5%, а в группе сравнения 16% больных. Однако в группе сравнения все случаи судимости были за корыстные преступления (χ²=11,01; р=0,000), а в основной группе у 15% больных преступления совершены против личности (χ²=6,07; р=0,007), у 7,5% против здоровья населения и общественной нравственности (хранение и распространение наркотических средств) (χ²=2,4; р=0,1).

Последнее флюорографическое обследование до выявления заболевания в каждой группе большинство больных проходили менее года назад, однако среди эффективно леченных больных таковых оказалось достоверно больше — 70% против 43,8% (χ²=7,5; р=0,006). Иногда больные пренебрегали ежегодным флюорографическим обследованием и не проходили его более 2 лет — 21,3 и 18% (χ²=0,05; р=0,8), более 3 лет — 16,3 и 12% (χ²=0,1; р=0,6) соответственно. Ряд пациентов среди неэффективно пролеченных не проходили флюорографическое обследование 4 года и более — 18,8% в отсутствие таковых в группе сравнения (χ²=9,07; р=0,001).

Сопутствующие заболевания встречались в группе неэффективно леченных больных ИТБЛ в 95% случаев, а в группе эффективно леченных — в 72% (χ²=11,7; р=0,000). У неэффективно леченных больных чаще, чем у эффективно леченных, имелись следующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких в 17,5 и 6% случаев (χ²=2,6; р=0,1), ВИЧ-инфекция в 15 и 2% (χ²=4,4; р=0,03), алкоголизм в 10 и 4% (χ²=0,8; р=0,3), гепатит В и/или С в 8,8 и 2% (χ²=1,3; р=0,2) соответственно. Кроме того, выявлены артериальная гипертония у 7,5% больных в основной группе и 8% в группе сравнения (χ²=0,03; р=0,8), заболевания желудочно-кишечного тракта — у 22,5 и 26% (χ²=0,000; р=0,9), сахарный диабет 2-го типа — у 8,8 и 8% (χ²=0,03; р=0,8), хронический бронхит — у 5 и 16% пациентов (χ²=2,1; р=0,1) соответственно.

При оценке специфического процесса в легких у пациентов в группах сравнения получены следующие данные. Одностороннее поражение имелось в 65% случаев в основной группе и в 60% в группе сравнения, а двустороннее — в 35 и 40% соответственно (χ²=0,1; р=0,6). В группе с неэффективно леченным ТБ чаще отмечалось поражение двух долей в различном сочетании — у 27,6%, против 8% больных в группе сравнения (χ²=11,5; р=0,000), и поражение всего легкого — у 20% против 14% в группе сравнения (χ²=0,4; р=0,5). Деструкция легочной ткани в основной группе имелась у всех пациентов, а в группе сравнения — только у 84% (χ²=11,01; р=0,000). Бактериовыделение зарегистрировано в обеих группах: у 81,3% в основной и у 72% в группе сравнения (χ²=1,03; р=0,3), устойчивость МБТ к лекарственным препаратам выявлена у 26,3 и 20% больных (χ²=0,3; р=0,5), а штаммов МБТ, устойчивых ко многим лекарственным препаратам, — у 33,8 и у 26% (χ²=0,5; р=0,4) соответственно.

Впервые выявленные больные ИТБЛ часто предъявляли жалобы на повышенную слабость и утомляемость, в основной группе 73,8% против 52% в группе сравнения (χ²=5,5; р=0,01). Повышенная потливость беспокоила больных одинаково часто в обеих группах — в 38% случаев (χ²=0,01; р=0,9). Жалобы на кашель чаще предъявляли неэффективно леченные больные — 82,5% против 52% в группе сравнения (χ²=12,4; р=0,000). Во время кашля достоверно чаще у больных в основной группе выделялась мокрота — у 71,2% против 36% в группе сравнения (χ²=14,2; р=0,000), мокрота слизистого характера — к 57,5%, в группе сравнения — у 20% (χ²=16,1; р=0,000), в некоторых случаях слизисто-гнойного характера — у 13,8 и 16% соответственно (χ²=0,01; р=0,9).

Жалобы на одышку при физической нагрузке гораздо чаще предъявляли пациенты с неблагоприятным исходом ИТБЛ — в 75% случаев против 36% в группе сравнения (χ²=17,9; р=0,000). Гораздо реже встречались жалобы на одышку в покое — у 3,8 и 6% больных в группах соответственно (χ²=0,02; р=0,8). Иногда при кашле у пациентов возникало кровохарканье в виде прожилок крови — у 5 и 4% (χ²=0,02; р=0,8) соответственно, а в некоторых случаях в виде отдельных плевков только в группе неэффективно леченных больных — у 2,5% (χ²=0,1; р=0,7). Частота дыхательных движений (ЧДД) в покое составляла от 20 до 23 в 1 мин в основной группе у 62,5% больных, в группе сравнения — у 62% (χ²=0,01; р=0,9). Реже регистрировалась ЧДД от 16 до 19 в 1 мин, что соответствовало норме, в основной группе у 25% пациентов, а в группе сравнении у 34% (χ²=0,8; р=0,3). ЧДД составляла от 24 до 27 в 1 мин у 12,5% пациентов в основной группы и у 4% группы сравнения (χ²=1,7; р=0,1).

Артериальное давление у большинства пациентов находилось в пределах нормы (систолическое до 120 мм рт.ст., диастолическое до 90 мм рт.ст.), в основной группе — у 81,3%, а группе сравнения у 90% (χ²=1,2; р=0,2). Частота сердечных сокращений (ЧСС) у больных с благоприятным исходом ИТБЛ была в пределах нормы, от 61 до 80 уд/мин, у 78%, а в основной группе — только у 42,5% (χ²=14,3; р=0,000). В группе с неэффективно леченым ТБ тахикардия от 81 до 100 уд/мин отмечена у 56,3% больных, в группе сравнения — у 22% (χ²=13,3; р=0,000).

При проведении кластерного анализа впервые выявленных больных с ИТБЛ получены следующие данные. Кластер 1 составили 59 больных ТБ, среди которых 29 (49,2%) мужчин и 30 (50,8%) женщин различного возраста. Изменения в легких выявлены при плановом флюорографическом обследовании у 39 (6,1%) пациентов; не проходили флюорографический осмотр в сроки до 2 лет 12 (20,3%) человек, до 3 лет — 6 (10,2%) и 4 года и более — 2 (3,4%; F=11,2; p=0,001). В местах лишения свободы пребывали ранее лишь 4 (6,8%) больных этого кластера (F=12,7; p=0,000), а уровень образования был выше среднего у 49 (83,1), из которых 11 (18,6%) имели оконченное или неполное высшее образование (F=8,06; p=0,005). Среди больных ИТБЛ этого кластера работающими были 38 (64,4%), пенсионерами 6 (10,2%), по одному студенту и инвалиду по сопутствующей патологии, однако 13 (22%) человек были безработными (F=5,47; p=0,02). Отсутствие вредных привычек отмечено у 31 (52,5%), курение табачных изделий — у 21 (35,6%), частый прием алкоголя в сочетании с курением отмечали 6 (10,2%) пациентов и один имел героиновую зависимость (F=14,8; p=0,000). Материально-бытовые условия у 17 (28,8%) больных расценены ими как хорошие, в 41 (69,5%) случае как средние, низкий уровень материально-бытовых условий имелся только у 1 больного (F=31,5; p=0,000). Сопутствующая патология выявлена у 44 (74,6%) больных данного кластера, у 15 (25,4%) сопутствующей патологии не было (F=4,8; p=0,02). У 44 (74,6%) пациентов специфическим процессом поражена только 1 доля легкого, две доли — у 10 (16,9%), 3 доли и более — у 5 (8,5%; F=8,7; p=0,003). Бактериовыделение зарегистрировано у 36 (61%) пациентов (F=19,6; p=0,000), из них устойчивость к лекарственным препаратам у 14 (23,7%), а устойчивость к многим препаратам — у 10 (16,9%; F=15,08; p=0,000).

В данном кластере у пациентов редко встречались жалобы на слабость и повышенную утомляемость (32,2%; F=46,7; p=0,000), на кашель (44,1%; F=51,3; p=0,000) с выделением мокроты (20,3%; F=37,6; p=0,000), на одышку (35,6%; F=67,8; p=0,000). При поступлении в стационар ЧДД до 20 в 1 мин выявлена у 88,1% больных (F=43,04; p=0,000), ЧСС в пределах нормы (от 60 до 80 уд/мин) — у 89,8% (F=6,7; p=0,01). В данном кластере лечение ИТБЛ у большинства пациентов было эффективным и его исход признан благоприятным (F=91,1; p=0,000) (см. рисунок; см. таблицу).

Второй кластер составил 71 больной с ИТБЛ — 70,4% мужчины, в возрасте от 25 до 54 лет 52,1% пациентов. Ежегодное плановое флюорографическое обследование не проходили 56,3% больных второго кластера. Пребывание в местах лишения свободы отмечалось у 22 (31%) пациентов. У 49,3% больных было среднее специальное образование, отсутствие оконченного среднего — у 32,4%. Безработных трудоспособного возраста было 57 (80,3%), а уровень материального положения был средним у 48 (67,6%), низким у 21 (29,6%) пациента данного кластера. У 36 (50,7%) больных имелось сочетание вредных привычек в виде курения и приема алкоголя, а у 12 (16,9%) наблюдалась наркотическая зависимость. Сопутствующие заболевания выявлены у 94,4% больных данного кластера.

При первичном рентгенологическом обследовании поражение специфическим процессом 2 долей легкого выявлено у 22,5%, 3 долей и более у 25,4%. Бактериовыделение обнаружено у 91,5% пациентов, при этом устойчивость МБТ к лекарственному препарату — у 17 (23,9%), к многим препаратам — у 42,3%. В данном кластере пациенты часто жаловались на слабость и повышенную утомляемость (83,1%), кашель (93%) с выделением слизистой (60,6%), а иногда и слизисто-гнойной (21,1%) мокроты, на одышку как при физической нагрузке (80,3%), так и в покое (11,3%). ЧДД более 20 в 1 мин зарегистрирована у 38 (53,5%) больных этого кластера, а ЧСС 90 уд/мин и более — у 21,2% (см. рисунок). У пациентов данного кластера ТБ во всех случаях закончился неблагоприятно.

При ранжировании прогностических факторов неблагоприятного исхода ИТБЛ с помощью дисперсионного анализа получены следующие данные. Наиболее сильное влияние на развитие неблагополучного исхода ИТБЛ у впервые выявленных пациентов оказывало наличие жалоб на одышку, кашель, слабость, увеличение ЧДД 20 в 1 мин и более и выделение мокроты с кашлем, т. е. признаки, указывающие на наличие распространенного туберкулезного процесса с распадом и его осложнений, дыхательной, а также легочно-сердечной недостаточностью. Кроме того, неблагоприятный исход определялся влиянием других факторов в следующей последовательности: низким уровнем материального положения пациента; наличием бактериовыделения; выявлением штаммов МБТ, устойчивых как к одному, так и ко многим лекарственным препаратам; наличием вредных привычек; пребыванием ранее в местах лишения свободы. Отсутствие эффекта лечения ИТБЛ зависит от позднего флюорографического обследования, количества пораженных долей, уровня образования, тахикардии при поступлении в стационар, социального статуса и в последнюю очередь от сопутствующих заболеваний (см. таблицу).

Таким образом, предикторами неблагоприятного исхода впервые выявленного ИТБЛ могут быть самые разнообразные факторы: в первую очередь, характеристики и проявления самого туберкулезного процесса, ТБ при наличии жалоб в пределах бронхолегочного синдрома, симптомов дыхательной и легочно-сердечной недостаточности (ранг 1, 2, 3, 4, 14), бактериовыделение (ранг 7) с наличием МБТ, устойчивых как к одному, так и ко многим лекарственным препаратам (ранг 8), распространенность процесса (ранг 12). К социальным факторам, влияющим на развитие неблагоприятного исхода, относятся низкий материально-бытовой уровень (ранг 6), пребывание в ИТУ (ранг 10), отсутствие образование, по всей видимости, определяющее мотивацию к длительной терапии (ранг 13), особенности социального статуса (ранг 15). Кроме того, к социальным факторам относятся наличие вредных привычек (ранг 9) и отказ от прохождения флюорографии в течение нескольких лет (ранг 11). Из медицинских факторов предиктором неблагоприятного исхода ИТБЛ у впервые выявленных больных является наличие сопутствующей патологии внутренних органов.

Знание данных прогностических факторов позволит лечащему врачу уделять особое внимание при поступлении социально-дезадаптированным пациентам молодого и среднего возраста с обилием вредных привычек, скоординировать работу с ними с включением в процесс психолога и социального работника, которые помогут пациенту справиться с проблемами социальной неустроенности. Это приведет к повышению мотивации к лечению пациентов данной категории.