АтТГ — антитела к тканевой трансглютаминазе

ДУЛГ — диффузная узловая лимфоидная гиперплазия

ИБР — избыточный бактериальный рост

ИГ — иммуноглобулины

ОВГГ.— общая вариабельная гипогаммаглобулинемия

СО — слизистая оболочка

ТК — тонкая кишка

Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГГГ.— наследственно передаваемая неспособность В-лимфоцитов дифференцироваться в плазматические клетки и продуцировать иммуноглобулины (ИГ) основных классов — M, A и G. Заболевание возникает в любом возрасте: у детей после 2 лет, у взрослых после 16, чаще в третьем десятилетии жизни. ОВГГГ относится к редким заболеваниям, распространенность его в общей популяции составляет 4:106 для мужчин и 15:106 для женщин. Клинически этот вид нарушения гуморального иммунитета проявляется повторными бактериальными инфекциями, повышенной частотой развития аутоиммунных заболеваний и злокачественных опухолей [1]. В поле зрения гастроэнтеролога больные ОВГГГ попадают в связи с хронической диареей и симптомами мальабсорбции, причиной которых служит избыточный рост микробиоты (бактерии, простейшие, вирусы, лямблии) в тонкой кишке (ТК) и воспалительные изменения слизистой оболочки (СО) ТК, вызываемые условно-патогенной микрофлорой [2].

Ключевыми методами диагностики ОВГГГ являются исследование ИГ в сыворотке крови и оценка макро- и микроскопической картины СО ТК. У всех больных в той или иной мере снижена концентрация ИГG, ИГA и ИГM. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявляется характерный мелкобугристый рельеф внутренней поверхности Т.К. Он создается скоплениями лимфоцитов в собственной пластинке СО ТК, именуемых диффузной узловой лимфоидной гиперплазией (ДУЛГ). Патогномоничным признаком служит характерный клеточный инфильтрат, представленный лимфоцитами с уменьшением числа или отсутствием зрелых лимфоцитов (плазмоцитов) [3]. Для лечения больных ОВГГГ применяют ИГ (400—600 мг/кг каждые 3—4 нед), антибактериальные препараты, например бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм) по 3—5 мг/кг в сутки, а также иммуномодуляторы (гепон, полиоксидоний, галавит и др.). Прогноз зависит от степени иммунной недостаточности, частоты развития инфекций, возникновения аутоиммунных заболеваний и эффективности профилактики инфекций [4].

В качестве примера приводим наше наблюдение, демонстрирующее успешную диагностику ОВГГГ с умеренной депрессией гуморального иммунитета, протекающей с преобладанием в клинической картине синдрома избыточного бактериального роста (ИБР), с хорошим ответом на антибактериальную терапию.

Больной Б., 33 года, поступил в отделение патологии кишечника МКНЦ 12.02.14 с жалобами на обильный жидкий стул 3 раза в день, боли вокруг пупка, стихающие после стула, иногда тошноту и рвоту съеденной пищей, снижение массы тела на 11 кг за 3 мес.

В детстве перенес сальмонеллез и гепатит А. В школьном возрасте часто болел бронхитом, пневмонией и пансинуситом. В ноябре 2013 г. появились подъемы температуры тела до 38 °C, диарея и боли вокруг пупка. При обследовании в поликлинике при эзофагогастродуоденоскопии обращено внимание на неровный рельеф СО двенадцатиперстной кишки, обусловленный множественными полиповидными образованиями диаметром до 0,2 см. С предположительным диагнозом болезнь Крона направлен в МКНЦ.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения. Рост 174 см, масса тела 89 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы. При перкуссии границы легких в пределах нормы, легочный звук ясный. При аускультации дыхание везикулярное с рассеянными сухими хрипами. Пульс 88 уд/мин. Артериальное давление 135/80 мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Щитовидная железа не увеличена.

Анализ крови: Hb 157 г/л, эр. 4,95·10¹²/л, тр. 165·10⁶/л, лейкоциты 4,1·10⁶/л, п. 3,6%, с. 53,8%, э. 2,2%, лимф. 30,9%, мон. 9,5%. СОЭ 1 мм/ч. Общий белок 63 г/л, альбумин 44 г/л, α1-глобулин 2,9, α2-глобулин 6,4 г/л, β-глобулины 4,9 г/л, γ-глобулин 4,7 г/л (норма 8—13,5 г/л), холестерин 4,25 ммоль/л, щелочная фосфатаза 62 ед/л, К⁺ 4,4 ммоль/л, Na⁺ 146 ммоль/л. В анализе мочи белок 0,3 г/л, лейкоциты 0.

При глубокой антеградной энтероскопии обращено внимание на необычный рельеф СО ТК, напоминавший картину «булыжной мостовой», за счет многочисленных полушаровидных образований диаметром от 0,2 до 0,5 см (рис. 1), что давало основания для дифференциального диагноза с болезнью Крона и полипозом ТК.

Рентгенологическое исследование ТК: после приема 400 мл бариевой взвеси на всем протяжении определяются множественные полиповидные дефекты наполнения диаметром до 3—4 мм, с четкими контурами — картина узловой лимфоидной гиперплазии ТК (рис. 2).

Диагностические трудности помогло разрешить морфологическое исследование биоптатов СО ТК (рис. 3). Высота кишечных ворсин снижена, некоторые из них деформированы. Ворсины выстланы клетками высокого цилиндрического эпителия с небольшим количеством бокаловидных клеток. Число межэпителиальных лимфоцитов увеличено. Крипты неглубокие. Соотношение ворсина/крипта 2/1. В эпителии дна крипт встречаются панетовские клетки. Собственная пластинка отечна и сильно инфильтрирована лимфоцитами с существенной примесью нейтрофилов и эозинофилов. Плазматические клетки в инфильтрате отсутствуют. В собственной пластинке располагаются крупные лимфатические фолликулы со светлыми центрами размножения и гиперплазированные сосуды капиллярного типа, просветы которых часто дилатированы. Заключение: гистологическая картина очагового субатрофического еюнита, вероятно, обусловленного патологией иммунной системы кишечника.

Больному выполнено иммунологическое исследование крови: ИГG 487 мг/дл (норма 751—1560 мг/дл), ИГA 6,67 мг/дл (норма 82—453 мг/дл), ИГM 17,7 мг/дл (норма 46—304 мг/дл). Общее количество иммуноглобулинов 511 мг/дл. Антитела к тканевой трансглютаминазе (АтТГ) не определяются. Дыхательный водородный тест: концентрация Н2 в выдыхаемом воздухе 237 ppm (норма 15—20 ppm).

Установлен диагноз: ОВГГГ, энтеропатия, ассоциированная с ИБР в тонкой кишке, диффузная узловая лимфоидная гиперплазия.

Назначено лечение: механически и химически щадящая диета, цефотаксим внутримышечно, нифуроксазид, бактисубтил внутрь; глюконат кальция, витамины С и В1 внутривенно. Спустя 2 нед диарея и боли в животе прекратились. Концентрация Н2 в выдыхаемом воздухе снизилась до 50 ppm. Больной выписан с рекомендацией продолжить лечение ИГ и иммуномодуляторами в иммунологическом центре.

Приведенное наблюдение имеет ряд особенностей. Во-первых, у больного ОВГГГ отличалась умеренным снижением ИГ (на уровне 5,11 г/л). Во-вторых, эндоскопическая картина ДУЛГ создавала рельеф СО ТК, подобный «булыжной мостовой», который наблюдается при болезни Крона. Дифференциально-диагностические трудности преодолены, в том числе с помощью рентгенологического исследования, при котором наблюдалось тотальное распространение ДУЛГ на всю ТК. В-третьих, клиническая картина ОВГГГ у больного формировалась главным образом избыточным ростом микрофлоры в Т.К. Наконец, при гистологическом исследовании можно было также видеть признаки начальной атрофии ворсинок СО ТК, что требовало дифференциальной диагностики с целиакией и гипогаммаглобулинемической спру. Эти заболевания ТК исключены на основании отсутствия АтТГ и хорошего ответа на антибактериальную терапию, но патогистологические изменения СО ТК подтверждали формирование энтеропатии, ассоциированной с ИБР. Хороший эффект антибактериальной терапии подтвердил ведущую роль синдрома ИБР в патогенезе хронической диареи и лихорадки — основных клинических проявлений ОВГГ у данного больного.

Таким образом, характерными проявлениями ОВГГ являются разнообразные интеркурренные инфекционные заболевания и синдром ИБР Т.К. Повреждение С.О. ТК кишечными микроорганизмами приводит к хронической диарее и синдрому мальабсорбции. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании ТК обнаруживается ДУЛГ, в биоптатах СО ТК снижено количество плазматических клеток в увеличенных лимфоидных фолликулах. Основным диагностическим признаком является снижение в сыворотке крови содержания ИГ всех классов.

Позднее установление диагноза у больного обусловлено редкостью ОВГГГ и недостаточной информированностью врачей, в том числе эндоскопистов, о данной патологии. Поэтому не учтены многочисленные инфекционные заболевания, которым больной подвергался с самого раннего детства, и не выполнялась биопсия СО ТК при наличии ДУЛГ с целью исключения (или подтверждения) ОВГГГ.

Ведение больных ОВГГГ должно осуществляться гастроэнтерологом и иммунологом, при этом лечение должно включать повторные курсы антибактериальной терапии с целью подавления синдрома ИБР ТК, ежемесячные курсы лечения ИГ и иммунорегуляторами.