Система здравоохранения призвана за счет социально-экономических мер, реализуемых отраслями, службами и организациями различных форм собственности, обеспечивать население медицинской помощью с целью сохранения и улучшения здоровья на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. Опыт прошлых лет показал, что во многом функциональная устойчивость и управляемость ее компонентов зависят от их способности к самоорганизации, а также от степени взаимодействия с социальной средой, которая будучи достаточно подвижным образованием, постоянно, как и сама система, находится под воздействием множества факторов. Особенно это актуально для Российской Федерации, обладающей обширной территорией, географическими контрастами, многонациональным составом населения, часть из которого проживает в суровых природных условиях Севера, Сибири и Дальнего Востока. Наряду с этим политические, экономические, культурные и другие интересы самого социума, меняясь с течением времени, обусловливают необходимость корректировки деятельности социальных институтов и государственных структур, в том числе в сфере здравоохранения. Одним из направлений данной деятельности мог бы стать мультифакторный медико-социологический подход, основанный на применении с учетом региональной специфики комплекса мер, не только лечебно-профилактического, но и социально-мотивирующего характера.

С целью популяционных исследований коренного населения, включая не только изучение здоровья, но и установление факторов риска, приводящих к болезням, выявление патофизиологических закономерностей их формирования, различного рода особенностей и распространенности, в течение ряда лет сотрудниками 17 кафедр ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» проведены серии экспедиций в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.1999 «Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири». Сравнительный анализ результатов, полученных специалистами, подтверждает, что исследования на популяционном уровне наиболее наглядно позволяют определить закономерности и выявить различия в заболеваниях между разными этническими общностями. В частности, географические, климатические условия, характерные для высокогорного рельефа местности, оказывают разное воздействие на коренное и пришлое население. В одном случае отмечается по определенным параметрам хорошая адаптация организма, в другом возрастают факторы риска возникновения болезней, например, системы кровообращения.

Следует отметить, что выводы специалистов перекликаются с оценками, которые дают представители региональных властей, анализируя сложившуюся ситуацию в сфере здравоохранения. Например, по информации Министерства экономического развития и инвестиций Республики Алтай, в данном регионе сохраняется высокий уровень по таким показателям, как младенческая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, потребление алкоголя, социальные заболевания, инвалидность и инфекционная заболеваемость населения. Недостаточно развиты профилактическая медицина и ресурсная база муниципальной системы здравоохранения, особенно в сельской местности, что приводит к значительному ухудшению состояния здоровья сельского населения по сравнению с городским [1]. Это на фоне того, что в последние годы значительно увеличены объемы финансирования. Сама система здравоохранения в Республике Алтай, как и в большинстве регионов России, вне городов структурно организована таким образом, что первый уровень формируют фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), которые обслуживают каждый от 200 до 500 человек. На втором уровне находятся сельские врачебные амбулатории и участковые больницы, численность обслуживаемого населения от 500 до 1700 человек. Третий уровень образуют центральные районные больницы (ЦРБ), которые охватывают от 8 до 28 тыс. человек. На четвертом уровне медицинскую помощь оказывают республиканские (областные) учреждения здравоохранения [2].

В последние годы деятельность данной системы осуществлялась в условиях, когда руководством здравоохранения на региональном уровне акцент сделан на экономию средств за счет сокращения коечного фонда. По утверждению представителей Министерства здравоохранения Республики Алтай, на основании проведенных ими расчетов в стационарах сокращено 349 коек. Всего в 2013 г. функционировало 1699 круглосуточных коек. Наряду с этим в лечебно-профилактических учреждениях Республики Алтай в настоящее время развернуто 470 коек дневного пребывания: 287 - при больничных учреждениях и 183 - при поликлиниках [3]. Помимо этого, меры, связанные с повышением качества медицинской помощи в труднодоступных районах с низкой плотностью населения, носили традиционный характер и в основном касались стационарных лечебных учреждений - ФАПов, ЦРБ, в форме проведения ремонтно-строительных работ и улучшения материально-технического оснащения. Однако дефицит медицинских специалистов устранить не удалось, как и те проблемы, на которые указывали сами региональные власти.

Поиск путей совершенствования организации медицинской помощи, в том числе для населения, которое проживает в сельской местности, труднодоступных и с суровыми природными условиями районах, выявил необходимость более активного использования социологических методов исследования. Это позволяет формировать целостное представление о рассматриваемой социальной системе, оценивая как происходящие процессы в динамике, так и фиксируемые в форме информационных данных факты.

В 2012 г. специалистами республиканского Минздрава и ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ проведено комплексное медицинское обследование 331 человека, проживающих в селах Каракокша, Уймень, Ынырга и Красносельск Чойского района Республики Алтай. Одновременно с данным мероприятием с целью выяснения отношения населения к организации и качеству медицинской помощи проведен социологический опрос 145 жителей трудоспособного возраста, из которых 66,7% по национальности были тубалары, а 31,1% - русские. Исследование проводилось по разработанной нами анкете. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы JBM SPSS Statictics.

В ходе анализа полученных данных установлено, что в настоящее время более 70% респондентов вынуждены тратить в течение дня на дорогу до 4 ч, чтобы добраться до Чойской ЦРБ, расстояние до которой составляет более 100 км в зависимости от места положения сел. Именно удаленность медицинского учреждения влияет на то, что 15,6% от числа опрошенных вынуждены обращаться к врачам в течение года 1 раз, 35,6% - от 2 до 5 раз; 24,4% - более 5 раз, а 17,8% из-за отсутствия средств на оплату проезда вообще не обращаются в ЦРБ, ограничиваясь посещением ФАПа. При этом 31,1% респондентов указали на то, что ожидать прием у врача приходиться до 2 ч, а 6,7% по причине большого количества больных смогли получить консультацию у специалиста, прождав в очереди более 3 ч. Положительным является то, что 73,3% респондентов врачи приняли в день посещения лечебного учреждения.

В отношении порядка оказания медицинской помощи установлено, что фельдшера в ФАПах по степени профессиональной подготовки в силу объективных причин значительно уступают врачам, и их компетенция ограничена служебными полномочиями. Поэтому заболевших нередко для обследования и консультаций у специалистов направляют в ЦРБ, где врачу для постановки диагноза и назначения лечения, как правило, требуется проведение лабораторных обследований. В течение одного дня выполнить все назначения часто бывает невозможно, поэтому пациент, несмотря на болезненное состояние, вынужден неоднократно приезжать в больницу, так как госпитализация в стационар проводится только в экстренных случаях, в том числе по причине экономии на коечном фонде. В итоге данная практика может способствовать хронизации заболеваний, так как многие пациенты предпочитают ограничиваться рекомендациями и назначениями фельдшера ФАПа либо разовыми консультациями у врача.

В частности, численность такой категории больных от общего числа опрошенных составляет 69%.

В ходе проведенного с респондентами интервью дополнительно выяснено, что в социальном плане в отличие от городского населения сельский житель тратит значительные силы и больше времени на хозяйственные нужды, прежде всего, связанные с обеспечением водой, теплом, особенно в зимнее время, а при наличии домашних животных - на их содержание. В случае заболевания данного рода нагрузка перераспределяется между членами семьи, а при их отсутствии больной сталкивается с серьезной проблемой и вынужден, несмотря на свое состояние, пытаться решать хозяйственные вопросы самостоятельно. В результате лечение проходит фрагментарно и не системно, а посещать дневной стационар в силу указанных причин может не каждый больной. При этом помощь по месту жительства пациента оказывается медицинским персоналом ФАПов в лучшем случае только в рамках назначенных процедур, а период реабилитации находится вне их полномочий. Об аналогичной ситуации, существующей в других сибирских регионах, сообщили врачи из Республик Тыва и Хакасия, которые периодически проходят обучение в ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России с целью повышения профессиональной квалификации.

В связи с этим усматривается, что для сельских и проживающих в труднодоступных районах жителей целесообразно организовать в данных поселениях социально-патронажную службу (СПС), специалисты которой были бы подготовлены из числа местного населения к решению несложных задач медико-социальной направленности и выполняли бы вспомогательную, но не менее важную для больных роль. В частности, в сферу их интересов могут входить такие услуги, как оказание помощи по хозяйству и уходу за больным, по обеспечению выполнения предписаний врача, связанных с применением в домашних условиях лекарственных средств и соблюдением режима. Это особенно важно при лечении таких социально опасных заболеваний, как туберкулез, гепатит и т.д., когда требуется максимальное ограничение контактов больного с окружающими.

Представляется целесообразным, что в состав СПС должны включаться не только женщины, но и мужчины, привлекаемые на платной основе к деятельности в зависимости от характера помощи и по мере необходимости. В результате, взаимодействуя с сотрудниками ФАПов и местными властями, они на практике будут реализовывать мотивационный подход в сфере общественных отношений, связанных с охраной здоровья, тем самым обеспечивая условия, когда население становится не только получателем услуг, а имеет возможность принять участие в их оказании. Для жителей сельской местности это в определенной степени решает проблему трудоустройства и легального заработка в социально значимой сфере. Данная служба должна быть подотчетна местному общественному совету, созданному при лечебном учреждении из представителей местного населения, властей и медико-социальных служб, при условии финансирования указанной деятельности за счет средств республиканского бюджета, предоставляемых на конкурсной основе в форме грантов.

Следует отметить, что для повышения эффективности медицинской помощи наряду с СПС большое значение имеет внедрение системы, предусматривающей наличие при республиканском министерстве здравоохранения подразделения, организующего и осуществляющего на постоянной основе деятельность мобильных медицинских бригад, укомплектованных специалистами по наиболее частым для обслуживаемой территории болезням. Применение специализированного автотранспорта, оснащенного современным лечебно-диагностическим оборудованием, в сочетании с квалифицированной помощью позволит значительно улучшить качество не только лечения местного населения, в том числе проживающего в труднодоступных районах, но и обеспечить его диспансеризацию в полном объеме, в частности, включая медицинские осмотры врачами нескольких специальностей, применение лабораторных и инструментальных методов обследования, последующее дообследование, определение групп состояния здоровья, проведение профилактического консультирования. Наряду с этим будет оказываться методическая помощь персоналу ФАПов, СПС и решаться вопросы обеспечения населения лекарственными средствами.

Необходимость применения мобильных бригад обусловлено тем, что меры по привлечению на село молодых врачей, предпринимаемые в отдельных регионах, не привели к должному результату, так как не отвечали уровню их социальных запросов, в том числе связанных с перспективами создания семьи, обучения детей, с размером заработной платы и кадрового роста в условиях сельских поселений. При этом слабая оснащенность диагностическим оборудованием участковых больниц и ФАПов сводит к минимуму эффективность работы участковых врачей, а загруженность специалистов ЦРБ не позволяет им регулярно посещать пациентов по месту их жительства. В свою очередь использование мобильных бригад в значительной степени помимо решения чисто лечебных задач расширит возможности применения телекоммуникационных средств, в том числе Интернета, в процессе консультаций и оказания медицинской помощи населению, привлекая для этого в форме дистанционного общения специалистов лечебных учреждений, находящихся как в республике, так и за ее пределами. Дополнительно использование компьютерной техники обеспечит оперативное формирование электронных информационных баз и карт больных, а также своевременную передачу в ЦРБ необходимой информации для последующего лечения, особенно о тех пациентах, которые нуждаются в оказании скорой медицинской помощи и в условиях стационара. Наряду с этим появляется возможность проведения фактически в реальном режиме времени медико-социологического мониторинга населения на обслуживаемой территории с передачей систематизированных сведений в Министерство здравоохранения Российской Федерации на специально созданный для этих целей информационный портал, что повысит качество аналитической деятельности и эффективность принимаемых управленческих решений.

На практике в ряде регионов уже используются передвижные медицинские комплексы. Однако их применение не приобрело системный характер по причине отсутствия нормативной базы, регламентирующей их деятельность, и соответствующего финансирования. Представляется, что в условиях российской специфики указанный мультифакторный медико-социологический подход комплексного использования сил и средств органов здравоохранения во взаимодействии с местным сообществом обеспечить адекватность в реагировании на возникающие потребности в медицинских услугах и повысит их качественный уровень.