В основе классификации миелодиспластических синдромов (МДС) лежит морфологическая характеристика клеток периферической крови (ПК) и костного мозга (КМ). Она включает количество бластных клеток (БК) в мазках ПК и КМ, тип и степень выраженности диспластических изменений кроветворных клеток, а также наличие или отсутствие кольцевых сидеробластов (КС).
Оценка диспластических изменений кроветворных клеток базируется на строго морфологических критериях, принятых в классификации ВОЗ (2008) [1]. Тем не менее большой проблемой в дифференциальной диагностике и классификации МДС, особенно в случаях без увеличения количества БК, остается решение вопроса: в каких случаях миелодиспластические изменения служат проявлением клонального заболевания, а в каких появляются в результате других воздействий.
Известно, что признаки дисплазии кроветворных клеток обнаруживаются не только при МДС, но и при других гематологических и негематологических заболеваниях, а наличие дисплазии не является доказательством клональности заболевания. Особенно сложно трактовать миелодиспластические проявления при первичной диагностике, поскольку и гемобластозы, и различные заболевания, такие как миелоидные опухоли, другие злокачественные новообразования, диффузные заболевания соединительной ткани, гепатиты, нередко сопровождаются дисмиелопоэзом. Различные алиментарные, токсичные факторы, инфекционные агенты, а также ятрогенные воздействия могут быть причиной миелодиспластических изменений.
Отдельное внимание следует уделить именно вторичным миелодисплазиям, поскольку вопрос о патогенезе миелодиспластических проявлений возникает не только в период первичной диагностики МДС, но и в процессе терапии. В наибольшей степени это касается больных, у которых достигнут положительный эффект, и выявление различных признаков дисплазии может быть обусловлено не столько основным заболеванием, а тем или иным воздействием.
Многие лекарственные препараты, используемые при лечении больных МДС, могут явиться причиной возникновения вторичных миелодисплазий. Это важно и для больных острыми лейкозами, поскольку миелодисплазия может быть обусловлена и персистенцией минимальной резидуальной болезни, и лекарственными воздействиями, и инфекционными осложнениями.
Различной степени проявления дисмиелопоэза обнаруживаются также в регенерирующем КМ, в том числе после химиотерапевтического воздействия, после применения факторов роста [2].
Ятрогенный дизэритропоэз. Химиотерапевтические препараты, нарушающие метаболизм ДНК, такие как цитарабин, даунорубицин, 6-меркаптопурин, способны вызывать феномен мегалобластоидности эритрокариоцитов, макроцитоз эритроцитов.
В отличие от истинного дефицита витамина В
У больных с обильными маточными кровотечениями (при лечении которых нередко применяются эстрогены) в случае длительного использования пероральных контрацептивных препаратов может развиться дефицит ФК [4, 5]. Следует отметить, что многие лекарства влияют на абсорбцию, утилизацию и стабильность фолатов. Среди них противосудорожные препараты (барбитураты, дифенилгидантоин), средства, применяемые для снижения концентрации холестерина в крови (холестирамин), антациды и противоязвенные, а также некоторые противомикробные препараты (см. далее). Нерезко выраженный дефицит витамина В
В редких случаях дефицит меди служит причиной развития дисплазии. Недостаток меди может быть вызван не только алиментарными факторами, но и избыточным поступлением в организм цинка (большое количество цинка нарушает всасывание меди). В ПК выявляются микроцитарная или нормоцитарная анемия, нейтропения, в КМ - вакуолизация незрелых эритрокариоцитов и гранулоцитов, КС. Обнаружение гранул гемосидерина в плазматических клетках (патогенетический признак дефицита меди) может помочь правильно трактовать эти диспластические характеристики [10, 11].
Изменения кроветворения регистрируются и при злоупотреблении алкоголем. Вследствие токсического влияния ацетальдегида (первый метаболит этанола) на кроветворную ткань, а также дефицита ФК может развиться анемия и другие цитопении. Постоянное употребление алкоголя препятствует повторному участию ФК в кишечно-печеночном цикле, что приводит к снижению содержания ФК в сыворотке крови и уменьшает ее поступление в быстро регенерирующие ткани, в том числе КМ. Этим можно объяснить развитие мегалобластной анемии при злоупотреблении алкоголем в течение нескольких недель, несмотря на достаточное депо ФК в печени. В ПК у этих больных наблюдается макроцитоз. В КМ дизэритропоэз проявляется макронормобластозом с умеренными диспластическими изменениями нормобластов, возможны сидеробластический эритропоэз, вакуолизация гемопоэтических клеток. Необходимо отметить, что тромбоцитопения, которая также может фиксироваться при злоупотреблении алкоголем, в ряде случаев протекает с геморрагическим синдромом. При отказе от употребления алкоголя диспластические изменения кроветворных клеток исчезают [12-16].
Ятрогенная дисплазия нейтрофилов. Ведущим механизмом развития пельгеровской аномалии нейтрофилов является генетический дефект рецептора ядерной мембраны - рецептор ламины В (LBR - lamin B receptor) на хромосоме 1(q41-43). Белок LBR отвечает за распределение гетерохроматина по периферии ядерной мембраны и поддержание формы ядра, участвуя, таким образом, в динамической организации архитектуры ядра. Обнаружено, что количество белка LBR обратно коррелирует с тяжестью нейтрофильной гиполобуляции или гипосегментации [17].
В нейтрофилах с дефицитом белка LBR ядра приобретают аномально би- или моносегментарную форму и гиперконденсированную агрегацию хроматина.
Эта аномалия нейтрофилов, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, впервые описана голландскими врачами К. Пельгером и Г. Хьюэтом в 1928 и 1931 гг. [18, 19]. К. Пельгер наблюдал аномальные нейтрофилы у 2 пациентов с диссеминированным туберкулезом легких и сделал неверные выводы о неблагоприятном прогнозе заболевания при выявлении патологических нейтрофилов, поскольку оба пациента умерли. Этот вывод опроверг Г. Хьюэт, который наблюдал 7-летнюю девочку, также больную туберкулезом, с подобными нейтрофилами. Девочка выздоровела, а при исследовании мазков крови у ее родственников выявлены гипосегментированные нейтрофилы. Таким образом, высказано предположение, что нейтрофилы аномальной морфологии, позже названные аномалией Пельгера-Хьюэта (ПХА), являются доброкачественным аутосомно-доминантным признаком, а не приобретенными изменениями нейтрофилов, связанными с неблагоприятным прогнозом у больных туберкулезом. Ядра нейтрофилов характеризовались как округлые, бобовидные, напоминающие зерна кофе или земляной орех, а также состоящие из двух симметричных сегментов, связанных тонкой перемычкой. Несмотря на эти морфологические особенности, функции гранулоцитов, в том числе хемотаксис, фагоцитоз и цитолитическая активность у людей с наследственной ПХA, сохраняются нормальными, повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям также не наблюдается [20].
В противоположность этому псевдопельгеровская аномалия (ППА) нейтрофилов является приобретенным изменением нейтрофилов, напоминающим по морфологическим особенностям наследственную ПХА. ППА нейтрофилов при различных опухолевых новообразованиях, в том числе при МДС, хорошо изучена и определена ее диагностическая роль [21-24].
ППA также может быть индуцирована различными лекарственными средствами и наблюдается как временный обратимый феномен [25-30]. Среди множества лекарственных препаратов, вызывающих нарушение сегментации ядер нейтрофилов, наиболее полно описаны иммуносупрессивные препараты, используемые при трансплантации КМ и органов, такие как мофетила микофенолат и такролимус [31-34], а также противовирусные (ганцикловир) и противогрибковые (флуконазол) средства [35, 36]. Применение гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов тоже может приводить к гипосегментации нейтрофилов и эозинофилов [37]. Описаны случаи выявления ПХА нейтрофилов при инфекционных заболеваниях, таких как туберкулез, пневмония (вызванная Mycoplasma pneumoniae), острый гастроэнтерит (вызванный Salmonella group D), тяжелых бактериальных инфекций, протекающих с лейкемоидными реакциями [38-40].
Обратимый характер ППА, индуцированной лекарственными препаратами, не предполагает постоянных изменений или мутации гена LBR. Некоторые препараты могут играть определенную роль в негативной регуляции экспрессии гена LBR или непосредственно взаимодействуют с белком LBR и блокируют его функцию. Поскольку ядерная мембрана является довольно жесткой поддерживающей структурой, контактирующей с хроматином и ядерными РНК, изменения в ее составе (при модификации ламины В) могут приводить к нарушениям в организации хроматина и влиять на дольчатость ядра [41].
Следует отметить, что в последнее десятилетие возрастает количество аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и органов [42], при которых используют иммуносупрессирующие, противовирусные препараты, и у этих больных возможно более частое обнаружение ятрогенной ППА нейтрофилов, требующей пристального внимания.
В 2011 г. американские ученые провели исследование, направленное на сравнение больных МДС с ППА нейтрофилов (n=9) и больных, у которых ППА нейтрофилов возникла вследствие ятрогенного воздействия [43]. В группу, в которой ППА связана с ятрогенным воздействием, вошли 13 больных: 5 пациентов острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) после трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток, 3 пациента хроническим лимфолейкозом, 2 после трансплантации печени, 1 после трансплантации сердца, 1 больная раком молочной железы после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток и 1 больной с аутоиммунным заболеванием. У всех в посттрансплантационном периоде применяли мофетила микофенолат.
Обнаружено, что при ятрогенном воздействии доля нейтрофилов с ППА больше (медиана 33%; разброс 11-94%), чем у больных с МДС (медиана 9%; разброс 2-28%; р<0,01). Кроме того, нейтрофилы с ППА при ятрогенном воздействии имели, как правило, монолобулярное ядро с более гомогенным слипшимся хроматином. При МДС нейтрофилы были чаще с неравномерными моно- и бисегментами. Цитогенетические исследования выполнены у всех больных МДС и у 10 больных из группы ятрогенных дисплазий. Только у 1 пациента с хроническим лимфолейкозом из 10, которым выполнены цитогенетические исследования, в группе ятрогенных дисплазий выявлены комплексные нарушения. При этом у 7 из 9 больных МДС отмечены различные цитогенетические изменения; у 3 пациентов с МДС увеличено содержание БК в КМ.
Выявление ППА нейтрофилов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), особенно у пациентов с ОМЛ и МДС, всегда настораживает в плане возможного рецидива заболевания. Коррекция дозы препаратов, вызывающих ППА, или их отмена приводит к исчезновению признаков дисплазии нейтрофилов в среднем через 2-4 нед. Поэтому крайне важны анализ причины появления ППА нейтрофилов у больных МДС после ТГСК, исключение или подтверждение связи с возможным лекарственным воздействием, оценка химеризма, бластоза в КМ. Кроме того, дальнейшие исследования мутаций гена LBR в случаях ППА у больных МДС или другими миелоидными опухолями помогут выявить дополнительные генетические маркеры, позволяющие выделить более определенные различия между дисплазиями гранулоцитов у больных с миелоидными опухолями и у пациентов с ятрогенными воздействиями.
Ятрогенный дисмегакариоцитопоэз. Изолированное негативное воздействие лекарственных препаратов и других токсичных факторов на мегакариоцитопоэз встречается редко. Чаще всего оно сочетается с ятрогенным воздействием на эритро- и гранулопоэз. Одним из редких осложнений применения β-лактамных антибиотиков, сульфаниламидов, рифампицина является индукция иммуноопосредованной деструкции тромбоцитов в селезенке [44]. При этом дисплазия мегакариоцитов не обнаруживается. Изолированная тромбоцитопения со снижением количества мегакариоцитов (вплоть до развития геморрагического синдрома), вакуолизация мегакариоцитов могут регистрироваться при алкоголизме, как и вакуолизация клеток и цитопении других гемопоэтических линий (см. ранее). Мегакариоцитопоэз нормализуется при отказе от употребления алкоголя.
Тромбоцитопения, возникающая вследствие аутоиммунных нарушений, регистрируется при ассоциированной с цитомегаловирусом (ЦМВ) миелодисплазии, а также при индуцированной ЦМВ идиопатической тромбоцитопенической пурпуре [45, 46]. Известно, что ЦМВ обладает тропностью к мегакариоцитам, а это приводит к дисмегакариоцитопоэзу. Изолированные тромбоцитопении зафиксированы и при развитии вирусных гепатитов В и С (см. далее).
Ассоциированные с вирусом дисплазии кроветворных клеток. Поскольку больные с заболеваниями системы крови относятся к группе высокого риска вероятного инфицирования вирусными инфекциями, передающимися с кровью [47, 48], важно знать, что ряд вирусных инфекций могут вызывать не только ассоциированные с вирусом апластические синдромы, длительную аплазию КМ после курсов программной химиотерапии, но и вторичные миелодиспластические проявления [49].
Парвовирус В19 (ПВ В19) - широко распространенный патоген, характерной особенностью которого является тропность к эритрокариоцитам, приводящая к их гибели при активной репликации вируса. Клеточным рецептором для ПВ В19 служит антиген Р, который экспрессируется на эритроцитах, эритрокариоцитах, мегакариоцитах и других клетках кроветворной системы. Антиген Р обеспечивает связывание вируса на поверхности клетки, но для его интернализации необходимо присутствие дополнительного рецептора - интегрина α
Так как ПВ В19 обладает тропностью к эритрокариоцитам, при размножении он вызывает их гибель. В зависимости от гематологического и иммунологического статуса заболевшего клиническая картина может значительно варьировать. Инфицирование ПВ B19 на фоне пониженной продукции или частой гибели эритроцитов может привести к красноклеточной аплазии. У иммунокомпрометированных больных развивается тяжелый анемический синдром. В ПК регистрируется анемия, ретикулоцитопения, в КМ наблюдается резкое угнетение эритроидного ростка кроветворения. Единичные эритрокариоциты обычно гигантских размеров с признаками мегалобластоидности [51]. Кроме того, описаны случаи с выраженным дизэритропоэзом, когда морфологическая картина КМ схожа с характеристикой, свойственной врожденной дизэритропоэтической анемии [52].
У пациентов после аллогенной ТГСК (алло-ТГСК) неприживление трансплантата или развитие тяжелой анемии может быть также связано с инфицированием ПВ В19 или с реактивацией персистирующей инфекции. Чаще это происходит в течение первого года после трансплантации в связи с наибольшей степенью иммуносупрессии в этот период [53-58].
Как отмечено ранее, пациенты с МДС относятся к группе высокого риска инфицирования вирусами гепатитов В и С (HBV, HCV), поскольку являются реципиентами многочисленных компонентов крови [59]. Кроме того, у этих больных наблюдается дисфункция клеточного и гуморального иммунитета не только вследствие основного заболевания, но и вследствие сочетанного цитостатического и иммуносупрессивного воздействия. В этих условиях довольно часто отмечается реактивация вирусных инфекций, особенно у больных, перенесших алло-ТГСК [48] Так, по данным Гематологического научного центра (ГНЦ) Минздрава России, при проведении алло-ТГСК реактивация ЦМВ инфекции зафиксирована у 47,6% больных, а инфекции ЦМВ - у 28,6% [60].
ЦМВ обладает тропностью не только к лимфоцитам и макрофагам, но и к нейтрофилам и мегакариоцитам, поэтому возможны нейтропения и тромбоцитопения, а также диспластические проявления грануло- и мегакариопоэза [61].
Необходимо отметить, что в клетках кроветворной ткани активно реплицируются и другие вирусы: HBV и HCV, а из группы герпесвирусов, кроме ЦМВ, такие, как вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирусы простого герпеса 1, 2 и 6-го типов (HSV-1, HSV-2, HSV-6), в ряде случаев способствуют развитию вторичных миелодиспластических проявлений [49]. Особого внимания заслуживает то, что частота обнаружения маркеров HBV и HCV у больных с заболеваниями системы крови увеличивается значительно за период лечения, госпитализации и наблюдения. По данным ГНЦ, частота выявления маркеров HBV у гематологических больных за период лечения и наблюдения по сравнению с периодом на момент первичной госпитализации увеличивается в 3 раза, маркеров HCV - в 2,7 раза, а частота обнаружения маркеров сочетанного инфицирования двумя вирусами HBV и HCV - в 7 раз. Это связано прежде всего с высокой трансфузионной нагрузкой и большим количеством медицинских манипуляций [59]. У гематологических больных часто регистрируют персистирующие цитопении. Объяснение генеза цитопений порой является очень сложной задачей: необходимо максимально четко знать, в каких случаях причиной является основное заболевание, а в каких - вирусная инфекция, хотя зачастую наблюдается сочетанное поражение КМ.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может тоже вызывать анемию, и в некоторых случаях панцитопению. В ПК изменения в нейтрофилах, как правило, характерны: обнаруживаются отдельные ядерные фрагменты, в ряде случаев может быть гиполобуляция ядра или локальная избыточная конденсация хроматина, а также гипогрануляция. Часто встречаются крупные формы нейтрофилов. В эритроцитах выявляются ядерные фрагменты - тельца Жолли.
В пунктате КМ картина неяркого дизэритропоэза: неправильной формы ядра эритрокариоцитов и их фрагментация. Мегакариоциты отличаются гиперхромией ядер. Характерные изменения гранулоцитов - гигантские размеры метамиелоцитов, но в то же время отсутствует гиперсегментация нейтрофилов. Таким образом, может быть опровергнута корреляция с мегалобластоидным эритропоэзом.
Ассоциированная с ВИЧ миелодисплазия может быть ошибочно расценена как проявление МДС, но все же есть определенные различия: в пунктате КМ никогда не обнаруживаются КС и микромегакариоциты. Кроме того, количество БК не увеличено и не встречаются палочки Ауэра. Несмотря на то что нейтрофилы могут быть с гипосегментацией и гипогрануляцией, их количество невелико по сравнению с таковым при МДС [62, 63].
Неяркая мультилинейная дисплазия выявляется у пациентов и с другими инфекционными заболеваниями, такими как туберкулез и малярия. Выраженная картина дизэритропоэза наблюдается при висцеральном лейшманиозе [64].
Дисмиелопоэз, ассоциированный с противомикробной терапией. Поскольку больные МДС относятся к группе иммунокомпрометированных, у них часто развиваются разнообразные инфекционные осложнения [65]. Факторами, способствующими развитию инфекции, служат нейтропения, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, наличие центрального венозного катетера. В связи с этим необходимым условием успешного лечения является применение противомикробной терапии. Среди различных побочных эффектов противомикробных препаратов (аллергические реакции, лихорадка, нарушения желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, нейротоксичность и др.) отмечено токсическое воздействие на гемопоэз [44].
Чаще всего гематотоксичность проявляется развитием нейтропении, тромбоцитопении, анемии, реже - панцитопении. Механизмы возникновения гематотоксических эффектов противомикробных препаратов различны: прямое миелосупрессивное действие (связанное с дозой и длительностью применения) или развитие иммунных реакций. Кроме того, некоторые препараты способны ингибировать синтез фолатов. Чаще всего эти эффекты обратимы, при отмене антимикробных препаратов исчезают.
Так, линезолид (относящийся к группе оксазолидинонов), ванкомицин (гликопептиды) способны вызывать тромбоцитопению и анемию. Механизм развития этих эффектов неясен, но предполагается иммунный генез тромбоцитопении, поскольку в пунктате КМ количество мегакариоцитов при этом не снижается. Генез анемии при применении линезолида схож с подобной супрессией эритропоэза хлорамфениколом с выявлением КС и вакуолизированных пронормобластов в пунктате КМ [66-69].
β-Лактамы (оксациллин, пиперациллин) могут тоже индуцировать развитие нейтропении. Вероятен иммунный механизм, поскольку в КМ выявляется повышенная клеточность за счет незрелых гранулоцитов (так называемый арест созревания), при этом может отмечаться увеличенное количество эозинофилов.
В сыворотке часто определяются антинейтрофильные антитела. Сопутствующая депрессия других ростков кроветворения очень редка [70].
Сульфаниламиды, триметоприм являются антагонистами ФК при применении их в высоких дозах или в течение длительного времени. При этом они могут приводить к развитию тромбоцитопении и фолиеводефицитной анемии путем подавления синтеза ДНК. В ПК наблюдаются макроцитоз эритроцитов, тельца Жолли, гиперсегментация нейтрофилов, в КМ - мегалобластоидный эритропоэз, гигантские метамиелоциты [71, 72].
Таким образом, существует достаточно много факторов, обусловливающих возникновение вторичных диспластических признаков кроветворных клеток. У больных МДС, как и у других пациентов с заболеваниями системы крови, воздействие различных факторов может быть одновременным и определить, какая конкретная причина в каждом индивидуальном случае привела к появлению признаков вторичного дисмиелопоэза, порой сложно. Поэтому выявленные морфологические особенности кроветворных клеток необходимо сопоставлять с данными ПК, пунктата и трепанобиоптата КМ, результатами цитогенетического исследования, молекулярно-биологических, вирусологических исследований, а также с фактическим проведением пациенту медикаментозной терапии с определенными группами лекарственных средств.
Кроме того, обнаружение небольшого количества клеток с признаками дисплазии (чуть больше 10%) требует осторожной трактовки. Так, германские и английские морфологи провели ретроспективное исследование образцов пунктата КМ у 120 здоровых неродственных доноров гемопоэтических стволовых кроветворных клеток КМ в университетской клинике Германии [73]. Медиана возраста доноров составила 32 года (разброс 18 лет-51 год). Все доноры были предварительно обследованы, включая анализ ПК, биохимические тесты (в том числе концентрация ферритина), маркеры вирусных инфекций (EBV, CMV, HSV-1, 2, ВИЧ, гепатиты А, В, С). Представлены следующие результаты: медиана доли гранулоцитов с признаками дисплазии составила 10% (разброс 0,5-73%), при этом у 53% доноров имелось 10% и более диспластичных гранулоцитов. У 3% доноров выявлено 50% диспластичных гранулоцитов. Самым частым признаком дисплазии была гипогрануляция.
Медиана доли эритрокариоцитов с признаками дисплазии составила 7,9% (разброс 1,5-18%). У 37% доноров выявили 10% и более диспластичных эритрокариоцитов (чаще фиксировали мегалобластоидные изменения), и ни у одного донора не обнаружено более 50% эритрокариоцитов с признаками дисплазии. Ни у одного донора не выявлены КС.
Медиана доли мегакариоцитов с признаками дисплазии составила 7,5% (разброс 0-40%). У 30% доноров имелось 10% и более диспластичных мегакариоцитов (чаще выявляли множественные сепарированные ядра), в то же время более 50% диспластичных мегакариоцитов не было ни у одного донора.
Однолинейная дисплазия обнаружена у 46% доноров, билинейная - у 26%, а диспластические изменения во всех 3 клеточных линиях - у 7%.
Следует отметить, что существенного влияния половых, возрастных различий, курения, употребления алкоголя, а также выполненной процедуры по эксфузии аутологичной крови в объеме 500 мл (в среднем за 3 нед до сбора стволовых клеток у 76% доноров) на частоту выявления дисплазии миелокариоцитов не обнаружено.
Несмотря на улучшение качества диагностики передаваемых с кровью вирусных инфекций службой крови, к сожалению, проблема современного эпидемиологического мониторинга инфекционного (вирусологического) статуса доноров компонентов крови и КМ для реципиентов множественных трансфузий компонентов крови и гемопоэтических стволовых кроветворных клеток остается чрезвычайно актуальной. В работе Т.Ц. Гармаевой и соавт. [59] показано, что ведущим фактором риска внутрибольничного инфицирования HBV и HCV больных с заболеваниями системы крови является высокая трансфузионная нагрузка, а именно число привлеченных доноров компонентов крови. Среднее число доноров, привлеченных для трансфузионного обеспечения программной терапии острых лейкозов и апластической анемии, равнялось 65 на 1 больного за период наблюдения. Остаточный риск трансфузионного инфицирования HCV для таких больных составил 1 на 1000 перелитых компонентов крови. Поэтому для снижения риска трансфузионного инфицирования больных необходимо внедрять новые процедуры отбора и мониторинга вирусологического статуса доноров и компонентов крови и КМ [74].
Стандартное скрининговое исследование доноров крови на ЦМВ не проводится. На этапах терапии МДС, а также в посттрансплантационном периоде пациентам выполняют трансфузии компонентов крови от доноров, не обследованных на ЦМВ и ПВ В19. Так, по данным В.В. Троицкой [75], полученным при исследовании крови и КМ доноров гемопоэтических клеток, частота инфицированности ЦМВ составляет 92,9%, а частота выявления диагностически значимых титров IgG, появление IgM, а также обнаружение антигена и/или ДНК вируса в крови и КМ среди здоровых доноров - 14,3%.
Необходимо отметить, что все же самым частым проявлением дисмиелопоэза, констатируемым морфологически при исследовании аспиратов КМ, служит увеличение количества клеток эритроидного ряда с умеренными признаками дизэритропоэза при терапии химиотерапевтическими препаратами, нарушающими метаболизм ДНК, и антагонистами фолатов. Как правило, дизэритропоэз проявляется наличием эритрокариоцитов с небольшим мегалобластоидным оттенком, клеток в состоянии кариорексиса, увеличением количества межъядерных мостиков.
В других случаях (противомикробная терапия, вирусные инфекции и др.) чаще наблюдаются различные цитопении.
Нельзя игнорировать то, что оценку признаков дисмиелопоэза нужно проводить только при просмотре препаратов хорошего качества приготовления и окраски. Для этого необходимо мазки пунктата готовить из свежих образцов КМ, а время хранения КМ, взятого с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), не должно превышать 2 ч (во избежание артефактного дисмиелопоэза) [76, 77].
Заключение
Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что результаты морфологического анализа ПК и КМ, выявление признаков дисплазии гемопоэтических клеток являются важным звеном не только на этапе первичной диагностики МДС, но и в процессе терапии. Однако обнаружение морфологически доказанной дисплазии гемопоэтических клеток, особенно в отсутствии цитопении, недостаточно для верификации клональности дисмиелопоэза и обусловливает необходимость тщательного анализа.