Процессы агрегации тромбоцитов (ТЦ) исторически рассматривались как факторы, способствующие эндоваскулярной патологии с развитием осложнений в виде эмболии и инфарктов [1-4]. Однако результаты научных исследований, выполненных в последние годы с помощью методов проточной цитометрии, агрегатометрии и генодиагностики инфекционных болезней, позволили определить ТЦ как первый барьер защиты организма от инфекционного агента. В настоящее время раскрыты механизмы взаимодействия ТЦ с некоторыми видами вирусов и бактерий как in vivo, так и in vitro [5-13]. По данным T. Youssefian и соавт. [14], ТЦ активно фагоцитируют золотистый стафилококк благодаря гидролитическим ферментам, накопленных в лизосомальных гранулах, и NO, который при экстремальных состояниях в них синтезируется в десятки раз больше, чем в нейтрофилах [15].

Исследования I. Gavrilovskaya и соавт. [16, 17] свидетельствуют о том, что клетками-мишенями для хантавирусов являются не только эндотелиальные клетки, но и ТЦ. Обнаружение аденовирусов и вирусов Коксаки в ТЦ позволяет утверждать, что вирусы способны оказывать прямое воздействие на функциональную активность ТЦ и тем самым вызывать нарушения в системе гемостаза, которые значительно влияют на тяжесть течения и исход инфекционных заболеваний [18-23].

На основании изложенных фактов не исключена вероятность взаимодействия ТЦ с Сoxiella burnetii - возбудителем коксиеллеза. На экспериментальной модели этого риккетсиоза доказаны тропизм возбудителя к клеткам соединительной ткани и ретикулоэндотелиальной системы, а также возможность его размножения в гистиоцитах сосудистых сплетений и адвентициальных клетках вен [24-27]. Особое внимание заслуживают сообщения о длительной циркуляции возбудителя в организме человека, в результате чего развиваются тромбофлебиты, аневризма аорты, миокардиты, эндокардиты, генез которых непосредственно связан с системой гемостаза [28-35].

Цель исследования: определить связь нарушений в системе гемостаза с прямым влиянием C. burnetii на ТЦ как одного из ключевых механизмов патогенеза коксиеллеза.

С 2009 по 2010 г. на базе Астраханской государственной медицинской академии и Областной клинической инфекционной больницы им. А.М. Ничоги Астрахани проведено клинико-лабораторное обследование 41 больного (средний возраст 39,9±0,8 года) с диагнозом коксиеллез. Диагноз устанавливали на основании комплекса анамнестических, эпидемиологических, клинико-лабораторных данных с верификацией возбудителя методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) с антигеном С. burnetii.

Забор крови у пациентов осуществлялся на фоне лихорадки на 2-й день госпитализации в стационар, что в среднем совпадало с 5,7±0,4-м днем болезни. Для поставленной цели геномную ДНК С. burnetii выявляли с использованием ПЦР, исследуя лейкоцитарный осадок, полученный согласно инструкции по применению тест-системы АмплиСенс Coxiella burnetii-Fl (ЦНИИ эпидемиологии, Москва), и осадок ТЦ, отмытых от лейкоцитов и эритроцитов. В основу выделения ТЦ положен метод A. Camilletii и соавт. [36] с изменением некоторых этапов подготовки биологического материала. Для подтверждения полученных результатов у всех наблюдаемых были выявлены антитела класса IgM к антигену С. burnetii в реакции ИФА на 10-5-й день болезни.

Счет ТЦ в венозной крови, изучение их функциональной активности, определение фактора Виллебранда (ФВ) проводили с помощью программы AGGR (версия 2.53) на анализаторе агрегации НФП БИОЛА (модель 230LA), в основу работы которого заложен метод анализа флуктуации светопропускания, предложенный G. Born (1962) в модификации З.А. Габбасовым [37, 38].

Пациенты поступали в стационар на 5,7±0,4-е сутки заболевания. Начало характеризовалось внезапным появлением озноба с повышением температуры тела до фебрильной. Лихорадка носила в основном постоянный характер. В среднем на 12,6±0,8-й день болезни она снижалась коротким лизисом в течение 2 сут.

С 1-го дня заболевания регистрировались функциональные нарушения центральной нервной системы в виде бессонницы, слабости, головной боли. Слабость являлась причиной значительной адинамии и сохранялась в течение всего периода пребывания больных в стационаре независимо от интенсивности и длительности лихорадки.

Характерным признаком для риккетсиозов являются миалгия и артралгия. У курируемых больных боли в мышцах регистрировались часто и сохранялись в течение первых 3 дней лихорадки. В 56,3% случаев они были ноющими, постоянными, захватывая всю скелетную мускулатуру, а в 21,9% - концентрировались преимущественно в мышцах шеи, голени, бедер, но при этом имели летучий характер.

Артралгический синдром регистрировался не так часто (36,1%), как миалгия, но был более продолжительным. В основном происходило поражение мелких суставов фаланг кистей и стоп, и только у 2 больных отмечалась болезненность коленных и локтевых суставов. Типичным для артралгии было постоянное чувство ломящих болей и дискомфорта. Характер мышечных и суставных болей позволяет предполагать нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. Об этом также свидетельствуют такие симптомы, как гиперемия лица, инъецированность сосудов склер, конъюнктивы и мягкого неба (55,1%) на фоне энантемы (77,1%), которые регистрировали у больных в период разгара болезни.

Значительных нарушений сердечно-сосудистой системы не выявлено. Пульс соответствовал колебаниям температуры тела. Однако артериальное давление в большинстве случаев при лихорадке снижалось у лиц с сопутствующей гипертонической болезнью до 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости у наблюдаемых пациентов не изменялись, однако в большинстве случаев тоны были приглушены.

Общепризнано, что увеличение печени является одним из постоянных симптомов коксиеллеза [24, 25, 30, 32]. Гепатомегалия регистрировалась в 82% случаев с момента поступления больных в стационар и сохранялась в течение 5 сут, в 46,9% случаев сопровождалась субиктеричностью склер и кожных покровов. Увеличение селезенки регистрировалось реже (23%) и только у пациентов с клиническими проявлениями геморрагического синдрома в среднем на 8,3±3,8-й день болезни, при этом была плотная и безболезненная при пальпации. Как правило, она сокращалась за сутки до регрессии гепатомегалии.

Существует мнение, что для коксиеллеза не характерно развитие геморрагического синдрома, однако многие клиницисты в период разгара болезни отмечали тромбоцитопению, при этом более чем в 20% случаев регистрировали клинические проявления гемокоагуляционных нарушений в виде геморрагической сыпи и различных кровотечений [24, 39]. Среди наблюдаемых больных геморрагические явления регистрировались у 34,7% и преимущественно в период сезонного подъема заболеваемости (апрель-июнь). Наиболее часто диагностировали гематомы (27,2%), возникающие на 7,9±0,9-й день болезни в местах инъекций и давления мягких тканей. Момент их регрессии наступал в среднем через 3 сут с полным разрешением к моменту выписки на 15,4±2,2-й день болезни. Воспалительная реакция слизистой оболочки в виде отечности и гиперемии всегда предшествовала кровоточивости десен (2,4%). Преимущественно регистрировали необильные и кратковременные носовые кровотечения (9,2%). Диспепсический синдром сопровождался наличием прожилок крови в рвотных массах (3,4%) или меленой (4,5%). На протяжении 4 сут у одной пациентки отмечали умеренные сукровичные выделения из влагалища. Изменения кожи были представлены розеолезно-папулезными (22,1%) и геморрагическими элементами (9,3%) сыпи в среднем на 4-й день болезни. У 2 больных отмечалась трансформация розеол в петехии на 5-е сутки заболевания, а у остальных одномоментное появление мелкоточечных геморрагий преимущественно на нижних конечностях и боковых поверхностях туловища.

Исследования состояния гемостаза выявили в основном изменения тромбоцитарного звена независимо от клинических проявлений геморрагического синдрома. Отмечена тенденция к снижению количества ТЦ в период разгара (93±4,1·10⁹/л), а в 27% случаев регистрировали тромбоцитопению до 27·10⁹/л. Степень агрегации, отражающая количество ТЦ, участвующих в процессах агрегации, уменьшалась в 4 раза от контрольных значений (6,1±0,81 и 24,3±1,4% соответственно). Промежуток времени, за который ТЦ сохраняли способность к процессам агрегации и дезагрегации сокращался (79±1,4 и 241±0,5 с соответственно). Скорость агрегации, характеризующая активность ТЦ в образовании многочисленных псевдоподий, повышающих агрегационный потенциал, была увеличена в 1,5 раза. Агрегаты ТЦ были малыми, так как их радиус достоверно уменьшался до 4,81±0,3 ед. при норме 6,5±0,7 ед.

Показатели коагуляционного звена гемостаза колебались в пределах нормы. Только в 50% случаев отмечено увеличение содержания фибриногена В, который в настоящее время рассматривают как показатель воспаления сосудистой стенки. Одним из факторов, свидетельствующих о нарушении целостности эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, является ФВ с активностью в пределах от 50 до 150% в плазме здоровых лиц. У пациентов без клинических проявлений геморрагического синдрома на 5-е сутки заболевания концентрация ФВ в среднем была 138,4±1,25% с диапазоном от 44 до 284%, тогда как при наличии симптомов нарушения в системе гемостаза она была повышена в 1,5 раза от верхней границы нормы. В период ранней реконвалесценции на 15-й день болезни исследуемый показатель увеличился в 2,1 раза с колебаниями значений от 163 до 540%.

Таким образом, у наблюдаемых пациентов изменения в системе гемостаза выявлены преимущественно в тромбоцитарном звене, что дает основания предполагать возможность прямого воздействия С. burnetii на ТЦ, как это происходит при вирусных и бактериальных инфекциях с вазотропным воздействием возбудителя [1, 4, 5, 7].

Данное предположение нашло отражение в результатах выделения ДНК С. burnetii в осадке ТЦ методом ПЦР у всех наблюдаемых больных: у 22% - только из ТЦ и у 78% - как из лейкоцитов, так и ТЦ. При этом флуоресцентный сигнал в ПЦР в режиме реального времени определялся раньше в ТЦ в 54,8% случаев и только в 43% - в лейкоцитах. Кривые флуоресцентного сигнала в режиме реального времени на рисунках, а, в свидетельствуют о том, что в среде с ТЦ определение генома С. burnetii происходит раньше (Tr - 17,3 усл. ед.), чем в осадке лейкоцитов (Le - 23,2 усл. ед.), с подобной тенденцией во ВКО на рисунке, б. На рисунке, г сигнал зафиксирован только в среде с ТЦ (Tr - 26,36 усл. ед.) при ВКО как в тромбоцитах (Tr - 16,56 усл. ед.), так и в лейкоцитах (Le - 14,6 усл. ед.).

Результаты данного исследования показали, что в патогенезе коксиеллеза значительную роль могут играть нарушения в системе гемостаза. Несмотря на отсутствие в большинстве случаев клинических проявлений гемокоагуляционных нарушений, лабораторные показатели состояния сосудисто-тромбоцитарного звена свидетельствуют об активном участии ТЦ как первичного барьера на пути внедрения С. burnetii в эндотелий микроциркуляторного русла. Отсутствие значимых изменений плазменного звена гемостаза и сохранение контрольного уровня ФВ при снижении количества ТЦ и их агрегационной активности на 1-й недели болезни указывают на способность ТЦ взаимодействовать с возбудителем, что подтверждено при молекулярно-генетическом анализе с выделением возбудителя, как из осадка лейкоцитов, так и из ТЦ. Однако механизмы их взаимодействия нуждаются в дальнейшем изучении. Не исключено, что они будут подобными тем, что возникают при инфекциях вирусной этиологии с вазотропным воздействием, так как тромбоцитопению и гипоагрегацию ТЦ многие исследователи связывают с процессами оседания вирусов на мембраны ТЦ [22, 23].

Таким образом, динамика функциональной активности ТЦ и выделение генома C. burnetii из них позволяют рассматривать ТЦ как первичный барьер в организме для возбудителя, а нарушения в системе гемостаза - как один из ключевых механизмов патогенеза коксиеллеза. Поэтому определение агрегационной активности ТЦ является первичным диагностическим тестом для выявления нарушений в системе гемостаза, что позволит определиться в тактике лечения больных коксиеллезом.