Болезнь Бехчета (син.: morbus Behcet, Adamantiades-Behcet s diseases, афтоз Турена, афтоз хронический рецидивирующий) - мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной этиологии. Болезнь Бехчета встречается преимущественно в странах Средиземноморья, Среднего и Дальнего Востока, в России - в районе Прикаспийской низменности, т.е. в регионах, через которые проходил Великий шелковый путь [1]. Заболевание классифицируется как системный васкулит, который поражает кровеносные сосуды любого типа и калибра, характеризуется рецидивирующими афтами рта и язвами гениталий, кожной сыпью и иридоциклитом (задним увеитом), иногда сопровождается артритом, а также сосудистыми, желудочно-кишечными, неврологическими или другими проявлениями и чаще поражает пациентов в возрасте 20-40 лет. Предрасполагающими к развитию заболевания являются генетические факторы, инфекционные агенты, иммунологические механизмы, а также эндотелиальные дисфункции [2-7]. Результатами многих исследований установлена и подтверждена достоверная связь между заболеванием и лейкоцитарным антигеном человека (HLA) В51 [8-11]. Полагают, что вирусные и бактериальные инфекции инициируют иммунопатологические механизмы, приводя к возникновению болезни Бехчета и дальнейшему развитию ее обострений. Известно, что активность заболевания коррелирует с бактериальным инфицированием Streptococcus sanguinis [12-14]. Активно обсуждается роль герпесвирусной инфекции в патогенезе заболевания. Так, не исключается участие Herpes simplex virus type I в развитии поражений центральной нервной системы при болезни Бехчета [15]. Описаны случаи инфицирования Epstein Barr virus больных с болезнью Бехчета с орогенитальными язвами, системными сердечно-сосудистыми поражениями [16-18].

Принято считать, что ведущее значение в болезни Бехчета имеют первичные нарушения системы врожденного иммунитета. Основные гистологические изменения в большинстве участков активного заболевания - признаки окклюзивного васкулита. Возможно как острое мультисистемное поражение, так и длительное развитие заболевания в течение многих лет.

В случаях подозрения на болезнь Бехчета, при наличии эрозивно-язвенных высыпаний на коже и слизистых оболочках, дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с сифилитической инфекцией, пузырными дерматозами, острой язвой вульвы, герпесвирусной инфекцией, реже - с кандидозом, трихомониазом, гонорейными язвами, мягким шанкром и др. Отрицательные результаты нетрепонемных и трепонемных тестов сыворотки крови, отсутствие Treponema pallidum в отделяемом эрозивных, язвенных элементов, а также отсутствие сифилитической инфекции у половых партнеров исключают сифилитическую природу высыпаний. В случаях острой язвы вульвы высыпания локализуются в области гениталий без вовлечения в патологический процесс слизистой оболочки полости рта, зрительного анализатора и других систем организма [19]. Для исключения пузырных дерматозов исследуются мазки-отпечатки высыпаний на клетки Тцанка и эозинофилию, при необходимости проводят гистологическое исследование биоптатов кожи. Учитывая провоцирующую роль бактериальной и герпесвирусной инфекций в возникновении обострений болезни Бехчета в результате гиперсенсибилизации Т-лимфоцитов, было бы желательно проведение бактериологического и молекулярно-биологического анализа отделяемого язвенных элементов [20].

Многие исследователи пытались систематизировать клинические проявления болезни Бехчета для установления точного диагноза. Так, комитет по изучению этой болезни в Японии к основным симптомам заболевания относит: рецидивирующие афтозные язвы полости рта, кожные поражения (узловатая эритема, поверхностный тромбофлебит), поражение глаз (иридоциклит, задний увеит или их последствия), генитальные язвы. При наличии 4 основных симптомов заболевание определяют как полный тип. Неполный тип характеризуется 3 основными симптомами или 2 основными и 2 дополнительными (артрит без деформации и склероза, эпидидимит, желудочно-кишечные, сосудистые поражения, умеренные или тяжелые поражения центральной нервной системы). На ХХI Всемирном дерматологическом конгрессе в 2007 г. (Буэнос-Айрес, Аргентина) были пересмотрены международные критерии диагноза болезни Бехчета (Internal Study group for Behcet's disease) -достоверный диагноз устанавливается при суммарных трех баллах: по 1 баллу присваивается при афтозе полости рта, кожных проявлениях (псевдофолликулит, кожный афтоз), сосудистых поражениях (флебит, поверхностный флебит, тромбоз крупных вен, аневризма, артериальный тромбоз) и положительном тесте на патергическую реакцию, по 2 балла - при генитальном афтозе, поражении глаз [21]. В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (The European League Against Rheumatism - EULAR) по ведению болезни Бехчета (2008 г.) выбор терапии слизисто-кожных поражений зависит от их тяжести и доминирующего повреждения. Назначают наружные кортикостероидные средства и колхицин. Локальное применение кортикостероидов рассматривается как лечение первой линии при изолированных язвах во рту и на гениталиях. При акнеподобных высыпаниях используются косметические средства. Колхицин назначается при преобладании симптомов узловатой эритемы. Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, колхицин, инфликсимаб, азатиоприн, интерферон альфа-2а, талидомид, циклоспорин А и др.) показана пациентам с системными поражениями, резистентными к наружному лечению, а также при неблагоприятном прогнозе заболевания [22].

Цель исследования - изучение особенностей анамнестической, клинической и лабораторной диагностики болезни Бехчета на основании результатов собственного клинического наблюдения и данных литературы.

В клинико-диагностическом отделении ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России мы наблюдали пациентку В. 33 лет, русскую, обратившуюся 01.02.2012 с жалобами на наличие эрозивно-язвенных элементов в полости рта и на гениталиях. До обращения к дерматовенерологу УрНИИДВиИ консультировалась у гинеколога и дерматовенеролога по месту жительства. Диагноз не был установлен.

Считает себя больной с 2005 г., когда на фоне хронического декомпенсированного тонзиллита появились болезненность и отечность лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Боли имели стартовый характер, т.е. болезненные ощущения возникали в начале движения с последующим уменьшением их интенсивности к концу дня.

В связи с неэффективностью консервативной (антибактериальной, противовоспалительной) терапии тонзиллита в 2005 г. была проведена двусторонняя тонзилэктомия. Заболевание суставов не было диагностировано и пролечено.

В 2006 г. пациентка впервые заметила появление множественных эрозий в полости рта, наличие болезненных узловатых образований в подмышечных областях. Ревматологом был установлен диагноз узловатой эритемы и назначена терапия преднизолоном (15 мг/сут) внутрь с постепенным снижением суточной дозы до 5 мг. В связи с частыми рецидивами узловатой эритемы на фоне отмены препарата пациентка принимала преднизолон в дозе 5 мг/сут непрерывно 2 года. Терапия была эффективной, и после отмены преднизолона высыпания на коже не появлялись. В этот период проводилось исследование крови. Отрицательные результаты дали микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном, LE-клетки, антитела к ДНК. Криоглобулины, латекс-тест - в норме: иммуноглобулин (ИГ) M - 2,58 г/л (норма: 0,7-2,8 г/л), ИГ G - 16,7 г/л (норма: 8,0-18,0 г/л) и комплемент (общая гемолитическая активность) - 30,6 Ед/мл (норма: 26,0-61,0 Ед/мл). Повышено содержание: ИГ A 6,0 г/л (норма: 0,4-3,5 г/л), С-реактивный протеин - 24 мг/л (норма: <5 мг/л) и антистрептолизин-О - 400 Ед/мл (норма: <200 Ед/мл).

В 2007 г. пациентка вновь обратилась к ревматологу с жалобами на боли в суставах, аналогичных болям при клинических проявлениях артрита в 2005 г. Был установлен диагноз узелкового периартериита и назначены нестероидные противовоспалительные средства. Эпизоды артрита этих же суставов возникали периодически несколько раз в год.

С июня 2011 г. у больной стали появляться эрозивно-язвенные элементы повторно в полости рта и впервые - на гениталиях. В декабре 2011 г. отмечалась немотивированная гипертермия до 39,0 °С. Рецидивы заболевания в виде язв полости рта и гениталий отмечались каждые 3 мес в течение года.

Половой анамнез: половая жизнь с 18 лет с одним половым партнером. Партнер неоднократно обследован на сифилитическую инфекцию - результаты отрицательные.

Из анамнеза жизни: венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом больная отрицает. Наследственность: у двоюродной сестры диагностирована эссенциальная тромбоцитемия. Уровень тромбоцитов у пациентки В. на протяжении нескольких лет составлял 300-400·10⁹/л. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острые респираторные вирусные инфекции, гипохромная анемия.

У пациентки В. высшее образование. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузий ей не проводили, донором не была.

На момент консультативного приема у врача, состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не деформированы. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в 1 мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в 1 мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический анамнез: mensis с 14 лет, по 3 дня через 25 дней, безболезненные. Беременностей - две, одна беременность завершилась срочными родами, вторая была прервана на 25-й неделе в связи с гастрошизисом плода (врожденный дефект передней брюшной стенки с выпадением из брюшной полости петель кишечника и других органов).

Status localis: на коже туловища, конечностей высыпаний нет, процесс на видимых слизистых оболочках носит распространенный характер. В полости рта расположены множественные афтозные элементы круглой формы с гнойным налетом, с венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, болезненные при пальпации. Размеры высыпаний - 0,3-0,5 см (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Волосы, брови, ресницы, ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

При осмотре половых органов: симптом раздражения брюшины отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Губки уретры не изменены. На слизистой оболочке задней стенки влагалища, ближе к преддверию расположен 1 язвенный элемент круглой формы диаметром 1,0 см, при пальпации умеренно болезненный, в основании язвы определяется мягкий инфильтрат (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Клетки Тцанка в отпечатках с поверхности эрозивно-язвенных элементов не обнаружены, эозинофилии нет, в препарате преимущественно клетки многослойного плоского эпителия.

При бактериологическом исследовании отделяемого афтозных элементов полости рта были обнаружены: Corynebacterium spp. (>10⁴), Neisseria spp. (>10⁴), Streptococcus viridans (>10⁴).

В отделяемом язвенных элементов полости рта методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) были обнаружены Epstein Barr virus при отрицательных результатах Herpes simplex virus type I-II, Cytomegalovirus.

При исследовании материала из уретры, шейки матки, влагалища методом микроскопии гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы не были обнаружены, лейкоцитоз во влагалище - до 30-40 в поле зрения.

Бактериологическое исследование материала из влагалища показало наличие Corynebacterium spp. (10⁴), Staphylococcus haemolyticus (10⁴).

Методом ПЦР в материале из уретры и влагалища не были обнаружены Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Herpes simplex virus type I, Epstein Barr virus, Herpes simplex virus type II, Cytomegalovirus.

Отрицательный результат дали: МРП с кардиолипиновым антигеном, реакция пассивной гемагглютинации с определением суммарных противотрепонемных антител типов M и G, иммуноферментный анализ (ИФА) на суммарные противотрепонемные антитела типов M и G, на антитела к ВИЧ I-II типа и маркеры вирусных гепатитов В и С в сыворотке крови.

Общий анализ крови: эр. 4,73·10¹²/л, Hb 104 г/л⇓, Ht 32,6%⇓, тромбоциты 365,0·10⁹/л, тромбокрит 0,42%⇑, л. 7,42·10⁹/л, э. 0,5%, н. 67,5%, лимф. 22,5%, мон. 8%, СОЭ 28 мм/ч⇑ (норма: <15 мм/ч).

Общий анализ мочи: удельный вес 1025, pH 6,0; глюкоза, белок, билирубин, эритроциты, лейкоциты не определялись.

Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, холестерин 2,98 ммоль/л, АлАТ 18,7 Ед/л, АсАТ 20,3 Ед/л, глюкоза 4,73 ммоль/л, билирубин общий 8,4 мкмоль/л, креатинин 65,5 мкмоль/л, мочевая кислота 185,4 мкмоль/л.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлены признаки хронического холецистита, хронического панкреатита.

С учетом данных анамнеза, клинико-лабораторного обследования установлен клинический диагноз болезни Бехчета: рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий, узловатая эритема (в анамнезе), артрит крупных суставов (стадия ремиссии). Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический панкреатит, хроническая гипохромная анемия (легкая степень), неспецифический кольпит.

Проведена комплексная терапия: диклофенак натрия 2,5% раствор по 5,0 мл в/м 1 раз в день (№10); фамцикловир по 250 мг 3 раза в день внутрь (№7); инозин по 200 мг 3 раза в день внутрь (1 мес.).

Наружное лечение: орошение язв 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата; нанесение гелей с гиалуронатом цинка, обработка декспантенолом. Вагинально назначены свечи с антисептиками (№10). Регресс высыпаний произошел на 7-е сутки комплексной противовоспалительной, противовирусной, иммунотропной терапии. Диспансерное наблюдение осуществлялось на протяжении года, за это время пациентка каждые 2 мес ощущала предвестники появления высыпаний в полости рта (ощущение дискомфорта, жжения слизистой оболочки). Обострение заболевания удавалось купировать немедленным приемом противовирусного препарата (фамцикловир) 250 мг 3 раза в сут в течение 5 дней.

Обсуждение. Представленное описание клинического случая свидетельствует о недостаточной настороженности врачей всех специальностей в отношении такого системного заболевания как болезнь Бехчета. У пациентки заболевание имело многолетний анамнез, прослеживалась четкая связь дебюта с хронической инфекцией ротоглотки. Врачами трех специальностей не было установлено взаимосвязи между наличием узловатой эритемы, высыпаниями в полости рта, гениталий и поражением суставов. Подробно собранный анамнез, данные клинико-лабораторного обследования позволили нам объективизировать данные и установить диагноз. У данной пациентки для установления диагноза по интернациональным критериям болезни Бехчета (The International Criteria for Behçet's Disease - ICBD) число необходимых баллов составило 5 (оральные и генитальные язвы - по 2 балла, поражения кожи - 1 балл) [23]. В данном клиническом случае обнаружение Epstein Barr virus с поверхности эрозивных элементов позволило рассмотреть эту герпесвирусную инфекцию как провоцирующий фактор развития обострений и стало основанием для проведения системной противовирусной терапии, контролирующей течение заболевания и улучшающей качество жизни пациентки.

Несмотря на редкость данного заболевания, необходимо постоянно помнить о болезни Бехчета при длительных часто рецидивирующих афтозных стоматитах, особенно в случаях сочетания с язвами гениталий, поражениями кожи в виде узловатой эритемы, заболеваниями суставов и глаз. Пациенты с подозрением на болезнь Бехчета должны как можно раньше направляться к специалистам, соответствующего профиля, для назначения индивидуальной терапии, определяемой тяжестью состояния, возрастом дебютирования патологического процесса, эффективностью проводимой ранее локальной и системной терапии. Диспансерное наблюдение проводится врачами нескольких специальностей в зависимости от поражаемых органов и систем.