Сравнительная характеристика каротидного атеросклероза у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической формой ишемической болезни сердца среди коренного и некоренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа

Читать метаданные

Резюме. Цель исследования. Оценка выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) и нарушения липидного обмена у больных артериальной гипертонией (АГ) и АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) у коренного и некоренного населения, проживающего на территории Ямало-Ненецкого автономного округа. Материалы и методы. Обследовали 200 мужчин и женщин в возрасте 21 года -55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года), постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера. Пациентов разделили на 4 сопоставимые по полу и возрасту группы по 50 человек: 1-я - коренное население; 2-я - некоренное население, страдающее только АГ; 3-я - коренные жители и 4-я - некоренной контингент, страдающие ИБС и АГ. Для изучения поражения СА всем пациентам в амбулаторных условиях (г. Салехард) проводили дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и исследовали липидный состав крови. Результаты. У всех пациентов толщина комплекса интима-медиа общей СА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы, наибольшим этот показатель оказался в группах коренного населения (p<0,001). У коренных жителей с ИБС и АГ отмечена тенденция к более частому атеросклеротическому поражению внутренней СА слева (p=0,06) в сравнении с некоренным контингентом, тогда как количество стенозов других СА было сопоставимо. По сравнению с некоренным населением атерогенный липидный состав крови у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, обусловлен более высоким содержанием общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Атерогенность липидного состава крови у некоренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем триглицеридов (p=0,04) и липопротеидов очень низкой плотности (p=0,02) на фоне более низкого уровня липопротеидов высокой плотности по сравнении с таковым у представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ.

Ключевые слова:

артериальная гипертония

ишемическая болезнь сердца

дуплексное сканирование

липидный состав крови

атеросклероз

Авторы:

Гапон Л.И.

Филиал ФГБУ "НИИ кардиологии СО РАМН" Тюменский кардиологический центр

Середа Т.В.

Филиал НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр"

Леонтьева А.В.

Филиал НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр"

Гультяева Е.П.

Филиал НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр"

Закрыть метаданные

В Ямало-Ненецком автономном округе на первом месте в структуре заболеваемости находятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ). Это характерно не только для некоренного, но и коренного населения Крайнего Севера (КС). В связи с этим представляется чрезвычайно важным изучение особенностей течения ИБС и АГ не только среди некоренного населения, но и в значительной мере среди коренного населения [2]. Вполне очевидно, что проживание коренных народностей веками в регионах КС способствовало длительной адаптации их к экстремальной среде обитания и выработало у них наиболее рациональный образ жизни [3, 4]. Однако урбанизация северных территорий и изменение экологической ситуации привели к изменению образа жизни коренных народов Севера, что увеличило ранее не характерные для них ССЗ [5-7]. При масштабном освоении Севера не учитывались культурные традиции, которые во многом противоположны образу жизни, свойственному технократической цивилизации. Так, требуемая оседлость способствовала ускорению истощения биологических природных ресурсов тундры и отчуждению народов Севера от традиционного хозяйственного быта. Изменение рационов, условий труда и отдыха, появление привычных интоксикаций и другие факты привели к развитию и распространению ИБС и АГ среди коренного населения.

Материалы и методы

Работа выполнялась на базе Салехардской окружной клинической больницы. Для участия в исследовании отбирали пациентов, страдающих только АГ, а также страдающих АГ в сочетании с ИБС. АГ диагностировали на основании повторных измерений клинического артериального давления (АД) в соответствии с рекомендациями по АГ [8]. Диагноз ИБС верифицирован с помощью нагрузочных тестов и коронарографии. Для выявления атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов на экстракраниальном уровне аппаратом фирмы «Acuson» (США) линейным датчиком с частотой 5-7 МГц. Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводили следующим образом: определяли дистальную точку дистального сантиметра задней стенки ОСА, для этого проводили перпендикуляр от передней к задней стенке в месте перехода ОСА во внутреннюю СА, проксимальную точку определяли отступив 1 см, а среднюю - между дистальной и проксимальной границами исследуемого сантиметра задней стенки ОСА, затем выполняли количественную оценку ТИМ в дистальной, средней и проксимальной точках задней стенки ОСА и вычисляли среднее значение [9, 10]. В соответствии с рекомендациями ВНОК нормальной ТИМ считается 0,9 мм. Критерием атеросклеротической бляшки является локальное увеличение ТИМ 1,5 мм и более. В исследовании оценивали выраженность стеноза брахиоцефальных артерий (БЦА) путем измерения степени стеноза в В-режиме и допплерографически - по выраженности нарушений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Процент стеноза определяли на основании измерения диаметра сосуда NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET=(В – А)/В·100%, где В - диаметр неизмененной внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А - остаточный просвет в области максимального сужения. Кроме того, процент стеноза определяли на основании измерения площади поперечного сечения, измеренной по границе медии и адвентиции на уровне максимального сужения артерии. Использование того или иного метода расчета степени стеноза по В-режиму определяли качеством визуализации бляшки в поперечном скане [11-13].

В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПВП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также рассчитывали холестериновый индекс атерогенности (ИА).

Всего обследованы 200 пациентов, которые разделены на 4 группы по 50 пациентов в каждой: 1-я - коренные жители, страдающие только АГ (38% мужчин, 62% женщин), 2-я - некоренное население с АГ (40% мужчин и 60% женщин). Средний возраст пациентов, страдающих только АГ, составил 44,0±1,3 года.

В 3-ю группу вошли коренные пациенты, страдающие ИБС и АГ (36% мужчин, 64% женщин) и в 4-ю - некоренной контингент с ИБС и АГ (26% мужчин, 74% женщин). Средний возраст пациентов с ИБС и АГ составил 52,4±0,4 года. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, наличию хронической ИБС и функциональному классу стенокардии напряжения (СН) (табл. 1).

В 1-й группе (коренное население с АГ) доля пациентов с АГ 2-й степени составила 92%, с АГ 3-й степени - 8%, во 2-й группе (некоренное население с АГ) - 80 и 18% соответственно. В 3-й группе (коренное население с ИБС и АГ) больных АГ 2-й степени зарегистрировано 60%, АГ 3-й степени - 40%, в 4-й (некоренное население с ИБС и АГ) - 84 и 16% соответственно. У большинства больных с хронической формой ИБС определен II функциональный класс СН. У коренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, выявлено достоверно большее распространение таких факторов риска, как курение и злоупотребление алкоголем (см. табл. 1).

Критерием включения в исследование, помимо наличия АГ, ИБС и АГ, являлся синусовый ритм на электрокардиограмме покоя. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м²), заболевания щитовидной железы, наличие органического ССЗ (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нарушения ритма и проводимости сердца: дисфункция синусного узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий.

Использовали следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова-Смирнова; анализ таблиц сопряженности с помощью критерия &khgr;²; сравнение порядковых качественных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, с помощью критерия Манна-Уитни; нормально распределенные количественные данные - с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными применяли корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М±m, где М - среднее, m - ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ данных проводили с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., США) и Statistica (StatSoft, США) [14].

Результаты и обсуждение

Измерение ТИМ ОСА - уникальный подход, позволяющий выявить атеросклеротические изменения сосудов и отражающий патофизиологические процессы поражения органа-мишени. Теоретически увеличение ТИМ соответствует 2-й стадии развития атеросклероза, проявляется утолщением стенки сосуда, которое хорошо визуализируется при сканировании СА в В-режиме.

В ходе нашего исследования при оценке результатов ДС БЦА на экстракраниальном уровне выявлено, что у пациентов, страдающих только АГ, средняя ТИМ ОСА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы для ТИМ (табл. 2, 3).

В группе коренных жителей ТИМ оказался больше, чем в группе некоренного населения. Но при этом достоверных различий по атеросклеротическому стенозу не установлено. В группе коренного населения, страдающих только АГ, достоверно чаще диагностировалась АГ II стадии (см. табл. 1), так как у них чаще регистрировалось увеличение ТИМ ОСА - один из признаков поражения органа-мишени, что рассматривается как свидетельство запущенности ситуации.

Анализ липидного состава крови в 1-й группе не выявил нарушений липидного обмена; во 2-й группе обнаружен погранично повышенный уровень ОХС (табл. 4).

Изучая результаты ультразвукового исследования СА среди пациентов, страдающих ИБС и АГ, отмечено, что у всех пациентов достоверно увеличена ТИМ ОСА с обеих сторон, в группе коренного населения в большей степени. При проведении корреляционного анализа выявлена слабая корреляция между ТИМ ОСА и степенью АГ (r=0,274; p=0,006) в группе коренного населения. У 40% пациентов представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ, диагностирована АГ 3-й степени (см. табл. 1). По данным литературы, при высоком АД внутрисосудистое напряжение возрастает и, как правило, компенсируется развитием гипертрофии сосудистой стенки с увеличением ее толщины [15, 16]. Коренные жители, страдающие ИБС и АГ, оказались чаще подвержены таким факторам риска, как курение (p<0,001) и злоупотребление алкоголем (p=0,002; см. табл. 1), которые, несомненно, способствуют преждевременному развитию атеросклероза, а также повышению АД. Корреляционный анализ позволил выявить наличие слабой корреляции в группе коренных жителей между средней ТИМ, курением и злоупотреблением алкоголем (r=0,203; p=0,004 и r=0,239; p=0,02 соответственно), тогда как в группе некоренного населения корреляции не обнаружено. Курение официально признано фактором, ускоряющим развитие атеросклероза и ИБС. Многие компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек. Кроме того, у курильщиков резко снижается способность эритроцитов доставлять кислород к органам и тканям (из-за окиси углерода) [17]. Стенозы СА и коронарных артерий развиваются одновременно под влиянием единых патологических факторов. Хроническое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, как правило, хорошо компенсируется коллатералями и может длительное время протекать бессимптомно [18, 19]. Это отмечено и в нашем исследовании, так как у всех пациентов с диагностированными стенозами БЦА различной степени клинические проявления отсутствовали. Вполне очевидно, что сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов, питающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг, является прогностически наиболее неблагоприятным. У коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, отмечена тенденция к более частому, чем у некоренных пациентов с данной патологией, атеросклеротическому поражению ВСА слева (см. табл. 3), что не нашло объяснения в рамках данного исследования.

Анализ результатов липидного состава крови показал, что ИА превышал рекомендуемое значение в обеих группах, причем в группе некоренного населения был выше, что обусловлено более низким содержанием ЛПВП на фоне более высокой концентрации ТГ(p=0,04) и ЛПОНП (p=0,02) по сравнению с таковыми в группе коренного населения. Атерогенность у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась содержанием ОХС и ЛПНП, которое превышало оптимальное значение в абсолютных цифрах и оказалось выше, чем в группе некоренного населения.

Заключение

Анализ результатов ДС БЦА позволил выявить у всех обследованных пациентов увеличение ТИМ ОСА при достоверно больших значениях этого параметра у коренного населения. В группе коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, липидный состав крови оказался менее атерогенным, чем у некоренного населения, что может быть следствием оптимального уровня ЛПВП. Атерогенность липидного состава крови у некоренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем ЛПОНП и ТГ на фоне низкого содержания ЛПВП по сравнению с таковым у представителей коренного населения.