Сравнительная характеристика каротидного атеросклероза у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической формой ишемической болезни сердца среди коренного и некоренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа

Авторы:

Гапон Л.И.,

Середа Т.В.,

Леонтьева А.В.,

Гультяева Е.П.

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(10):47-51.

DOI:

Прочитано: 2295 раз

Скачать PDF

Резюме

Резюме. Цель исследования. Оценка выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) и нарушения липидного обмена у больных артериальной гипертонией (АГ) и АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) у коренного и некоренного населения, проживающего на территории Ямало-Ненецкого автономного округа. Материалы и методы. Обследовали 200 мужчин и женщин в возрасте 21 года -55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года), постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера. Пациентов разделили на 4 сопоставимые по полу и возрасту группы по 50 человек: 1-я - коренное население; 2-я - некоренное население, страдающее только АГ; 3-я - коренные жители и 4-я - некоренной контингент, страдающие ИБС и АГ. Для изучения поражения СА всем пациентам в амбулаторных условиях (г. Салехард) проводили дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и исследовали липидный состав крови. Результаты. У всех пациентов толщина комплекса интима-медиа общей СА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы, наибольшим этот показатель оказался в группах коренного населения (p<0,001). У коренных жителей с ИБС и АГ отмечена тенденция к более частому атеросклеротическому поражению внутренней СА слева (p=0,06) в сравнении с некоренным контингентом, тогда как количество стенозов других СА было сопоставимо. По сравнению с некоренным населением атерогенный липидный состав крови у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, обусловлен более высоким содержанием общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Атерогенность липидного состава крови у некоренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем триглицеридов (p=0,04) и липопротеидов очень низкой плотности (p=0,02) на фоне более низкого уровня липопротеидов высокой плотности по сравнении с таковым у представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ.

Ключевые слова

артериальная гипертония
ишемическая болезнь сердца
дуплексное сканирование
липидный состав крови
атеросклероз
артериальная гипертония
ишемическая болезнь сердца
дуплексное сканирование
липидный состав крови
атеросклероз

Дата публикации: 04.02.2020

В Ямало-Ненецком автономном округе на первом месте в структуре заболеваемости находятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ). Это характерно не только для некоренного, но и коренного населения Крайнего Севера (КС). В связи с этим представляется чрезвычайно важным изучение особенностей течения ИБС и АГ не только среди некоренного населения, но и в значительной мере среди коренного населения [2]. Вполне очевидно, что проживание коренных народностей веками в регионах КС способствовало длительной адаптации их к экстремальной среде обитания и выработало у них наиболее рациональный образ жизни [3, 4]. Однако урбанизация северных территорий и изменение экологической ситуации привели к изменению образа жизни коренных народов Севера, что увеличило ранее не характерные для них ССЗ [5-7]. При масштабном освоении Севера не учитывались культурные традиции, которые во многом противоположны образу жизни, свойственному технократической цивилизации. Так, требуемая оседлость способствовала ускорению истощения биологических природных ресурсов тундры и отчуждению народов Севера от традиционного хозяйственного быта. Изменение рационов, условий труда и отдыха, появление привычных интоксикаций и другие факты привели к развитию и распространению ИБС и АГ среди коренного населения.

Материалы и методы

Работа выполнялась на базе Салехардской окружной клинической больницы. Для участия в исследовании отбирали пациентов, страдающих только АГ, а также страдающих АГ в сочетании с ИБС. АГ диагностировали на основании повторных измерений клинического артериального давления (АД) в соответствии с рекомендациями по АГ [8]. Диагноз ИБС верифицирован с помощью нагрузочных тестов и коронарографии. Для выявления атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов на экстракраниальном уровне аппаратом фирмы «Acuson» (США) линейным датчиком с частотой 5-7 МГц. Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводили следующим образом: определяли дистальную точку дистального сантиметра задней стенки ОСА, для этого проводили перпендикуляр от передней к задней стенке в месте перехода ОСА во внутреннюю СА, проксимальную точку определяли отступив 1 см, а среднюю - между дистальной и проксимальной границами исследуемого сантиметра задней стенки ОСА, затем выполняли количественную оценку ТИМ в дистальной, средней и проксимальной точках задней стенки ОСА и вычисляли среднее значение [9, 10]. В соответствии с рекомендациями ВНОК нормальной ТИМ считается 0,9 мм. Критерием атеросклеротической бляшки является локальное увеличение ТИМ 1,5 мм и более. В исследовании оценивали выраженность стеноза брахиоцефальных артерий (БЦА) путем измерения степени стеноза в В-режиме и допплерографически - по выраженности нарушений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Процент стеноза определяли на основании измерения диаметра сосуда NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET=(В – А)/В·100%, где В - диаметр неизмененной внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А - остаточный просвет в области максимального сужения. Кроме того, процент стеноза определяли на основании измерения площади поперечного сечения, измеренной по границе медии и адвентиции на уровне максимального сужения артерии. Использование того или иного метода расчета степени стеноза по В-режиму определяли качеством визуализации бляшки в поперечном скане [11-13].

В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПВП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также рассчитывали холестериновый индекс атерогенности (ИА).

Всего обследованы 200 пациентов, которые разделены на 4 группы по 50 пациентов в каждой: 1-я - коренные жители, страдающие только АГ (38% мужчин, 62% женщин), 2-я - некоренное население с АГ (40% мужчин и 60% женщин). Средний возраст пациентов, страдающих только АГ, составил 44,0±1,3 года.

В 3-ю группу вошли коренные пациенты, страдающие ИБС и АГ (36% мужчин, 64% женщин) и в 4-ю - некоренной контингент с ИБС и АГ (26% мужчин, 74% женщин). Средний возраст пациентов с ИБС и АГ составил 52,4±0,4 года. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, наличию хронической ИБС и функциональному классу стенокардии напряжения (СН) (табл. 1).

В 1-й группе (коренное население с АГ) доля пациентов с АГ 2-й степени составила 92%, с АГ 3-й степени - 8%, во 2-й группе (некоренное население с АГ) - 80 и 18% соответственно. В 3-й группе (коренное население с ИБС и АГ) больных АГ 2-й степени зарегистрировано 60%, АГ 3-й степени - 40%, в 4-й (некоренное население с ИБС и АГ) - 84 и 16% соответственно. У большинства больных с хронической формой ИБС определен II функциональный класс СН. У коренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, выявлено достоверно большее распространение таких факторов риска, как курение и злоупотребление алкоголем (см. табл. 1).

Критерием включения в исследование, помимо наличия АГ, ИБС и АГ, являлся синусовый ритм на электрокардиограмме покоя. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м²), заболевания щитовидной железы, наличие органического ССЗ (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нарушения ритма и проводимости сердца: дисфункция синусного узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий.

Использовали следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова-Смирнова; анализ таблиц сопряженности с помощью критерия &khgr;²; сравнение порядковых качественных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, с помощью критерия Манна-Уитни; нормально распределенные количественные данные - с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными применяли корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М±m, где М - среднее, m - ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ данных проводили с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., США) и Statistica (StatSoft, США) [14].

Результаты и обсуждение

Измерение ТИМ ОСА - уникальный подход, позволяющий выявить атеросклеротические изменения сосудов и отражающий патофизиологические процессы поражения органа-мишени. Теоретически увеличение ТИМ соответствует 2-й стадии развития атеросклероза, проявляется утолщением стенки сосуда, которое хорошо визуализируется при сканировании СА в В-режиме.

В ходе нашего исследования при оценке результатов ДС БЦА на экстракраниальном уровне выявлено, что у пациентов, страдающих только АГ, средняя ТИМ ОСА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы для ТИМ (табл. 2, 3).

В группе коренных жителей ТИМ оказался больше, чем в группе некоренного населения. Но при этом достоверных различий по атеросклеротическому стенозу не установлено. В группе коренного населения, страдающих только АГ, достоверно чаще диагностировалась АГ II стадии (см. табл. 1), так как у них чаще регистрировалось увеличение ТИМ ОСА - один из признаков поражения органа-мишени, что рассматривается как свидетельство запущенности ситуации.

Анализ липидного состава крови в 1-й группе не выявил нарушений липидного обмена; во 2-й группе обнаружен погранично повышенный уровень ОХС (табл. 4).

Изучая результаты ультразвукового исследования СА среди пациентов, страдающих ИБС и АГ, отмечено, что у всех пациентов достоверно увеличена ТИМ ОСА с обеих сторон, в группе коренного населения в большей степени. При проведении корреляционного анализа выявлена слабая корреляция между ТИМ ОСА и степенью АГ (r=0,274; p=0,006) в группе коренного населения. У 40% пациентов представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ, диагностирована АГ 3-й степени (см. табл. 1). По данным литературы, при высоком АД внутрисосудистое напряжение возрастает и, как правило, компенсируется развитием гипертрофии сосудистой стенки с увеличением ее толщины [15, 16]. Коренные жители, страдающие ИБС и АГ, оказались чаще подвержены таким факторам риска, как курение (p<0,001) и злоупотребление алкоголем (p=0,002; см. табл. 1), которые, несомненно, способствуют преждевременному развитию атеросклероза, а также повышению АД. Корреляционный анализ позволил выявить наличие слабой корреляции в группе коренных жителей между средней ТИМ, курением и злоупотреблением алкоголем (r=0,203; p=0,004 и r=0,239; p=0,02 соответственно), тогда как в группе некоренного населения корреляции не обнаружено. Курение официально признано фактором, ускоряющим развитие атеросклероза и ИБС. Многие компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек. Кроме того, у курильщиков резко снижается способность эритроцитов доставлять кислород к органам и тканям (из-за окиси углерода) [17]. Стенозы СА и коронарных артерий развиваются одновременно под влиянием единых патологических факторов. Хроническое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, как правило, хорошо компенсируется коллатералями и может длительное время протекать бессимптомно [18, 19]. Это отмечено и в нашем исследовании, так как у всех пациентов с диагностированными стенозами БЦА различной степени клинические проявления отсутствовали. Вполне очевидно, что сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов, питающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг, является прогностически наиболее неблагоприятным. У коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, отмечена тенденция к более частому, чем у некоренных пациентов с данной патологией, атеросклеротическому поражению ВСА слева (см. табл. 3), что не нашло объяснения в рамках данного исследования.

Анализ результатов липидного состава крови показал, что ИА превышал рекомендуемое значение в обеих группах, причем в группе некоренного населения был выше, что обусловлено более низким содержанием ЛПВП на фоне более высокой концентрации ТГ(p=0,04) и ЛПОНП (p=0,02) по сравнению с таковыми в группе коренного населения. Атерогенность у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась содержанием ОХС и ЛПНП, которое превышало оптимальное значение в абсолютных цифрах и оказалось выше, чем в группе некоренного населения.

Заключение

Анализ результатов ДС БЦА позволил выявить у всех обследованных пациентов увеличение ТИМ ОСА при достоверно больших значениях этого параметра у коренного населения. В группе коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, липидный состав крови оказался менее атерогенным, чем у некоренного населения, что может быть следствием оптимального уровня ЛПВП. Атерогенность липидного состава крови у некоренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем ЛПОНП и ТГ на фоне низкого содержания ЛПВП по сравнению с таковым у представителей коренного населения.