В настоящее время к учебному процессу предъявляются повышенные требования в плане его интенсификации и оптимизации, а также модернизации медицинского образования и качества профессиональной подготовки врача согласно 3 ФГОС [1, 2]. В соответствии с Федеральным законом РФ №323-Ф3 от 21.11.2011 [3] предусматривается повышение персональной ответственности специалиста перед больным и обществом. Поэтому существенно повышается роль сотрудников медицинских вузов в обеспечении соответствующего уровня профессиональной, общекультурной и деонтологической характеристик медицинских работников различного профиля. Достижение последнего возможно при обеспечении всестороннего совершенствования всех аспектов учебно-воспитательного процесса [2]. Хорошо оснащенная научная медицина не перестает быть искусством, требующим от лечащего врача глубокого интереса к судьбе пациента и творческого таланта [4]. Несмотря на то что методика обучения студентов находилась в центре внимания клиницистов, совершенствовалась под влиянием крупнейших отечественных и зарубежных интернистов, ведущих научных школ, консенсуса в этом важнейшем аспекте подготовки врачей до сих пор нет. Возможно, поэтому наличие проблем в преподавании курса внутренних болезней не отрицается [2, 5]. При этом речь идет «не о радикальной смене вектора в преподавании терапевтических дисциплин, а в развитии и модернизации и от того, насколько эти процессы будут поддержаны терапевтическим сообществом, во многом зависит качество подготовки будущего врача» [2].

В предлагаемой нами работе представлены направления и возможности модернизации учебно-образовательного процесса для совершенствования способов формирования клинических методов обследования на 3-м курсе и их развития на кафедрах факультетской и госпитальной терапии [2, 5].

Одним из ряда учебно-методических мероприятий оптимизации системы подготовки врачей современной формации должна стать систематическая, контролируемая и обновляемая самостоятельная работа студентов (СРС) [6]. Ввиду того что каждая отдельная кафедра в медицинском вузе решает конкретные задачи, общих рекомендаций и рецептов не должно быть. При этом главным следует считать создание необходимых благоприятных условий для решения и выполнения конкретных задач, стоящих перед той или иной дисциплиной. Это касается, конечно же, не только практических навыков (ПН) врачебной деятельности, но и, что крайне важно, формирования жизненной позиции будущего врача. Всеобщее признание профессии врача как самой гуманной среди всех остальных подчас не находит подтверждения в реальной жизни, конкретных ситуациях. В последние годы высказывается обоснованная тревога в связи с тем, что бурно нарастающая «технизация» медицины и разнообразных, нередко «агрессивных» инструментальных методов исследования и лечения создают как бы невидимую стену между больным и врачом, притупляют внимание последнего к ощущениям и переживанием пациента, его тревогам, страданиям и сомнениям («внутренняя картина болезни»). Эти обстоятельства формируют условия для дегуманизации врачебной специальности.

В настоящее время необходимо больше внимания уделять моральному облику и нравственности студента, его этико-психологической характеристике, ибо малознающий доктор с дефицитом человечности не пригоден для врачевания, таким нельзя доверять здоровье людей. Удивительно точно выразил эту мысль Ф. Рабле: «Знание без совести - есть крушение души».

Благоприятные условия обучения студентов пропедевтике внутренних болезней (ПВБ) обеспечены слаженной деятельностью команды-единомышленников и наличием возможности осуществлять подготовку во всех 5 терапевтических отделениях ГКБ №1 Нальчика, в том числе регулярному участию студентов в работе лечебно-контрольной комиссии, патолого-анатомических конференций, а также ночные дежурства (под контролем дежурного врача).

Клинические методы всегда были и останутся основополагающими в деятельности врача, так как они определяют врачебное искусство. Современные способы диагностики и лечения, включая высокотехнологичные, значительно расширили возможности ранней диагностики и рациональной терапии. Однако никакая техническая оснащенность не может (и не должна) заменить знания (умения) методов клинического обследования и искусства выполнения разных по характеру и сложности врачебных манипуляций. Фундаментом врачевания остаются расспрос, осмотр, пальпация и аускультация - основные клинические способы [6-9]. Объективным проявлением знаний и критериями их качества служат профессиональные действия, по­этому обучение студентов максимально приближено к условиям и задачам медика. В этом плане СРС, адаптированная к ПВБ, - эффективная форма обучения студентов [6]. Необходимо подчеркнуть особое значение в формировании будущего врача стремления к профессиональному «самообновлению», постоянному приобретению знаний и умений, их совершенствованию, что достигается самостоятельной деятельностью студентов. Ведь цель ПВБ - обеспечение условий для освоения клинических методов и приобретения теоретических знаний, необходимых для понимания сути выявленных симптомов и синдромов, формулирования ПД, программы дополнительного обследования, определения основных принципов лечения и неотложной помощи.

СРС реализуется как в учебное, так и во внеучебное время, с использованием практических рекомендаций, учебных пособий [6-11]. Успех работы любого врача зависит не только от объема профессиональных и общеобразовательных знаний, но и от уровня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Именно поэтому в рамках образовательного процесса нами предусматриваются приемы и способы воспитания будущего врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного и владеющего «душевными лекарствами» [12]. Изучение ПВБ проходит в тесном и частом контакте с разными пациентами, поэтому специальное внимание постоянно уделяется вопросам взаимоотношения студентов с больными. Так как это общение сопряжено в части случаев с возникновением ряда негативных последствий, в частности ятрогений, на лекциях и практических занятиях обсуждаются деонтологические аспекты врачевания; в течение учебного года совместно со студентами регулярно проводятся конференции, посвященные этическим проблемам в медицине. Во время обычных и индивидуальных занятий в аудитории или палате в поле зрения всегда остаются общение с пациентами, умение психологически рационально воздействовать на них, внушать им положительные эмоции, привлекать к активному участию в лечебно-диагностическом и профилактическом процессе, непременно всегда соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну. Курация больных, особенно на начальном этапе СРС в клинике, предполагает соответствующую подготовку не только студентов, но и больных. Их приглашение на занятие (лекцию) без тщательно продуманной беседы с пациентом может сопровождаться негативными последствиями, эмоциональной травмой. Поэтому перед каждой курацией преподаватель встречается с больными, чаще во время обхода, и после обсуждения важной роли привлечения их к клиническому образованию студентов приглашает пациента. Еще более ответственный момент - подготовка студентов и больных к практическому занятию. Чрезвычайно важно при этом соблюдение основного принципа - «не навредить!». Если студент не «видит» различных больных, в том числе с сочетанными заболеваниями, тяжелых, даже агонирующих, его подготовка окажется неполноценной. Демонстрация «клинического случая» ни словом, ни действием не должна ухудшать самочувствия больного или его душевного состояния. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность - «снаряжение», которым обеспечивает сотрудник каждого студента перед встречей с больными. Любить пациентов, способность понять их переживания, сомнения - требуемый уровень «искусства», достижение которого возможно только постоянным самообразованием студента-медика, будущего врача. СРС осуществляется в терапевтических отделениях ЛПУ, что максимально приближает будущих врачей к реальным условиям медицинской деятельности.

Курация больных. В начале групповая совместно с преподавателем, затем индивидуальная курация больных студентами проводится для выявления симптомов и синдромов конкретной болезни, формирования ПД и плана рационального дополнительного обследования, определения принципов лечения. На практических занятиях каждый студент обосновывает ПД по алгоритму (жалобы, особенности анамнеза и факторы риска, характерные данные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации) и предлагает проект дополнительных исследований. Студенты и преподаватель уточняют отдельные положения и задают возникшие вопросы, совместно в доброжелательной атмосфере отмечают заслуги и изъяны в работе куратора, как правило, подчеркивая достоинства, смелость, оригинальность суждений, а также огрехи, недочеты, изъяны и упущения, что обеспечивает подведение итогов и оценку студента-куратора. Подобная разновидность СРС и форма аттестации обучающихся, управляемая и своевременно корректируемая преподавателем, расширяет возможности освоения разнообразных врачебных действий и «проникновения в психологию работы с больными» [7, 12]. В рамках занятия каждый студент в соответствии с рейтинговой системой (РС) контроля знаний и умений оценивается за качество обоснования ПД, участие в обсуждении темы и учебно-целевых вопросов конкретной темы, тестирования (письменного) в баллах. Уровень последних зависит от степени освоения как теоретического, так и практического разделов темы каждого занятия студентами, что требует систематической активности и творческого подхода к учебному процессу в течение всего семестра и учебного года в целом. Текущая успеваемость (в баллах) в сочетании с тремя рубежными (промежуточными) в течение каждого из 2 семестров определяют качество и степень освоения учебно-практического (клинического) материала и допуск к завершающему этапу аттестации - экзамену: наличие 61 балла и более - основание для допуска к последнему. Переводной экзамен представлен тестированием (ЭВМ) и практической частью (курацией тематического больного) и демонстрацией ПН. Неудовлетворительная оценка студента после тестирования - основание для недопуска ко 2-й части экзамена. После самостоятельной работы каждого студента (курация больного в палате) комиссия в составе профессора и доцента (ассистента) оценивает практические умения и знания: студент «берет» билет, включающий следующие вопросы: обоснование ПД, демонстрация 3 методов клинического обследования на больном, а также ответы на вопросы: а) клинический синдром: диагностика и неотложная помощь; б) результаты лабораторных, биохимических исследований, или инструментальных (ЭКГ, рентгенограмма, эхокардиограмма). После демонстрации ПН студенты переходят в аудиторию и обосновывают ПД, комментируют копии анализов и иных результатов дополнительного обследования. Используемая «процедура» экзамена по ПВБ, сочетающая оценку уровня теоретической и практической подготовки студентов, отвечает современным требованиям аттестации обучающихся.

Фрагмент и академическая история болезни (ИБ). После накопления опыта самостоятельной работы с больными студентам предлагается курация для написания фрагмента ИБ (3 в течение учебного года) по патологии бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения и мочевыделения. Фрагмент ИБ должен отражать функциональное состояние изучаемой (или изученных) систем. Так, после раздела «Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания» каждый студент курирует тематического пациента с последующим оформлением фрагмента ИБ, включающего паспортные данные, жалобы и их детализацию, анамнез болезни и жизни, осмотр (общий и частный), пальпацию грудной клетки, перкуссию (сравнительную и топографическую) и аускультацию легких. На основе результатов курации формулируется ПД и его обоснование, составляется план дополнительного обследования. После раздела «Методы обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» студентами «готовится» очередная курация тематического пациента и оформление следующего фрагмента ИБ, включающего соответственно органы дыхания и кровообращения по изложенной выше схеме. Таким образом, студенты постепенно приступают к оформлению академической ИБ, включающей информацию о методах обследования пациентов с патологией всех органов. Оформленные в соответствии с пропедевтическими требованиями фрагменты и академическая ИБ [6, 7] оцениваются (в баллах) преподавателем последовательно с подробными комментариями успешности работы, замечаниями, ошибками. Ознакомление с последними студентов и осмысление допущенных ошибок способствуют освоению и закреплению ими ПН, а также профессиональному изложению результатов курации, формулированию диагноза, программы лечебно-профилактических методов наблюдения конкретного пациента. Подобная работа студентов в большинстве случаев формирует адекватное отношение к ИБ как к медицинскому и юридическому документу, приобретению врачебных и деонтологических приемов работы с больными, формированию профессиональной способности излагать свои мысли, углублению и расширению возможностей врачевания. Накопленный опыт применения данной разновидности СРС демонстрирует несомненную пользу оформления фрагментов и академической ИБ: совершенствование речи и изложения мысли в рамках защиты их на практическом занятии.

Регулярное и обязательное участие студентов в обходе профессора, доцента и ассистентов, консультациях пациентов, клинических разборах, консилиуме, ЛКК и обязательно клинико-анатомических конференциях [13] подтверждают значение последних для студентов в процессе их «введения» в клинику [2]. Навыки приобретаются в случае, если обучаемый настроен и желает их освоить. Роль и место больного бесспорно значимое, что не исключает ряд иных вспомогательных способов. По мере накопления опыта курации пациентов отдельные студенты приходят к пониманию: больной особая живая «книга» со всеми индивидуальными особенностями. В то же время книга, учебники [7], атласы [8], методические рекомендации [6, 12] и учебные пособия [14-17] - необходимая информационная база, способствующая самообразованию и обучению, готовящие студента ко встрече с больными, отличающимися психологическими, поведенческими особенностями, что в итоге содействует накоплению личного опыта.

Благоприятным условием реализации комплекса внеаудиторных видов СРС, по нашему мнению, являются обязательные «учебные» ночные/воскресные дежурства в клинических отделениях и по больнице с предоставлением отчета и его обсуждением на занятии. Задание определяется к конкретному дежурству, содержание которого адаптировано к тематике занятий. В течение учебного года студенты обязаны курировать не менее 30 пациентов с различными заболеваниями, информация о которых (ПД, его обоснование; вопросы и ответы, комментарии преподавателя и заключение) накапливается в рабочей «пропедевтической» тетради студентов. Отчет о дежурстве и обсуждение являются основанием для оценки преподавателем активности обучающегося (согласно РС контроля).

Работа в кабинете СРС и технических средств обучения (ТСО) остается частью системы мер образования и воспитания студентов на кафедре [6], хотя и менее востребована в настоящее время. Ряд аудиокассет и пластинок (аускультация легких, сердца и сосудов), приспособление для групповой аускультации («аудиоаускультация»); алгоритмы диагностики основных заболеваний, лечения и неотложной помощи; набор ЭКГ, рентгенограмм, эхокардиограмм, компьютерных томографий и магнитно-резонансных томографий с описанием и заключением облегчают освоение и закрепление материала, повышают эффективность СРС. Кабинет ТСО доступен во внеучебное время без ограничения, в том числе при отработке пропущенных занятий, а также местом самостоятельной подготовки: имеется весь набор учебно-методических материалов и литературы, популярные пропедевтические «атласы», учебно-методические «папки» к каждому занятию. Компьютерная оснащенность кафедры с возможностью использования интернет-материалов, наличие электронных вариантов кафедральных методических рекомендаций и пособий расширяют возможности СРС в достижении цели - умения обследовать пациента и грамотно интерпретировать полученные данные.

Накопленный кафедрой опыт организации учебно-исследовательской работы (УИР) позволил определить тематику рефератов, выполнение которых связано с учебным процессом по «Уходу за терапевтическими больными» (IV семестр) и ПВБ (V-VI семестры), а также ПП студентов после 1-3-го курсов. В настоящее время в соответствии с переходом на 3 ФГОС студентам предлагается перечень рекомендуемых (обязательных) тем для подготовки рефератов, а также лекций и бесед по образу жизни, уровню медицинского просвещения (готовность выполнять рекомендации врачей) и профилактике неинфекционных заболеваний с больными во время ПП: письменно оформленная информация по 2-3 аспектам отношения (информированности) к здоровью и участия в поддержании необходимого уровня здоровья в виде рекомендаций и советов предоставляется руководителю ПП. Санитарное просвещение пациентов требует времени и настойчивости студентов, систематической неординарной работы, что содействует формированию речевой культуры и необходимого уровня профессионализма.

Научно-исследовательской работе (НИР) студентов уделяется особое внимание и она остается одной из форм СРС, так как развивает способности аналитического мышления и приобретения навыков работы с научной литературой, создающие благоприятные условия для формирования настоящего врача. Участие в СНО обеспечивает более глубокое восприятие и понимание сути изучаемой проблемы. При вовлечении студентов в НИР важно суметь заинтересовать и увлечь их этой деятельностью, подчеркивая специально и особое значение научной работы для их самообразования. Учитывается также желание студентов самоутвердиться, приобрести престиж и авторитет в группе и на курсе. Работа кафедры по вовлечению в НИР, как правило, начинается со 2-го курса в рамках преподавания дисциплины «Уход за больными» и приглашаются все желающие. При этом кафедра придерживается мнения о необходимости охватить всех студентов разными формами исследовательской работы. Выбор направления, темы последней осуществляется дифференцированно, с учетом индивидуальных характеристик и возможностей студентов, а также реалий ее осуществления на кафедре (опыт, оснащение, материал). Охват большего числа обучающихся НИР достигается нами в течение последних 15 лет наряду с приглашением в СНО еще и путем отбора в процессе обучения нестандартных, любознательных, оригинально мыслящих лиц в группы по 2-4 человека для выполнения конкретного задания - фрагмента кафедральной НИР (включая и оплачиваемые), в частности обследованию школьников и студентов, что оказывает стимулирующее влияние на их отношение к участию в исследовании и активность. Подтверждением необходимости вовлечения как можно большего числа обучающихся в НИР свидетельствуют следующие обстоятельства: во-первых, сотрудниками различных кафедр медицинского факультета КБГУ и иных вузов стали 29 «наших» бывших активных членов СНО; во-вторых, «кружковцы-пропедевты» подготовили 18 кандидатских и 2 докторские диссертации; в-третьих, на кафедре в разное время работали преподавателями или научными сотрудниками 15 человек, участников СНО; в-четвертых, в настоящее время все сотрудники кафедры за единственным исключением - члены СНО кафедры, защитившие кандидатские и докторскую диссертацию. И, наконец, за последние 5 лет результаты исследований студентов представлялись на ежегодных студенческих конференциях вуза, конгрессах кардиологов и терапевтов ЮФО. С 2008 г. студенческие доклады отмечались наградами за I, II и III места; авторы 2 работ приглашены на национальные конгрессы кардиологов (1) и терапевтов (1), проходившие в Москве. Число опубликованных студентами работ, в том числе как соавторы, за 2009-2012 гг. составило 43 (5 из них в рецензируемых журналах).

Регулярные студенческие ежегодные конференции, посвященные различным аспектам этики и деонтологии на современном этапе, организуемые наиболее активными учащимися под патронажем сотрудников кафедры, продолжают привлекать интерес не только студентов 3-го курса, но и 4-6-х курсов, аспирантов, интернов и ординаторов. Обмен мнениями, споры и дискуссии после докладов с участием преподавателей и врачей свидетельствуют о значении подобных мероприятий в формировании интереса у студентов к морально-этическим и нравственным аспектам врачевания, культуре речи [6, 7, 12]. В течение последних лет периодически по договоренности с активными и подготовленными студентами в течение заключительных 10 мин очередной лекции представляется информация по интересной теме (по мнению студента), обсужденной и согласованной с лектором, с последующим ответом на вопросы и кратким обменом мнениями, включая заключение лектора. Внимание определенной части студентов к данной форме повышения качества образования позволяет сохранить на будущее данный способ повышения учебной активности студентов.

Работа в симуляционном центре (СЦ) - чрезвычайно значимый раздел СРС на всех кафедрах в рамках подготовки специалистов медицины и не менее важна в течение послевузовского периода образования клиницистов. Современный университетский СЦ уже привлек внимание практически всех студентов, включая старших курсов и работающих врачей, прежде всего скорой (неотложной) помощи, отделений реанимации. Значение СЦ для освоения студентами, прежде всего на кафедре ПВБ, трудно переоценить; требуется только четкая организация его работы под строгим контролем преподавателей.

Производственная практика (ПП) как форма СРС под контролем руководителя заслуживает пристального внимания и соответствующего обеспечения. Накопленный опыт организации ПП студентов начальных курсов позволяет считать данный раздел учебно-воспитательного процесса «полигоном» для персональной и разносторонней работы в условиях стационарных отделений лечебно-профилактических учреждений и станций скорой медицинской помощи, расширяющий возможности освоения и закрепления навыков врачевания. Опыт организации ПП после 1-3-го курса свидетельствует, что достаточно большое число студентов все еще не адекватно относятся к данному важнейшему разделу подготовки врача современной формации, забывая о цели и задачах любой ПП. Важно до практики в рамках отдельных лекций (опыт подобной работы убеждает в необходимости совершенствования подаваемой информации и строго говоря о формах контроля активности каждого студента и отчетности за ПП в целом) убедить студентов, что практика - продолжение учебно-образовательного процесса. Для этого в соответствии с требованиями 3 ФГОС конкретизированы объем и виды работы, качество отчетов (ежедневно заполняемых дневников), включая индивидуальную УИР (темы выбираются самостоятельно и согласовываются с руководителем ПП). Важно, чтобы практики для студентов-медиков, начиная с 1-го и до 5-го курса, имели общую «идеологию», постепенно и логично расширяя цель и задачи, разумеется, не исключающие индивидуальные стремления и пожелания отдельных студентов, выходящие за рамки содержания и объема работы на каждом курсе. Накопленный опыт обмена мнениями, предложений студентов по совершенствованию ПП после 3-го курса, анализ результатов зачета позволяют утверждать, что эффективность практики может и должна быть выше. Важным в этом плане представляется анализ замечаний и пожеланий студентов всех курсов после ПП и создание банка данных для совершенствования организации обсуждаемого раздела учебно-воспитательного процесса. Полезной следует считать организацию ежегодных студенческих конференций «ПП на медицинском факультете, успехи и нерешенные вопросы», «Роль ПП в выборе будущей специальности». Представляется необходимым издание методических рекомендаций по ПП, предназначенных для студентов 1-5-го курсов для формирования мотивации обучающихся и ознакомления их с «идеологией» и содержанием ПП, обращая основное внимание на приобретении и закреплении методов врачевания.

Представленные формы СРС лишь закладывают основы клинического образования; на 4-6-м курсах формирование методов врачевания продолжается с использованием новых технологий и приемов, всегда сопряженных с различными пациентами, для последовательного «погружения» в клинику. Совершенствование стиля и формы деятельности специалиста медицины продолжается в течение всего периода его активной профессиональной работы с больными. Апробированные варианты СРС имеют профессиональное и воспитательное значение; они учат терпению, настойчивости, умению преодолевать трудности на пути к достижению цели. Сформировать их, так же как приобрести знания и умения, нельзя вне СРС на кафедрах, в библиотеке и клинике. Вместе с тем совершенно очевидно, что поиск новых форм СРС и других приемов совершенно необходим, потому как и в целом учебно-образовательный процесс, самостоятельная работа требуют перманентного совершенствования.