АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСБ — атеросклеротическая бляшка

АСК — ацетилсалициловая кислота

БАБ — β-адреноблокаторы

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОКС — острый коронарный синдром

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФК — функциональный класс

ХС — холестерин

ЧСС — частота сердечных сокращений

До настоящего времени смертность и инвалидность взрослого населения нашей страны, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остаются высокими [1, 2]. В структуре смертности от болезней системы кровообращения 54% составляет смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) и ее острого проявления — первичного и повторного инфаркта миокарда (ИМ) [3]. Вызывает тревогу, что в целом значительно возросли заболеваемость и смертность от ИБС среди лиц трудоспособного возраста [2, 4].

Проблема реабилитации после перенесенного ИМ достаточно актуальна, особенно на фоне возросшего уровня заболеваемости. Остаются высокими частота развития повторных ИМ, осложнений после перенесенного ИМ и степень инвалидизации. [5]. Вторичная профилактика после ИМ включает предотвращение поздних осложнений, в том числе внезапной смерти, восстановление трудоспособности и улучшение качество жизни пациентов. Доказано, что эффективная вторичная профилактика приводит к достоверному снижению смертности от осложнений ИМ [6, 7].

Больные острым ИМ подлежат срочной госпитализации в специализированное отделение, где им осуществляют купирование болевого синдрома, восстановление проходимости коронарных артерий (тромболизис, коронарная ангиопластика), лечение и предупреждение ранних осложнений заболевания. Затем больных переводят в загородный санаторий, где они проходят второй — санаторный этап реабилитации. Задачами этого этапа являются восстановление физического и психического здоровья больных, целенаправленная подготовка к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. На этом этапе на первый план выступает физическая и психическая фаза реабилитации и продолжается медикаментозная терапия. Если больной из стационара не направляется в санаторий, то в этих случаях второй этап реабилитации проводится в кардиологическом диспансере или поликлинике.

После санатория начинается пожизненная вторичная профилактика ИБС в условиях первичного звена здравоохранения, направленная на предупреждение прогрессирования атеросклероза и профилактику поздних осложнений ИМ (рецидив заболевания, сердечная недостаточность — СН, нарушения ритма и внезапная смерть).

Врач поликлиники (диспансера) прежде всего должен оценить ближайший прогноз для жизни и трудоспособность больного по следующим критериям: 1) степень дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которая отражает размеры перенесенного ИМ; 2) наличие и стойкость ишемии миокарда; 3) наличие аритмий высокой градации; 4) стабильно высокое артериальное давление (АД).

У больных перечисленных категорий прогноз для жизни остается неблагоприятным и сохраняется высокий риск внезапной смерти.

Коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза. У больных, перенесших ИМ, факторы риска развития атеросклероза продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз для жизни. Как правило, у таких больных имеется несколько факторов риска, вследствие чего усиливается влияние каждого в отдельности. Наиболее часто наблюдаются дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертония, психоэмоциональный стресс и ожирение. Коррекция их должна быть составной частью тактики вторичной профилактики болезни.

Отказ от курения. Убедительно доказано, что как активное, так и пассивное курение способствует прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и повышает риск развития повторного ИМ за счет активации окисления холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижения уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Табакокурение вызывает повышение вязкости крови, что способствует тромбообразованию в коронарных сосудах. Повышается активность симпатической части вегетативной нервной системы, что приводит к повышению АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У курящих достоверно чаще встречаются все формы ИБС, причем риск смерти увеличивается по мере возрастания интенсивности курения. Кроме того, табачный дым оказывает негативное влияние на эффективность и безопасность используемых лекарств. Никотин может как потенцировать эффект лекарственных препаратов, так и подавлять их эффективность, а также приводить к развитию побочных эффектов. В то же время данные многочисленных исследований свидетельствуют, что у пациентов, отказавшихся от курения, снижается риск смерти по сравнению с теми, кто продолжает курить [8, 9].

Исходя из этих доказательств следует настоятельно рекомендовать пациентам полностью отказаться от курения. Профилактические меры, направленные на отказ от курения, наряду с адекватным медикаментозным лечением позволяют уменьшить или даже предотвратить прогрессирование ИБС. В стратегии отказа от табакокурения необходимо спрашивать о курении при каждом визите пациента к врачу, использовать специальные программы или фармакологическое вмешательство, оценить желание курильщика бросить курить, предложить консультацию или план по отказу от пагубной привычки.

Принципы питания. Большое значение во вторичной профилактике больных, перенесших ИМ, придается соблюдению диеты. Изменение диеты заключается в снижении содержания в рационе общего жира, исключении продуктов, богатых, насыщенными жирами, и транс-жиров. Для этого следует отказаться от продуктов, богатых холестерином и жирами животного происхождения (жирные сорта мяса, сметаны, сыра, творога) и замене их продуктами с содержанием жира не более 5—10% и продуктами растительного происхождения, не содержащими холестерин: овощи, фрукты, продукты из муки грубого помола, макаронные изделия, фасоль, нежирные сорта мяса, морепродукты и рыбные блюда. Рекомендуемая диета снижает риск обострений болезни посредством нескольких механизмов: за счет снижения массы тела, АД, нормализации уровней липидов и глюкозы в крови, а также снижения тромбообразования в коронарных сосудах. При каждом визите к врачу следует проводить контроль массы тела пациента, при этом необходимо стремиться к достижению целевых значений индекса массы тела не более 25—27 кг/м2, окружности талии не более 94 см для мужчин и 80 см для женщин.

Роль физических тренировок. Во вторичной профилактике ИБС достойное место занимает физический аспект реабилитации. Доказано, что регулярные физические нагрузки после перенесенного ИМ улучшают обменные процессы в сердечной мышце, уменьшают размеры ЛЖ и левого предсердия, урежают частоту приступов стенокардии, замедляют ЧСС и снижают АД при его повышении. Все это способствует более экономной деятельности сердца, повышается его сократительная функция, увеличивается ударный объем, уменьшается число тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть и нефатальный ИМ, сокращается число госпитализаций и дней нетрудоспособности.

Исходя из этого контролируемые физические упражнения должны обязательно использоваться во вторичной профилактике у всех пациентов, перенесших ИМ. Используют следующие виды аэробных динамических физических нагрузок: ходьба и лечебная физкультура. По интенсивности они должны быть низкими и умеренными. Другим условием является их регулярность, по 30 мин в день (5 дней в неделю). Продолжительность и интенсивность физических нагрузок будут зависеть от степени коронарной недостаточности (функционального класса — ФК стенокардии) и состояния сократительной способности миокарда (фракции выброса — ФВ ЛЖ). Скорость ходьбы не должна превышать 90—110 шагов в минуту. Во время занятий пациент должен контролировать свое самочувствие, пульс и АД. Следует помнить, что нерегулярные занятия могут привести к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, развитию повторного ИМ или внезапной смерти.

Фармакологическое лечение. Для вторичной профилактики больных, перенесших ИМ, используются лекарственные средства, эффективность применения которых доказана во многих крупных международных исследованиях. К ним относятся антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы (БАБ).

Антиагреганты. Важным аспектом лечения ИМ после выписки из стационара (санатория) является применение дезагрегантов, из которых наиболее эффективными признаны ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел (плавикс). Применение их предотвращает тромбообразование в коронарных сосудах и оказывает противовоспалительное действие. В настоящее время не вызывает сомнения ключевая роль хронического вялотекущего воспаления в патогенезе атеросклероза. Воспалительные изменения в атеросклеротической бляшке (АСБ) служат одной из причин ее «уязвимости», повышающей риск развития острого коронарного синдрома (ОКС).

Согласно международным рекомендациям (АСС) и рекомендациям ВНОК терапия АСК показана всем пациентам, перенесшим ИМ, в отсутствие противопоказаний. Чаще используют кишечно-растворимые формы АСК: кардиомагнил, тромбоАСС, аспирин-кардио. Принципы антитромбоцитарной терапии (рекомендации АСС/АНА, 2007 г.): назначается пожизненно всем пациентам АСК в дозе 75—150 мг/сут без аллергии на данный препарат или клопидогрел (плавикс) в дозе 75 мг/сут. Одобрен и разрешен к применению в нашей стране новый антиагрегант брилинта (тикагрелор). Результаты исследования показали, что восстановление функции тромбоцитов у пациентов, принимавших тикагрелор, происходит намного быстрее, чем у лиц, принимавший клопидогрел. Тикагрелор рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ, в дозе 90 мг/сут. Начинать лечение дезагрегантами следует как можно раньше, и продолжать неопределенно долго (пожизненно). Больным ИМ, которым проводилась ангиопластика коронарных сосудов со стентированием, для предотвращения тромбоза и рестеноза стента рекомендуется двухкомпонентная антитромбоцитарная защита — АСК в дозе 75 мг и клопидогрел (плавикс) в дозе 75 мг или тикагрелор в дозе 90 мг в течение первого года после вмешательства.

Статины. В числе стратегически важных препаратов, эффективность которых во вторичной профилактике ИМ доказана, оказались статины. По сводным данным крупных длительных исследований (3—6 лет), у больных ИБС статины, снижая содержание общего ХС в крови, достоверно уменьшают риск развития ИМ или других коронарных осложнений. Снижение риска развития фатальных и нефатальных коронарных осложнений тем больше, чем ниже достигнутый уровень ХС ЛПНП. Кроме того, статины улучшают функцию эндотелия за счет восстановления вазодилатирующего компонента артерий, способствуют усилению антитромбогенного потенциала, подавляют воспаление в АСБ, стабилизируют нестабильную АСБ. Доказано, что регулярный прием статинов приводит к замедлению прогрессирования или обратному развитию атеросклероза коронарных сосудов и клиническому улучшению течения коронарной болезни сердца. Поэтому они считаются средствами номер один для эффективной вторичной профилактики ИБС [9, 10].

В нашей стране наиболее востребованными статинами являются симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Доза статинов подбирается строго индивидуально для каждого пациента. Важно, чтобы при лечении уровень общего ХС был постоянно <4,5 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л для мужчин и >1,2 ммоль/л для женщин [11]. Принимать их следует в вечернее время перед сном по той причине, что именно в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС.

Ингибиторы АПФ. После перенесенного ИМ неизбежно наступает процесс патологического ремоделирования миокарда, проявляющийся вначале гипертрофией оставшейся части миокарда, затем истончением его стенок, дилатацией ЛЖ и развитием митральной недостаточности. В итоге происходит ухудшение систолической функции сердца с последующей трансформацией в клинически выраженную хроническую СН. Одновременно развивается электрическое ремоделирование миокарда с возникновением опасных желудочковых аритмий с трансформацией в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Пусковым механизмом патологического ремоделирования сердца является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, концентрация гормонов которых при СН повышается в десятки раз.

Роль ингибиторов АПФ в этом процессе заключается в ослаблении активности вазоконстрикторного звена нейрогормонов и усилении вазодилатирующего компонента, т.е. в профилактике патологического ремоделирования миокарда и прогрессирования СН после перенесенного ИМ. Кроме того, ингибиторы АПФ положительно влияют на гемодинамику сердца и потребление энергии миокардом посредством коронарной и периферической вазодилатации в отсутствие рефлекторной тахикардии. Доказано их положительное влияние на дисфункцию эндотелия, снижение пред- и посленагрузки, урежение ЧСС, увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, восстановление электролитного дисбаланса. Реализуется все это снижением риска развития СН и общей смертности у больных в постинфарктном периоде [12]. Все ли ингибиторы АПФ можно использовать? Доказательства клинической эффективности у больных с бессимптомной или клинически выраженной СН после ИМ получены для каптоприла, эналаприла, лизиноприла, рамиприла, трандолаприла и периндоприла (престариума). Дополнительным показанием к назначению ингибиторов АПФ являются сопутствующая АГ, сахарный диабет, наличие клинических признаков СН или инструментальные признаки дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤45%). Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с приема малых доз с постепенным повышением дозы каждые 7—10 дней до средней терапевтической или максимально переносимой.

β-Адреноблокаторы (БАБ). Что касается БАБ, то в соответствии с современными рекомендациями препараты этой группы в отсутствие противопоказаний должны назначаться всем пациентам, перенесшим ИМ или ОКС.

БАБ — единственная группа препаратов, повышающих порог возбудимости для развития ФЖ (внезапной смерти). Помимо того, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают активность симпатико-адреналовой системы, уменьшают накопление ионов кальция в кардиомиоцитах (снижая возбудимость миокарда) и повышают сердечный выброс. Это реализуется в постинфарктном периоде снижением риска внезапной смерти, связанной с фатальными желудочковыми аритмиями.

Следует отметить, что благоприятное влияние на прогноз у больных в постинфарктном периоде оказывают только липофильные кардиоселективные БАБ пролонгированного действия без внутренней симпатомиметической активности. К ним относятся метопролол (беталок ЗОК) и бисопролол (конкор), а также неселективный карведилол с дополнительным вазодилатирующим свойством.

Дополнительным показанием к применению БАБ у пациентов с ИБС является СН. Лечение больных с СН препаратами этого класса приводит к достоверному увеличению выживаемости и уменьшению вероятности госпитализаций. Положительное влияние БАБ на инотропную функцию сердца при СН обусловлено увеличением времени диастолического наполнения и коронарной перфузии в связи со снижением ЧСС, ослаблением токсического влияния катехоламинов на миокард, повышением плотности β-адренорецепторов. Доза препарата подбирается строго индивидуально, основным критерием которой служит урежение ЧСС до 60 уд/мин в покое.

Нитраты. Препараты этой группы используются при сохраняющихся у больного приступах стенокардии или немой ишемии миокарда. Из органических нитратов в настоящее время доказана эффективность изосорбида динитрата (кардикет, нитросорбид) и изосорбида-5-мононитрата (моночинкве, оликард и др.). Группы препаратов различаются между собой по периоду полувыведения и биодоступности. По этим параметрам препараты из группы изосорбид-5-мононитрата значительно превосходят препараты из группы изосорбида динитрата. Наиболее предпочтительными являются моночинкве 40 и 50 мг, оликард 40 и 60 мг с продолжительностью антиишемического действия 8 и 12 ч соответственно.

Главный принцип терапии нитратами заключается в том, что их следует назначать только тем пациентам, которые реально нуждаются в их приеме. При стенокардии I и II ФК нитропрепараты назначают только перед физической нагрузкой. При стенокардии III и IV ФК требуется их постоянный прием. Во избежание привыкания к ним необходимо соблюдать прерывистый прием нитратов. Период, свободный от действия нитратов должен, составлять не менее 6—8 ч, как правило, в ночное время, когда в их приеме нет необходимости.

Контроль АД. Смертность от ИБС линейно увеличивается при повышении АД более 115/75 мм рт.ст. Согласно Российским рекомендациям (IV пересмотра) у пациентов с ИБС и сопутствующей АГ целевые уровни АД должны быть <130/80 мм рт.ст., лучше не более 115/75 мм рт.ст. (при хорошей переносимости) [13]. Снижать уровень диастолического АД менее 60 мм рт.ст. не следует из-за неблагоприятного прогноза развития ишемии миокарда. Антигипертензивная терапия у больных, перенесших ИМ, должна начинаться с высокоселективных БАБ (метопролол, бисопролол) и/или ингибитора АПФ в виде монотерапии, но чаще в комбинации этих препаратов или с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин).

Лечение нарушений ритма сердца. Практически у всех пациентов, перенесших ИМ, регистрируются различные виды нарушений ритма сердца, чаще желудочковые экстрасистолы. Смерть у пациентов этой категории в большинстве случаев наступает внезапно от ФЖ. Экстрасистолы высокой градации у больных, перенесших ИМ, считаются предвестниками ФЖ, поэтому они подлежат активному лечению. Из антиаритмических средств лучше использовать высокоселективные БАБ (метопролол, бисопролол) и кордарон; их эффективность в профилактике внезапной смерти доказана. В связи с серьезными побочными эффектами кордарон следует использовать только больным с желудочковой экстрасистолией, у которых имеются противопоказания к назначению БАБ, либо когда они недостаточно эффективны. Применение антиаритмических препаратов I группы нежелательно, так как они не только уменьшают частоту внезапной смерти, но увеличивают ее в связи с их аритмогенным действием. Больным, у которых регистрируются пароксизмы желудочковой тахикардии (три желудочковых комплекса подряд) показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Психологический аспект реабилитации. Для большинства пациентов ИМ является мощным психотравмирующим фактором и сопровождается сильными эмоциональными переживаниями, что может привести к состоянию психологической дезадаптации [14].

По данным исследований, проведенных ГНИЦ профилактической медицины, нарушения психики, проявляющиеся в виде депрессии, встречаются у 82% больных в постинфарктном периоде. Исследовании, выполненные в последние годы, свидетельствуют о том, что депрессия является мощным независимым предиктором смерти у больных с установленной ИБС. Доказано, что смертность среди больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3—6 раз выше, чем среди таких же больных, не имеющих признаков депрессии, а частота развития новых случаев ИМ в течение 5 лет оказалась значительно выше у лиц с повышенными показателями депрессивности. Пациенты с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, у них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, они нерегулярно принимают рекомендованные препараты, не соблюдают рекомендованную диету, продолжают курить и неохотно участвуют в мероприятиях по вторичной профилактике.

Диагностика депрессии. Нередко у пациентов после ИМ наблюдается скрытая депрессия, поэтому они могут даже не предъявлять собственно депрессивных жалоб. В клинической картине такой депрессии преобладают различные виды нарушений сна, аппетита, изменение массы тела, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение физической активности и нередко, болевой синдром разной локализации (кардиалгии, головные боли, боли в спине). В других случаях преобладают симптомы тревоги: беспокойство, ожидание худшего, эмоциональная лабильность, раздражительность, постоянный страх за «сердце» и состояние здоровья в целом. Следует отметить, что многие симптомы депрессии являются общими с основным заболеванием и иногда их бывает трудно различить. Выделяют следующие виды психических нарушений: тревожно-депрессивный, кардиофобический и депрессивно-ипохондрический синдромы [14].

Для тревожно-депрессивного синдрома характерно изменение поведения пациента в виде подавленности настроения, апатии, безнадежности и пессимистической оценки болезни в перспективе. Больные, как правило, постоянно тревожны и взволнованны.

Кардиофобический синдром характеризуется чрезмерным страхом смерти и за свое сердце, боязнь больного любых физических нагрузок, что накладывает отпечаток на его поведение. Больной боится далеко уходить от дома, нередко развиваются приступы кардиофобических реакций, проявляющиеся бледностью кожных покровов, потливостью, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, дрожью тела.

Депрессивно-ипохондрическая реакция характеризуется полиморфизмом жалоб и их несоответствием данным объективного обследования. Такие больные отличаются чрезмерной фиксацией на состоянии своего здоровья, постоянно контролируют свой пульс, АД, ЭКГ.

Лечение депрессии. Депрессию в легкой и средней степени тяжести успешно могут лечить кардиологи или участковые врачи.

В настоящее время в лечении депрессии используются селективные антидепрессанты нового поколения, которые оказывают не только антидепрессивное, но и противотревожное действие. Они не влияют на уровень АД, урежают ритм сердца и не влияют на желудочковую эктопическую активность.

Больным с ИБС рекомендованы следующие антидепрессанты: золофт (сертралин) — 50—100 мг/сут, феварин (флувоксамин) — 50—100 мг/сут, прозак (флуоксетин) — 20—40 мг/сут, пароксетин (паксил) —10—20 мг/сут, опра (циталопрам) — 10— 20 мг/сут, адаптол, ципралекс (эсциталопрам) — 5—20 мг/сут и др. [15].

При их применении необходимо учитывать, что антидепрессивный эффект препаратов нарастает постепенно и становится значимым только к концу первых 2 нед терапии, поэтому желательно проинформировать об этом пациента. При лечении необходимо соблюдать определенную длительность курсового приема — не менее 1,5 мес, при необходимости длительность лечения может быть увеличена до 4—6 мес и более в зависимости от состояния пациента.

Хирургические методы лечения. Какими бы значительными не были современные успехи консервативной терапии ИБС, инвазивные (интракоронарные) вмешательства все чаще используются в повседневной практике. Поэтому всем пациентам, перенесшим ИМ, необходимо проведение коронарографии для оценки степени поражения коронарных сосудов атеросклеротическим процессом и выбора тактики хирургического вмешательства. В результате кардиохирургического вмешательства восстанавливается коронарный кровоток, устраняются основные клинические проявления ИБС, повышается физическая работоспособность, улучшается качество жизни больных, снижается риск возникновения сосудистых катастроф и смертности. Среди методов прямой реваскуляризации миокарда успешно используют операцию аортокоронарного шунтирования и чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику со стентированием.

Диспансеризация. Диагноз «постинфарктного кардиосклероза» устанавливается больному через 2 мес с момента развития ИМ. Именно в эти сроки заканчивается формирование рубцовой соединительной ткани в месте некроза сердечной мышцы.

В период амбулаторного лечения ИМ пациент должен посещать врача не реже 1 раза каждые 7—10 дней вплоть до выписки на работу, затем он посещает врача после 1-й и 2-й недели и в конце 1-го месяца работы, а в дальнейшем 2 раза в месяц в первые полгода, в последующие полгода — ежемесячно, во второй год — 1 раз в квартал. При каждом посещении больного регистрируется ЭКГ. Проба с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия) проводится в конце 1-го месяца после развития ИМ, затем перед выпиской на работу и/или при направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ), в дальнейшем не реже 1 раза в год. Эхокардиография проводится по окончании лечения в кардиологическом санатории, перед выпиской на работу, а затем при Q-образующем ИМ 1 раз в 6 мес; холтеровское мониторирование ЭКГ — после приезда из санатория, перед выпиской на работу и при направлении на МСЭ, затем — 1 раз в 6 мес. Общий анализ крови, мочи, глюкоза крови исследуются перед выпиской на работу и/или при направлении на МСЭ, затем 1 раз в 6 мес в 1-й год, в последующем не реже 1 раза в год. Уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы исследуют 2 раза в год (если пациент принимает статины). Исследование липидного состава проводят через 3 мес после начала противосклеротической терапии, затем каждые 6 мес, другие исследования по показаниям. При необходимости возможно внеочередное посещение врача.

Санаторно-курортное лечение. После перенесенного ИМ давностью не менее 6 мес без приступов стенокардии или с редкими приступами без нарушения ритма и признаков СН не более I ФК возможно лечение в местных кардиологических санаториях и не ранее 1 года — на дальних климатических курортах (исключая горные). При более высоком ФК стенокардии и СН показано лечение только в местных санаториях.