ОСКЭ — объективизированный структурированный экзамен

ФГОС ВПО — Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования

Терапевтические дисциплины: актуальные изменения правового поля. Федеральный закон Российской Федерации №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] определяет заметное повышение ответственности врача перед пациентом и обществом. Соответственно существенно возрастает и ответственность медицинских вузов за качество подготовки специалистов. Следует подчеркнуть, что с вступлением в силу Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по специальности 060101 «Лечебное дело» [2] по существу радикальные изменения претерпели критерии, характеризующие качество подготовки врача, и ее конечные цели. Предопределенные ФГОС ВПО изменения образовательной траектории для выпускников медицинских вузов предусматривают возможность начала ими практической деятельности непосредственно после получения диплома специалиста. Именно поэтому новоиспеченный врач — выпускник 2017 г. и последующих лет должен быть готов к самостоятельному принятию решений, выполнению профессиональных обязанностей в полном объеме; регламентированной ФГОС мерой его готовности служат компетенции — общекультурные и профессиональные. Необходимо отметить, что во ФГОС ВПО по специальности «Лечебное дело» по существу впервые появились группы профессиональных компетенций, актуальность которых определяется политикой развития системы здравоохранения нашей страны, декларированной Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». К их числу относятся ранее отсутствовавшие компетенции в профилактической, в организационно-управленческой и научно-исследовательской деятельности.

Исходя из ФГОС ВПО по специальности 060101 «Лечебное дело» за значительную часть профессиональных компетенций, а также за одну из важнейших общекультурных компетенций, заключающуюся в способности аккумулировать, анализировать и использовать на практике важнейшие достижения фундаментальных отраслей медицинской и биологической науки, несут ответственность в первую очередь терапевтические кафедры (аналогичная ситуация сложилась в большинстве экономически развитых стран [3]). Многим дисциплинам, преподавание которых они осуществляют, во ФГОС ВПО возвращены «исторические» названия (факультетская терапия, госпитальная терапия). Означает ли внедрение компетентностного подхода в преподавании необходимость тотальной перестройки образовательного процесса на терапевтических кафедрах и отказа от основополагающих принципов отечественных клинических школ? Подобная точка зрения не отличается конструктивностью: на протяжении всей истории существования внутренних болезней как самостоятельной отрасли медицины терапевтическим кафедрам исторически была отведена основополагающая роль в формировании у студентов клинического мышления. Профессиональные компетенции, регламентированные ФГОС ВПО по специальности 060101 «Лечебное дело», следует рассматривать как «кванты» процесса становления у обучающегося клинического мышления, которые могут и должны быть объективно оценены в ходе промежуточной и итоговой государственной аттестации. Более того, главный принцип преподавания клиники внутренних болезней — «при постели больного» (Г.А. Захарьин), «... в палатах» (W. Osler), «... по книгам и больным»

(Е.М. Тареев) остался неизменным: во ФГОС ВПО системообразующим элементом организации образовательного процесса по терапевтическим дисциплинам названы клинические практические занятия. Тем не менее очевидно, что процесс преподавания терапевтических дисциплин нуждается не в радикальной смене вектора, но в развитии и модернизации, и от того, насколько эти процессы будут поддержаны терапевтическим сообществом, прежде всего коллективами соответствующих кафедр, во многом зависит качество подготовки будущего врача.

Модернизация организации образовательного процесса. В 2013 г. согласно разработанным ФГОС ВПО по специальности 060101 «Лечебное дело» основным образовательным программам большинство кафедр пропедевтики внутренних болезней начали преподавание данной дисциплины студентам 2-го курса (IV семестр). Понятно, что в условиях, когда медицинские вузы по существу не располагают легитимными механизмами отбора абитуриентов, большинство студентов не вполне готовы к непосредственному контакту с реальными пациентами, являющемуся очень важным компонентом освоения этой и последующих клинических дисциплин.

Обеспечение доступа к пациентам — задача, далеко не всегда легко решаемая терапевтическими кафедрами, особенно в тех медицинских вузах, которые не располагают собственными клиническими подразделениями — об актуальности данной проблемы свидетельствует также и опыт зарубежных университетов: особенно трудна организация учебного процесса в амбулаторном учреждении [4]. Нормативно-правовая база, регламентирующая взаимоотношения вуза и медицинского учреждения, подчиненного соответствующему федеральному ведомству или территориальному органу управления здравоохранением, нуждается в дальнейшей оптимизации. Прежде всего сохраняет высокую актуальность разработка под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации Положения о клинической больнице, а также формы типового договора о сотрудничестве между вузом и клинической базой. Не подлежит сомнению, что сотрудничество вуза с учреждениями, входящими в федеральную или региональную системы здравоохранения, может и должно стать взаимовыгодным: представители профессорско-преподавательского состава кафедр, как правило, высоко квалифицированы и их участие в лечебно-диагностическом процессе призвано способствовать формированию самостоятельного бренда больницы, поликлиники или диагностического центра. Обучающиеся на кафедре — один из наиболее надежных источников пополнения кадрового резерва клинической базы: в этом направлении необходима постоянная работа как ее руководителя, так и заведующего кафедрой.

Приходится признавать, что только «при постели больного» организовать преподавание клинических дисциплин в настоящее время невозможно: целенаправленный поиск и госпитализация тематических больных необходимы, однако в полной мере, очевидно, успешными быть не могут. Решение перечисленных проблем невозможно без ряда мер, направленных на совершенствование организации образовательного процесса на терапевтических кафедрах. Очевидно, обоснованы разработка и использование журнала регистрации тематических пациентов, в которые ответственный сотрудник кафедры, работающий на данной клинической базе, должен вносить сведения о пациентах, соответствующих теме занятий по дисциплинам, закрепленным за кафедрой. Печатная форма данного журнала — первый шаг, и не следует рассчитывать на то, что его эффективность будет очень высокой. Существенно более полезным будет внедрение интерактивного варианта данного журнала, поддерживаемого общепринятым программным обеспечением, используемым для формирования и ведения баз данных (например 1C-) и сопряженного с реальной электронной историей болезни, ведущейся в лечебном учреждении. К интерактивному журналу регистрации тематических пациентов могут иметь доступ (на разных правах) как преподаватели, так и обучающиеся; у последних он должен быть ограничен в соответствии с нормативно-правовой базой, регламентирующей защиту персональных данных гражданина Российской Федерации. В качестве аргументов в пользу перехода на использование интерактивного журнала регистрации тематических пациентов можно назвать следующие:

— совершенствование планирования аудиторного времени, позволяющего избежать одновременного посещения одного пациента несколькими студенческими группами и/или в период, когда с ним выполняются врачебные или сестринские манипуляции, а также чрезмерного количества студентов, работающих с пациентом в течение дня;

— оперативный контроль заведующего кафедрой и ответственного за организацию и координацию учебной и учебно-методической работы за интенсивностью проведения клинических практических занятий: пациенты, обязательные к посещению группой, могут помечаться специальной меткой; другую метку могут самостоятельно ставить преподаватель и студенты после работы с больным; одновременно может проводиться независимая регистрация того, действительно ли каждый из студентов и преподаватель работали с данными пациента (посещались ли страницы, на которых приведены результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, и т.д.);

— прекращение доступа студента к реальной медицинской документации, требующей строгой отчетности и контроля;

— возможность обновления информации о пациенте, демонстрирующей динамику заболевания, результативность применяемых диагностических и лечебных методов в режиме реального времени;

— возможность для лучших студентов (особенно старших курсов) самостоятельно планировать образовательный «маршрут» в клинике: таким образом, терапевтические кафедры могут без особых усилий выполнить требования Федерального закона №273-ФЗ от 29 декабря 2012 г. «Об образовании в Российской Федерации [5]) и ФГОС ВПО, заключающиеся в необходимости обеспечения обучающимся возможности участвовать в управлении образовательным процессом.

Создание интерактивных журналов регистрации тематических пациентов, безусловно, потребует участия интеллектуальных ресурсов терапевтических кафедр. Данный процесс не следует отдавать на откуп только компаниям — разработчикам программного обеспечения: готовый интерактивный журнал регистрации тематических пациентов может быть с успехом защищен коллективом кафедры в качестве объекта интеллектуальной собственности — изобретения или полезной модели.

Составление студентом истории болезни остается важным элементом обучения его работе с конкретным больным и медицинской документацией. Анализ студенческой истории болезни, как правило, является компонентом аттестации обучающегося по конкретной учебной дисциплине (от пропедевтики внутренних болезней до разделов курса внутренних болезней). Тем не менее приходится признавать, что стандартная процедура подготовки студентом истории болезни во многом себя исчерпала — студенты относятся к этому процессу формально, зачастую переписывая отдельные ее составляющие друг у друга или обращаясь к распространенным сегодня пиратским интернет-ресурсам. Тем не менее подобные неправомерные действия обучающегося могут остаться незамеченными, поскольку при проверке студенческой истории болезни преподаватель зачастую также недостаточно внимателен. В связи с этим можно обсуждать целесообразность разработки индивидуального студенческого клинического портфолио, в котором на протяжении изучения учебной дисциплины должны быть зафиксированы данные обо всех осмотренных обучающимся пациентах. Кроме того, в данном портфолио должны быть выделены отдельные разделы, в которых студент обосновывает диагноз, диагностическую тактику и выбор методов лечения; эти разделы требуют особенно внимательного анализа преподавателем. В целях стимуляции обучающихся к изучению терапевтических дисциплин возможна организация конкурса студенческих клинических портфолио, победители которого могут получить преимущества при аттестации. К содержимому студенческого клинического портфолио можно возвращаться на последующих курсах, особенно в ситуации, когда кафедры расположены на одной клинической базе и, соответственно, одни и те же пациенты демонстрируются студентам многократно при изучении различных дисциплин. В качестве другого варианта межкафедрального использования студенческого клинического портфолио может быть назван анализ течения сочетанных заболеваний у пациента, который многократно переводится из одного специализированного отделения в другое (например, из кардиологического в неврологическое, при этом он может стать объектом курации при изучении как внутренних, так и нервных болезней).

Профессорско-преподавательский состав терапевтических кафедр должен активно вовлекать обучающихся в подготовку и демонстрацию пациентов на утренних конференциях и клинических разборах, проведение которых рационально планировать в соответствии с учебным расписанием. Начало клинического практического занятия на утренней конференции должно стать обязательным к соблюдению правилом как для студентов, так и для преподавателей.

Изучение терапевтических дисциплин студентами старших курсов в качестве одной из целей должно преследовать привлечение их на кафедры. Одним из наиболее перспективных способов достижения данной цели можно считать участие студентов в работе профессиональных медицинских общественных организаций (региональные терапевтические общества и Российское научное медицинское общество терапевтов). При этом обучающиеся могут получить первый опыт организационной работы, но, что особенно важно, подготовка и проведение соответствующих мероприятий будут способствовать становлению у них корпоративного мышления. Безусловно, студенты могут быть использованы и при подготовке содержательной части мероприятий, особенно демонстрации клинических наблюдений. Профессиональные медицинские общественные организации должны стать «точкой кристаллизации» для тех, кто в последующем выберет для себя именно терапию: с этой точки зрения целесообразно создание в них студенческих («юниорских») секций с разработкой специальной атрибутики, призванной повысить имиджевую привлекательность терапевтических специальностей.

Модернизация практической медицинской подготовки. В выступлении министра здравоохранения Российской Федерации, члена-корреспондента РАМН профессора В.И. Скворцовой на Первом съезде врачей Российской Федерации [6] развитие практической медицинской подготовки было названо в качестве одного из приоритетных направлений развития медицинского образования в нашей стране: «...Конечно, нельзя забывать о практической стороне подготовки молодого врача. Для этого новыми образовательными стандартами предусмотрено увеличение доли практик, начиная с младших курсов обучения.

В ближайшие годы запланированы развитие университетских клиник и клинических баз, активное внедрение новых образовательных технологий, симуляционных и тренинговых классов, экспериментальных операционных для животных, виртуальных ситуационных программ и дистанционных интерактивных сессий, электронных информационных баз и библиотек, систем помощи молодому специалисту в принятии решений...». Необходимо подчеркнуть, что в последние годы Министерством здравоохранения Российской Федерации принят ряд важных документов [7], регламентирующих организацию практической подготовки обучающихся в медицинских вузах.

Ответственность за качество практической медицинской подготовки во многом лежит именно на кафедрах, осуществляющих преподавание терапевтических дисциплин. С одной стороны, готовность к практической деятельности осуществляется в ходе работы с пациентами — самостоятельной и под руководством преподавателя. С другой стороны, очевидно, что тенденция к ограничению доступа студентов к больным (особенно в вузах, не имеющих собственных клинических баз) в ближайшие годы сохранится и, кроме того, обучающиеся практически не смогут отрабатывать на пациентах лечебные и диагностические мероприятия. Кафедры, осуществляющие преподавание клинических дисциплин, призваны стать пилотной площадкой для модернизации системы практической медицинской подготовки обучающихся по следующим направлениям:

— разработка сквозных программ практической медицинской подготовки (от пропедевтики внутренних болезней к госпитальной терапии) с формированием перечня практических навыков, которые выпускник должен продемонстрировать для получения допуска к медицинской деятельности («допускные» практические навыки) и квотированием аудиторных учебных часов, отводимых на отработку практических навыков;

— формирование классов практической медицинской подготовки на терапевтических кафедрах, оснащенных современными фантомами и симуляторами; создания типового паспорта кафедрального класса практической медицинской подготовки;

— создание виртуальных диагностических кабинетов на кафедрах, в которых обучающиеся имеют возможность работать с интерактивным банком аускультативных феноменов, рентгенограмм и компьютерных томограмм, электрокардиограмм и лабораторных задач, а также отрабатывать навыки снятия ЭКГ, анализа рентгенограмм и томограмм, микроскопии образцов биологических жидкостей.

Следует отметить, что по мере обучения и перехода на более старшие курсы рейтинг значимости практических навыков, составляемый студентами самостоятельно, претерпевает заметные изменения [8]. Как показывают сравнительные опросы студентов 4-го и 6-го годов обучения, лидирующая тройка — регистрация и чтение ЭКГ, анализ рентгенограммы и выполнение и интерпретация ультразвукового исследования брюшной полости — остается неизменной; однако на 4-е место студенты 4-го года обучения ставят пункцию периферической вены (очевидно, в этот период многие ее выполняют впервые), выпускники — проведение дефибрилляции сердца. Повышение у студентов мотивации к освоению практических навыков достижимо, в том числе через организацию вузовской системы отбора студентов-тренеров: те из них, кто показывают лучший результат по практической медицинской подготовке, могут привлекаться к процессу обучения практическим навыкам у более младших курсов.

Очевидно, что процесс модернизации практической медицинской подготовки требует от вуза серьезных затрат [9]. Эти затраты окажутся абсолютно непродуктивными, если представители профессорско-преподавательского состава окажутся не готовы к обучению практическим навыкам (у некоторых из них они не сформированы, многие не владеют работой на фантомах и симуляторах, что становится быстро заметным студентам и вызывает у них соответствующую реакцию, стажированные сотрудники кафедр нередко саботируют использование данных технологий, считая, что они наносят ущерб отечественным традициям преподавания клиники внутренних болезней).

В связи с этим сотрудников кафедр (прежде всего ассистентский состав) следует целенаправленно обучать работе на фантомах и симуляторах, организовывая специальные сертификационные циклы, успешное прохождение которых будет в последующем учтено при аттестации и принятии решения о переводе на следующую штатную должность. Умение преподавать практические навыки и способность увлечь ими студентов должно стать одним из главных механизмов социального лифта для молодых преподавателей терапевтических кафедр. Необходимо еще раз подчеркнуть, что использование фантомов и симуляторов для практической медицинской подготовки обучающихся в медицинском вузе не следует рассматривать как альтернативу работе с реальными пациентами; эти элементы образовательного процесса являются взаимодополняющими. Тем не менее всем сотрудникам кафедр, на которых преподаются пропедевтика внутренних болезней и последующие терапевтические дисциплины, следует признать, что без организации и активного использования классов практической медицинской подготовки полноценно подготовить студента к работе с реальным пациентом невозможно.

Модернизация учебных и учебно-методических пособий. Динамизм развития различных отраслей клиники внутренних болезней стал причиной того, что определенная часть материала, содержащегося в учебниках и учебных пособиях, может потерять актуальность уже в момент их издания. Подготовка учебников, учебных и учебно-методических пособий по внутренним болезням успешно осуществляется ведущими отечественными клиническими и научно-педагогическими школами, в последние 3 года этот процесс координируется учебно-методическим объединением вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию. Реализация ФГОС ВПО по специальности 060101 «Лечебное дело» неизбежно потребует модернизации учебников и учебно-методических пособий по терапевтическим дисциплинам и совершенствования принципов их создания:

— от учебников по внутренним болезням следует переходить к подготовке учебников по факультетской и госпитальной терапии: эти учебники должны полностью отвечать задачам дисциплины (о дифференциальном диагнозе следует подробно говорить именно в учебнике по госпитальной терапии), а не быть построены по принципу: «о том же, но подробнее»;

— часть контента учебников и учебных пособий, а также самодостаточные приложения к ним (виртуальные банки клинических задач, клинических наблюдений с иллюстрациями — визуализирующими и морфологическими методами обследования), оперативно обновляемые, должны быть размещены на вузовских образовательных порталах;

— кафедральные разделы вузовских образовательных порталов следует использовать для создания и использования интерактивных тестов — контрольно-измерительных материалов для текущего контроля, доступ к которым должен быть открытым и для внеаудито`рной подготовки; таким образом, аудито`рные часы могут быть более эффективно использованы для работы в клинике;

— учебные пособия должны быть ориентированы на актуальные разделы клиники внутренних болезней, остающиеся во многом за рамками учебников, например, на неотложные состояния — купирование гипертонического криза — одна из первых задач, которую обязательно предстоит решать вчерашнему выпускнику, и он будет обязан решить ее быстро и эффективно; возможна подготовка тематических серий учебных пособий;

— учебники и учебные пособия должны отражать современные классификации и их содержание должно соответствовать общепринятым стандартам, протоколам ведения и рекомендациям профессиональных медицинских общественных организаций.

Наряду с общепринятой процедурой рецензирования учебники и учебные пособия могут в перспективе подвергаться рассмотрению экспертами — «лидерами мнений», представителями профессиональных медицинских обществ. Наряду с обновлением учебников и учебных пособий с приведением их в соответствие с требованиями ФГОС ВПО всем терапевтическим кафедрам в ближайшее время предстоит оперативно решить задачу по разработке и внедрению в образовательный процесс интерактивного образовательного контента.

Модернизация содержания образовательного процесса. Преподавание внутренних болезней, как и многих других клинических дисциплин, остается одним из наиболее консервативных разделов в высшем медицинском образовании; это во многом оправдано необходимостью сохранения традиций, поддерживаемых ведущими научно-педагогическими школами. Не отрицая значения сохранения этих традиций, развитие внутренних болезней как учебной дисциплины и отрасли клинической медицины невозможно без модернизации содержания образовательного процесса.

В случае, когда реальный пациент в силу различных причин не может быть продемонстрирован, обсуждаемая клиническая ситуация должна быть смоделирована. Обучающийся должен иметь возможность активно воздействовать на модель, изменяя ситуацию за счет виртуального применения диагностических и лечебных методов и сопоставляя полученный результат с эталонным. Один из наиболее эффективных подходов к моделированию обучающих клинических ситуаций — использование систем типа «Телементор»; активное внедрение их оправдано на кафедрах, осуществляющих преподавание пропедевтики внутренних болезней и последующих терапевтических дисциплин.

Следует еще раз подчеркнуть, что и на клинических практических занятиях, и в режиме самоподготовки студентам должен быть доступен интерактивный обучающий контент [10]. Его составляющими могут стать видеозаписи клинических конференций, клинических разборов, банки клинических наблюдений (кейсов).

Для отработки навыков общения с пациентом во многих странах активно используется метод приглашения специально обученных актеров, так называемых стандартизованных пациентов, предъявляющих типичные жалобы и демонстрирующих типичные клинические признаки изучаемого заболевания. В нашей стране подход к подготовке стандартизованных пациентов может быть несколько модифицирован: в медицинских вузах возможна подготовка их из числа студентов-волонтеров. Студенты-волонтеры, исполняющие роль стандартизованных пациентов, могут быть набраны из числа членов студенческих научных кружков на соответствующих кафедрах и при успешной работе получить определенные бонусы во время промежуточной и итоговой аттестации.

Аттестация обучающихся, в том числе итоговая, представляет собой перспективный участок для модернизации, в реализации которой существенная роль будет отведена именно терапевтическим кафедрам. На базе ситуационной задачи, посвященной одному из разделов клиники внутренних болезней, но составленной с элементами междисциплинарного подхода (прежде всего с введением в сюжетную линию задачи коморбидных состояний), могут быть воплощены в жизнь основные принципы объективизированного структурированного экзамена (ОСКЭ) [11], в который к 2017 г. следует трансформировать процедуру итоговой государственной аттестации выпускников по специальности 060101 «Лечебное дело». Решая ситуационную задачу по терапии, сформированную по принципу реальной истории болезни, выпускник может пройти все необходимые «станции» ОСКЭ — группы экспертов, которым он должен продемонстрировать соответствующие компетенции.

Модернизация организации преподавания терапевтических дисциплин, безусловно, не должна замыкаться только на совершенствовании методов и методологии преподавания, а также на разработке и внедрении инновационных образовательных технологий. В XXI веке преподаватель, работающий на терапевтической кафедре, должен стать настоящим носителем и проводником новых знаний, что, безусловно, требует оперативного обновления учебных программ и учебных планов в соответствии с реалиями времени: например, в последние годы существенно возросла потребность обсуждения со студентами орфанных, т.е. редких, болезней (например, болезни Фабри), а также подходов к первичной и вторичной профилактике социально и эпидемиологически значимых заболеваний внутренних органов. Введение этих вопросов в учебные программы терапевтических дисциплин, очевидно, следует начинать с организации специальных дисциплин по выбору обучающихся.

Заключение. Реализация программ модернизации отечественного здравоохранения неизбежно потребует модернизации медицинского образования. Среди дисциплин именно терапевтическим специальностям может быть отведена роль пилотной площадки для отработки и внедрения принципиально новых подходов к построению образовательного процесса.

Кафедрам, осуществляющим преподавание курса внутренних болезней, следует активно предлагать собственные подходы к модернизации образовательного процесса, сотрудничая между собой, с профессиональными медицинскими общественными организациями и организациями-работодателями, разрабатывать паспорта компетенций, которые должны формироваться в результате изучения соответствующих дисциплин. Пассивная позиция акцептора идей, предлагаемых извне, как и отрицание нового под эгидой «защиты традиций» в конечном итоге приведет к утрате главной традиции отечественных университетских терапевтических университетских школ — стремления постоянно искать и внедрять новое на благо студента и больного.

Инновационная составляющая преподавания терапевтических дисциплин крайне необходима и с точки зрения улучшения имиджа специальности и привлечения молодых сотрудников на терапевтические кафедры. К выпускному курсу студент должен понимать, что терапевт не только использует физические методы обследования и играет роль своеобразного диспетчера, направляющего пациента к соответствующим специалистам; напротив, терапевт — наиболее квалифицированный и востребованный врач. «Ясно, что гипотезу диагноза, о которой говорил С.П. Боткин, в истину превращают только факты...» [12] — писал академик РАН и РАМН Е.И. Чазов, главный редактор журнала «Терапевтический архив», отмечающего в 2013 г. 90-летний юбилей. Умение собрать и правильно интерпретировать факты, выбрав и грамотно применив лучшие из доступных методы лечения — результирующая всех профессиональных компетенций, за которые ответственны терапевтические кафедры, а эффективное формирование этих компетенций будет недостижимым, если эти кафедры не станут источником и провайдером инициатив по модернизации образовательного процесса.