алло-ТГСК — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

БВ — безрецидивная выживаемость

Д+ — день после трансплантации

КМ — костный мозг

МAК — миелоаблативные режимы кондиционирования

ОВ — общая выживаемость

ОМЛ — острый миелобластный лейкоз

ПСКК — периферические стволовые клетки крови

РИК — режим кондиционирования со сниженной интенсивностью

РТПЛ — реакция трансплантат против лейкоза

РТПХ — реакции трансплантат против хозяина

ХТ — химиотерапия

ЦМВ — цитомегаловирус

TRM (transplant-related mortality) — летальный исход, связанный с трансплантацией

Не вызывает сомнения, что аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) — один из наиболее эффективных методов лечения пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Терапевтический эффект алло-ТГСК связан с двумя принципиально различными механизмами воздействия на лейкозные клоногенные клетки: использованием цитостатических препаратов и иммунологической реакцией трансплантат против лейкоза (РТПЛ).

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — одно из наиболее частых показаний к алло-ТГСК (родственной, неродственной, гаплоидентичной) [1]. Двухлетняя общая выживаемость (ОВ) пациентов составляет 18—30 и 52% соответственно при сравнении результатов терапии без алло-ТГСК и c проведенной алло-ТГСК [2—4]. До последнего времени факторами, ограничивающими проведение алло-ТГСК, были возраст пациента, стадия заболевания, высокий индекс коморбидности, обусловленный сопутствующими заболеваниями [5]. Внедрение режимов кондиционирования со сниженной токсичностью и новых препаратов для поддерживающей терапии существенно расширило границы применения метода, сняв ограничения по возрасту и стадии заболевания для проведения алло-ТГСК. Дополнительным фактором, определяющим сроки проведения алло-ТГСК, является наличие/отсутствие HLA-совместимого донора. Хорошо известно, что совместимый родственный донор доступен не более чем 30% пациентов, возможность нахождения неродственного донора для остальных колеблется от 40 до 80% и напрямую зависит от этнической принадлежности реципиента. Тем не менее рост числа алло-ТГСК при ОМЛ за последние годы в основном происходит за счет алло-ТГСК от неродственного донора у пациентов в первой ремиссии [6].

Интенсивность применения алло-ТГСК на более ранних стадиях заболевания по-прежнему ограничивает летальность, связанную с трансплантацией, которая более высокая в группе пациентов, получивших алло-ТГСК от неродственного донора [7—9]. Это обстоятельство сохраняет тенденцию к взвешенному подходу и попытке сохранения баланса при принятии решения в пользу алло-ТГСК между летальностью после алло-ТГСК и риском рецидива ОМЛ.

Решающим показанием к алло-ТГСК в первой ремиссии ОМЛ в настоящее время служит наличие факторов, прогнозирующих рецидив ОМЛ. Особая роль при определении показаний к алло-ТГСК принадлежит цитогенетическим [10] и молекулярно-биологическим [11] факторам прогноза. На основании структурных и количественных хромосомных аберраций пациенты с ОМЛ делятся на 3 группы риска. Доля больных благоприятной группы риска составляет 10—20% (кариотип — t(8;21)(q22;q22); inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22); мутации в генах NPM1, CEBPA). По данным рандомизированных исследований, алло-ТГСК в этой группе больных в первой ремиссии не имеет преимуществ по сравнению с химиотерапией (ХТ) [12—14]. Пятилетняя ОВ и безрецидивная выживаемость (БВ) равна 55 и 46% соответственно [15]. Доля пациентов высокой группы риска составляет 30—40% (кариотип — inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); t(6;9)(p23;q34); t(v;11)(v;q23); –5 или del(5q); –7; abnl(17p); комплексные аномалии кариотипа). Алло-ТГСК этой группе пациентов показана в первой ремиссии как общепринятый стандарт. 3-летняя ОВ пациентов с ОМЛ в первой ремиссии и неблагоприятными хромосомными аномалиями после родственной и неродственной алло-ТГСК составляет 45 и 37%, а трехлетняя БВ — 42 и 34% соответственно [16], что существенно выше данных ХТ — 3,6—5 и 8% соответственно [15, 17]. Почти 40—50% пациентов находятся в группе промежуточного прогноза. У них имеется нормальный кариотип и отсутствуют молекулярно-биологические маркеры. Для этой группы пациентов вопрос необходимости алло-ТГСК в первой ремиссии остается открытым.

Цель исследования: оценить эффективность алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ в первой ремиссии заболевания в зависимости от режимов кондиционирования, источника трансплантата, особенностей реципиента и донора.

В исследование включили 66 пациентов в возрасте от 8 до 60 лет с диагнозом ОМЛ, которым проведена алло-ТГСК в первой ремиссии в период с 2003 по 2012 г.; медиана наблюдения 12 мес (3—101 мес).

В соответствии с цитогенетическими группами риска больные распределились следующим образом: низкий риск (t(8;21)(q22;q22); inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22)) — у 7 (11%), промежуточный риск (нормальный кариотип, хромосомные аномалии, не относящиеся к низкому и высокому риску) — у 31 (47%) и высокий риск (inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); t(6;9)(p23;q34); t(v;11)(v;q23); –5 или del(5q); –7; abnl(17p); комплексные аномалии кариотипа) — у 10 (15%). Цитогенетическое исследование не проводилось у 18 (27%) пациентов.

Показанием к алло-ТГСК у больных ОМЛ в первой ремиссии с низким риском по цитогенетической классификации явилось наличие признаков минимальной остаточной болезни после окончания курсов консолидации или первичная резистентность, характеризующаяся отсутствием ремиссии острого лейкоза после двух курсов индукционной терапии.

Характеристика пациентов до алло-ГСК представлена в табл. 1.

Алло-ТГСК от родственного донора проведена 26 пациентам, алло-ТГСК от неродственного донора — 40, из них 4 от частично HLA-несовместимых в локусах генов А, С и DQB1 доноров. Миелоаблативные режимы кондиционирования (MAК) включали бусульфан в дозе 16 мг/кг и циклофосфан в дозе 120 мг/кг, режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью (РИК) — сочетание флюдарабина — 150 мг/м² с бусульфаном 8 мг/кг или мелфаланом 140 мг/м².

Для профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) использовали циклоспорин А или такролимус в комбинации с метотрексатом (15 мг/м² в 1-й день после трансплантации — Д+1 и 10 мг/м² в 3-й и 6-й дни после трансплантации — Д+3 и Д+6) или мофетила микофенолатом (30 мг/кг 2 раза в сутки). При алло-ТГСК от неродственного донора с целью профилактики острой РТПХ в режим кондиционирования добавляли антилимфоцитарный глобулин в дозе 60 мг/кг.

Режимы кондиционирования со сниженной токсичностью назначали пациентам с высокой степенью «предлеченности», осложнениями тяжелой степени при проведении ХТ, в возрасте старше 40 лет, с высоким индексом коморбидности.

Источником трансплантата при родственной алло-ТГСК наиболее часто был костный мозг (КМ) — у 28 (42%) пациентов, а в случае неродственной алло-ТГСК — периферические стволовые клетки крови (ПСКК) — у 37 (56%). Подробные характеристики реципиента, донора и трансплантата представлены в табл. 2.

Статистический анализ данных выполняли в программе SPSS Statistics v.17 и Statistica 8. ОВ рассчитана по методу Каплана—Майера. Летальность, связанная с трансплантацией, и вероятность рецидива определяли с помощью программы R Statistic. Сравнение ОВ выполняли при помощи логрангового теста, сравнительный анализ долей — с использованием точного критерия Фишера. Так называемыми конечными точками, т.е. оцениваемыми исходами, были алло-ТГСК, смерть, связанная с трансплантацией, рецидив, острая и хроническая РТПХ. Данные о пациентах, которые оставались в состоянии ремиссии на момент анализа, представлены на 01.09.12.

Восстановление донорского кроветворения и «химеризм». У пациентов после родственной и неродственной алло-ТГСК восстановление количества нейтрофилов >0,5·10⁹/л происходило в среднем на 18-й и 16-й дни, восстановление количества тромбоцитов >50,0·10⁹/л — на 18-й и 13-й дни.

Первичное неприживление трансплантата отмечено у 1 (4%) пациента после родственной и у 1 (2,5%) пациента после неродственной алло-ТГСК. Пациент после родственной алло-ТГСК умер на Д+28 от тяжелого геморрагического синдрома, после неродственной алло-ТГСК — на Д+39 в результате сепсиса и полиорганной недостаточности, несмотря на реинфузию аутологичных клеток КМ, выполненную на Д+30.

Полный донорский химеризм зарегистрирован в среднем на день +30 вне зависимости от вида алло-ТГСК (табл. 3).

Общая выживаемость пациентов после различных видов алло-ТГСК. 9-летняя ОВ пациентов с ОМЛ после алло-ТГСК в первой ремиссии вне зависимости от типа донора и источника трансплантата составила 65%, БВ — 50% (табл. 4).

ОВ пациентов также не зависела от возраста на момент проведения алло-ТГСК: от 8 до 19 лет — 67%, от 20 до 40 лет — 63%, старше 40 лет — 60% (р=0,45). Пятилетняя ОВ пациентов с вторичными ОМЛ не отличалась от таковой у больных первичным ОМЛ — 80 и 60% соответственно (р=0,36). ОВ при использовании МАК была выше, чем при РИК, — 78 и 58% соответственно, однако различие не достигало статистической значимости (р=0,4).

В нашем исследовании показано, что ОВ зависит от цитогенетической группы риска: в группе высокого риска ОВ составила 24%, в группе промежуточного риска — 64%, в группе низкого риска — 100% (р=0,027) (см. рисунок, б).

Не выявлено влияния на ОВ первичной химиорезистентности, ЦМВ-статуса донора и реципиента, их несовместимости по полу и группе крови по системе АВ0, а также использования КМ по сравнению с ПСКК. Профилактика острой РТПХ на основе режимов, содержащих циклоспорин А, несколько увеличивала ОВ пациентов — 71%, при применении такролимуса — 53%, однако это различие не было статистически значимым (р=0,55) (см. табл. 4).

Из неинфекционных осложнений, связанных с алло-ТГСК, только острая РТПХ IV степени оказывала существенное влияние на выживаемость пациентов — 0. При вариантах I—II и III степени острой РТПХ 5-летняя ОВ была равна 80%.

При долгосрочном наблюдении пациентов с ОМЛ в первой ремиссии с хронической РТПХ выявлено достоверное увеличение 5-летней ОВ по сравнению с пациентами без хронической РТПХ — 84 и 55% соответственно (р=0,01) (см. рисунок, в),

Осложнения после алло-ТГСК. Вероятность рецидива и летальность, связанная с трансплантацией, не зависели от возраста и пола пациента, вида ОМЛ (первичный или вторичный), наличия первичной химиорезистентности, ЦМВ-статуса донора и реципиента, их несовместимости по полу и группе крови по системе АВ0, источника трансплантата (КМ, ПСКК), режима кондиционирования и профилактики острой РТПХ.

Вероятность рецидива была выше после родственной алло-ТГСК по сравнению с алло-ТГСК от неродственного донора — 35 и 13% (р=0,08), тогда как летальность, связанная с трансплантацией, не отличалась — 22 и 23% (р=0,7) и была меньше при использовании ПСКК по сравнению с КМ — 13 и 34% (р=0,09) соответственно.

Рецидив развился у 12 (18%) пациентов, из них у 9 (75%) в период до 6 мес после алло-ТГСК (р=0,08) (табл. 5).

В нашем исследовании вероятность рецидива в зависимости от цитогенетических групп была следующей: в группе низкого риска — 43%, промежуточного — 26%, высокого риска — 15%, различия статистически незначимы (р=0,37).

Развитие острой РТПХ отмечалось у 38 (58%) пациентов, в том числе клинически значимой III—IV степени тяжести у 17 (45%). Статистически значимых различий по частоте развития острой РТПХ между родственной и неродственной алло-ТГСК не выявлено (р=0,1).

Хроническую РТПХ после алло-ТГСК оценивали у пациентов, проживших более 100 дней. Распространенная форма хронической РТПХ чаще отмечалась после неродственной алло-ТГСК, чем после родственной, — в 11 (92%) и 3 (60%) случаев соответственно (р=0,1). Частота развития ограниченной РТПХ, наоборот, выше после родственной алло-ТГСК — 2 (8%) и 1 (3%) случай. Однако различия статистически незначимы (р=0,34).

Летальность при родственной и неродственной алло-ТГСК не различалась — 8 (31%) и 10 (25%) соответственно (р=0,33). При алло-ТГСК от родственного донора у большинства пациентов причиной смерти служили инфекционный процесс (р=0,06) и рецидив заболевания (р=0,34), а при неродственной — острая РТПХ (р=0,09).

По результатам нашего исследования не получено существенных различий по ОВ и летальности, связанной с трансплантацией, при родственной и неродственной алло-ТГСК, в том числе от частично HLA-совместимого донора. По результатам ранее проведенных исследований из Сиэтла у 85 пациентов с неродственным донором и 135 пациентов с родственным донором, отнесенных в группу промежуточного риска (58 и 83 пациентов соответственно, остальные — с нормальным кариотипом), ОВ составила 37, 33 и 22% соответственно, что не отличается от результатов, представленных нами [18].

Полученное различие по 5-летней ОВ пациентов в зависимости от цитогенетической группы риска (100% при низком риске, 64% при промежуточном и 24% при высоком риске; р=0,027) подтверждает важность выполнения этого исследования в дебюте заболевания. По результатам исследований HOVON/SAKK и EORTC/GIMEMAAML-10, алло-ТГСК при ОМЛ в первой ремиссии также обеспечивает длительную ремиссию и общую выживаемость 40 и 58% соответственно, даже у пациентов с высоким цитогенетическим риском [19, 20], тогда как у пациентов данной категории, получавших ХТ, 4-летняя вероятность рецидива составляла 73% [18].

Более низкая вероятность рецидива при алло-ТГСК от неродственного донора (13%), в большей степени от частично HLA-несовместимого донора (0) по сравнению с алло-ТГСК от родственного донора (35%) (р=0,08), а также при наличии хронической РТПХ (р=0,01) и острой РТПХ III степени по сравнению с острой РТПХ I—II степени (р=0,06) свидетельствует о возможном влиянии эффекта РТПЛ.

У пациентов, получивших MAК по сравнению с РИК, достигнуты несколько более высокая 5-летняя ОВ (78% против 58%; р=0,4) и меньшая 5-летняя вероятность рецидива (14% против 26%; р=0,4) в отсутствие различия по летальности, ассоциированной с трансплантацией (25 и 21%; р=0,9), однако эти различия статистически незначимы. Показания к проведению РИК или MAК при ОМЛ в первой ремиссии не имеют объективных критериев и основаны на оценке перед алло-ТГСК индекса коморбидности [21], определения риска летального исхода в баллах [22], что в сочетании с возрастом помогает объективизировать критерии для выбора оптимального режима кондиционирования. Например, пациенты с высоким риском рецидива должны рассматриваться как кандидаты на применение МАК, а пациенты более старшего возраста и/или при наличии сопутствующих заболеваний — на применение РИК. Важно отметить, что большинство исследований сообщали о схожих результатах по БВ и ОВ у пациентов с MAК и РИК, другие — о снижении летальности, связанной с трансплантацией, при РИК по сравнению с МАК [23, 24] или об отсутствии различий этого показателя [25, 26].

Таким образом, эффективность алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ в первой ремиссии напрямую зависит от факторов прогноза, в нашем исследовании — цитогенетических. Другие факторы, такие как возраст, тип донора, режим кондиционирования, несовместимость по группе крови, полу, HLA-системе, профилактике острой РТПХ, не имеют принципиального значения и относятся к параметрам выбора индивидуализированного подхода при выполнении алло-ТГСК. У пациентов с ОМЛ и неблагоприятными прогностическими факторами выполнение алло-ТГСК показано в первой ремиссии при наличии HLA-совместимого родственного или неродственного донора. Показания к алло-ТГСК для группы пациентов с благоприятными цитогенетическими признаками, гетерогенны, поскольку эти пациенты нуждаются в уточнении факторов прогноза на основании более детального обследования с помощью молекулярно-биологических методов в момент установления диагноза.