ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз
ИФН-α — интерферон-α
КМ — костный мозг
ЛУ — лимфатические узлы
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкая форма хронического В-клеточного лимфопролиферативного заболевания, протекающего с поражением костного мозга (КМ) и селезенки, характеризующегося цитопенией и спленомегалией [1—4]. Этот вид лейкоза известен с 1958 г.; своим названием заболевание обязано особой морфологии опухолевых клеток, которые представлены малыми лимфоцитами с овальной или бобовидной формой ядра, «ворсинчатыми» отростками цитоплазмы. Опухолевые клетки характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, не ингибирующейся тартратом натрия, и особым иммунофенотипом (sIg+, CD19+, CD20+high, CD5–, CD10–, CD22+, CD11c+, FMC7+, CD25+, CD103+, CD123+). Характерными иммуногистохимическими признаками является экспрессия Annexin А1 и TRAP [3, 5].
В рамках ВКЛ в 1984 г. описана, а в 2008 г. выделена в отдельную нозологическую форму вариантная форма, характеризующаяся отсутствием маркера CD25 и Annexin А1, чаще протекающая с лейкоцитозом и моноцитозом [4—7]. В 2011 г. показано наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания [8, 9]. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ.
До 1980 г. единственным методом лечения являлась спленэктомия. Однако удаление селезенки в большинстве случаев приводит лишь к кратковременному улучшению состояния больных [1]. Применение интерферона-α (ИФН-α) с 1984 г. позволило достичь в 5—10% полные, а в 70% случаев — частичные ремиссии заболевания, что существенно улучшило прогноз ВКЛ [1, 10]. В результате терапии ИФН-α общая выживаемость за 6-летний период составляла 83%, а безрецидивная — 28% [1, 2, 10—12].
Следующей ступенью, позволившей добиться значительного успеха при лечении больных ВКЛ, явилась группа препаратов — аналогов пурина: 2-дезоксикоформиацин (пентастатин) и 2-хлордезоксиаденозин (кладрибин). С 90-х годов XX века кладрибин стал препаратом выбора при лечении ВКЛ. Благодаря использованию кладрибина 10-летняя безрецидивная выживаемость увеличилась до 50%, а общая длительность жизни больных стала сопоставимой с общей продолжительностью жизни в популяции [2, 13—15].
Тем не менее встречаются случаи первично-рефрактерного течения болезни, а также рефрактерное течение рецидивов, что обосновывает поиск других терапевтических подходов.
Выявление мутации BRAF позволило предположить, что применение ингибитора BRAF-киназы — препарата зелбораф (вемурафениб) станет новой вехой в лечении больных с резистентными или рецидивирующими формами ВКЛ. Английские и французские исследователи опубликовали сообщения об успешном использовании этого препарата у нескольких больных с резистентным течением заболевания [16—18]. Зелбораф зарегистрирован в США для лечения больных с BRAF-позитивной метастатической меланомой. В России в настоящее время ведутся клинические испытания препарата у больных метастатической меланомой.
Представляем собственное наблюдение за пациентом с первично-резистентным течением ВКЛ.
Больной С., 53 года, поступил в ГНЦ МЗ РФ в ноябре 2011 г. Первые клинические проявления заболевания — слабость, одышка при физической нагрузке, эпизоды субфебрильной температуры, боль в левой половине живота появились в июле 2011 г. В октябре 2011 г. в ОКБ №1 Тюменской области у больного выявлены анемия (Hb 60 г/л), умеренная тромбоцитопения (123·109/л), лейкопения (2,3·109/л) с лимфоцитозом (87%), спленомегалия (16×9 см); увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) не выявлялись. В пунктате КМ лимфоциты составляли 56%, большая часть которых была с характерной морфологической картиной «волосатых» клеток. Иммунофенотип клеток соответствовал ВКЛ: СD19+/CD5–/CD22+high/CD23–/CD20+high/CD10–/CD38–/ CD43–/CD27+–/CD21–/CD24–/FMC7+/CD25–/CD11c+/CD103+ CD79+/HLA-DR+. Особенностью фенотипа явилось отсутствие экспрессии CD25. На основании цитопении, спленомегалии, морфологического и иммунофенотипического исследований КМ был диагностирован ВКЛ. В течение 4 нед проводили терапию ИФН-α (реаферон 3 млн ед. 3 раза в неделю) без клинического ответа.
При поступлении в ГНЦ МЗ РФ тяжесть состояния больного была обусловлена панцитопенией, инфекционными осложнениями, клинической картиной токсического (аллергического) дерматита, протекавшего с генерализованной папулезной сыпью, болями в левой половине живота, астеническим синдромом.
В общем анализе крови отмечались глубокая анемия (Нb 67 г/л, эр. 2,1·1012/л); опухолевый агранулоцитоз (л. 1,2·109/л; в формуле преобладали лимфоциты — 76%, из них 20% «ворсинчатых» клеток); умеренная тромбоцитопения — 73·109/л без геморрагического синдрома.
По результатам ультразвукового исследования и компьютерной томографии определялась гепатоспленомегалия (селезенка 20×8 см). ЛУ не увеличены.
КМ аспирировался с трудом, клеточный состав его был скудным, «ворсинчатые» клетки составляли 37% (см. рис. 1 на цв. вклейке).
В аспирате КМ методом проточной цитометрии выявлен k-клон В-лимфоцитов с маркерами СD19+/ CD5–/ CD20+high/ CD23–/ CD10–/ CD38–/ CD43–/ FMC7+/ CD25–/ CD11c+/ CD103+; методом полимеразной цепной реакции обнаружена мутация BRAFV600E.
При иммунохимическом исследовании сыворотки крови и суточной мочи моноклональной секреции не выявлено, отмечена лишь воспалительная диспротеинемия.
Таким образом, клинические и лабораторные данные (панцитопения с лимфоцитозом, моноцитопенией; спленомегалия без лимфаденопатии, «сухой» аспират КМ, лимфоцитоз в миелограмме за счет «ворсинчатых» лимфоцитов, характер лимфоидной инфильтрации в трепанобиоптате, иммунофенотип опухолевых лимфоцитов) подтвердили диагноз ВКЛ. Несмотря на продолжение терапии ИФН-α в течение 3 нед, наблюдалось прогрессирование заболевания: отмечались дальнейшее усугубление цитопении (Hb 50 г/л, тр. 20·109/л, л. 0,6·109/л) с зависимостью от гемотрансфузий и увеличение размеров селезенки с 20×8 до 27×10 см (по данным ультразвукового исследования).
В связи с клинической картиной периспленита и прогрессирующей спленомегалии в декабре 2011 г. выполнена абдоминальная спленэктомия. Масса селезенки составила 1700 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании селезенки и биоптата печени выявлена инфильтрация «ворсинчатыми» клетками. После удаления селезенки отмечалось кратковременное увеличение количества тромбоцитов с 20·109 до 110·109/л и уровня Hb с 60 до 80 г/л, что снизило потребность в трансфузиях компонентов крови, однако сохранялась лейкопения 1,5—2,0·109/л с лимфоцитозом 60% (из них 20% «ворсинчатые» клетки).
В январе 2012 г. больному проведен 7-дневный курс терапии кладрибином (0,1 мг/кг/сут), однако существенного изменения показателей периферической крови после курса не отмечено — Hb 60 г/л, тр. 70·109/л, л. 2,3·109/л, в лейкоцитарной формуле лимфоциты составляли 75%, из них 25% «ворсинчатые» клетки. В скудном пунктате КМ преобладали «ворсинчатые» лимфоциты (67%), в трепанобиоптате сохранялась выраженная инфильтрация лимфоидными клетками. Сохранялась зависимость от трансфузий эритроцитов.
В марте 2012 г. проведен второй курс кладрибина, после которого отмечался длительный (5 мес) миелотоксический агранулоцитоз с количеством лейкоцитов 0,1—0,3·109/л, во время которого пациент перенес несколько тяжелых инфекционных осложнений (цитомегаловирусный менингоэнцефалит, пневмония, цистит). Проводилась длительная антибактериальная и противовирусная терапия.
После 2-го курса терапии кладрибином эффект также не получен — сохранялась глубокая цитопения с зависимостью от гемотрансфузий, в КМ спустя 5 мес сохранялся лимфоцитоз до 40% за счет «ворсинчатых» лимфоцитов, почти полное отсутствие клеток нормального кроветворения. Впервые были выявлены увеличенные абдоминальные ЛУ до 3 см. Среди возможных дополнительных причин глубокого угнетения костномозгового кроветворения рассматривались вирусная инфекция (в том числе реактивация цитомегаловируса или вируса гепатита В) или миелотоксический эффект длительной противовирусной терапии цимевеном. Однако при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата данных, подтверждающих вирусное поражение, получено не было, выявлялись участки разрастания лимфоидных клеток. Сохраняющаяся аплазия была расценена как следствие персистенции опухоли и подавления нормального кроветворения.
Таким образом, клиническая картина и результаты цитологического и морфологического исследований КМ свидетельствовали о резистентном течении заболевания с рефрактерностью к терапии трех использованных линий: ИФН-α, спленэктомия, кладрибин (2 курса). Учитывая нетипичность ситуации, для подтверждения диагноза дополнительно провели иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата КМ, при котором выявили экспрессию в лимфоидных клетках CD20+, DBA 44+, Annexin A1+, а также повторное молекулярно-биологическое исследование методом полимеразной цепной реакции, подтвердившее мутацию BRAFV600E. Еще раз подтвержден диагноз ВКЛ.
В качестве следующей линии терапии обсуждалось использование моноклонального анти-CD20-антитела (ритуксимаб). Однако, учитывая низкую эффективность монотерапии ритуксимабом и невозможность применения его в комбинации с цитостатической терапией из-за тяжести состояния больного — длительный период агранулоцитоза (фактически в течение 10 мес), многочисленные инфекционные осложнения на фоне глубокого гуморального иммунодефицита; вероятность реактивации вирусного гепатита В (носителем которого являлся пациент) и цитомегаловирусной инфекции, от терапии ритуксимабом решили воздержаться.
С учетом выявления у пациента мутации BRAFV600E, а также сообщения о случае успешного применения ингибитора BRAF-киназы при резистентном ВКЛ [13], больному был проведен курс терапии вемурафенибом в дозе 480 мг/сут в течение 2 мес.
Так как вемурафениб в настоящее время не зарегистрирован в России, было получено специальное разрешение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на ввоз препарата.
Переносимость препарата была удовлетворительной и по мере частичного восстановления показателей периферической крови (Hb 95г/л, тр. 80·109/л, л. 1,9·109/л, лимфоциты 31%) пациент продолжил прием вемурафениба амбулаторно. Дважды отмечены осложнения, прервавшие терапию, — острый токсический дерматит на фоне избыточной инсоляции (см. рис. 3 на цв. вклейке)
При контрольном обследовании после 2 мес терапии отмечены удовлетворительное состояние пациента, восстановление показателей гемограммы (Hb 129 г/л, тр. 218·109/л, л. 3,5·109/л) с нормализацией лейкоцитарной формулы (см. рис. 4 на цв. вклейке).
Данный случай демонстрирует возможность успешного использования ингибитора мутантной формы BRAF-киназы в случае резистентного течения ВКЛ. Меньшая эффективность стандартных видов лечения, как и отсутствие экспрессии CD25, считается свойственным вариантной форме ВКЛ, однако наличие маркеров Аnnexin A1 и выявление мутации BRAF не позволяют отнести его к вариантной форме заболевания. В любом случае с полной неэффективностью нескольких линий терапии при ВКЛ мы столкнулись впервые. Для резистентного течения заболевания в настоящее время не разработано единой тактики лечения. Обычно при неэффективности кладрибина используется другой аналог пурина — пентостатин (не зарегистрирован в России), а также применяется сочетание аналога пурина (в основном, кладрибина) или алкилирующего препарат бендамустин с ритуксимабом.
Данный случай демонстрирует эффективность новой линии терапии при ВКЛ. Необходимы дальнейшие исследования мутации BRAF при волосатоклеточном лейкозе и других гемобластозах, а также оценка эффективности применения вемурафениба у больных с резистентным течением ВКЛ.