AКР — Американская коллегия ревматологов

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АТ — антитела

ИКАВ — индекс клинической активности васкулита

МКБ-10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

РА — ревматоидный артрит

СВ — системные васкулиты

СКВ — системная красная волчанка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ФВ — фактор Виллебранда

ЦНС — центральная нервная система

Васкулит — поражение стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза сосудистой стенки с последующим развитием окклюзивных изменений и ишемических расстройств в органах и тканях, которые кровоснабжаются соответствующими сосудами.

Системные васкулиты (СВ) характеризуются воспалительными и некротическими изменениями сосудистой стенки с вовлечением в патологический процесс сосудов разных регионов и любого калибра — от аорты до капилляров. СВ относятся к иммуновоспалительным ревматическим заболеваниям, которые характеризуются высокой распространенностью, трудностью ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным прогнозом для жизни [1].

Дифференциальная диагностика также является довольно сложной, так как клиническая симптоматика СВ нередко характеризуется наличием «перекрещивающихся синдромов» [2—6].

По Международной классификации болезней десятого пересмотра — МКБ-10 (Женева, 1995) СВ включены в XIII класс «Системные поражения соединительной ткани» (М30—М31). Некоторые формы классифицируются в других рубриках: пурпура Шенлейна—Геноха (D69.0), болезнь Бехчета (М35.2), эссенциальная криоглобулинемия (D89.1), облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера. I73.1).

Предполагается существование нескольких патогенетических эффекторных механизмов повреждения сосудистого русла, лежащих в основе СВ: поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами с органоспецифическими антителами (АТ), АТ против лизосомальных ферментов гранулоцитов, нарушением клеточного иммунитета и образованием гранулем.

Не касаясь вопросов классификации васкулитов, можно отметить, что основное деление происходит по калибру пораженных сосудов и наличию гранулематозного воспаления.

В последние годы выявлено более раннее развитие атеросклероза у больных с аутоиммунными процессами [7—10], что подтвердили и полученные нами данные [11]. К тому же современная медикаментозная терапия васкулитов предполагает использование генно-инженерных биологических препаратов, особенно при васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), что также обусловливает необходимость четкой диагностики [12—16].

В настоящей работе представлены результаты разработки этапов диагностического поиска при СВ.

Под наблюдением находилось 360 больных, при обследовании которых использованы классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (AКР) [17] и собственные критерии [18], определены показатели иммунного статуса с исследованием гуморального и клеточного иммунитета, системы гемостаза, проведено сканирование сосудов, применены гистологические и иммуноморфологические методы.

Алгоритм постановки диагноза включает ряд этапов.

I этап — выявление клинических признаков васкулита. Поражение сосудов проявляется кожным синдромом, вовлечением слизистых оболочек, синдромом трофических расстройств, ишемическим синдромом, артериальной гипертонией (АГ), вовлечением вен и органными изменениями. Кожный синдром включает наличие «сосудистой бабочки», капилляритов, дигитальных язв и некрозов, периферической гангрены, узелков по ходу сосудов, панникулита, телеангиоэктазий, геморрагических высыпаний, ливедо, пальпируемой пурпуры. Поражение слизистых оболочек характеризуется энантемой, геморрагическими высыпаниями и язвенно-некротическими проявлениями. Синдром трофических расстройств определяется локальными трофическими изменениями кожи и трофическими язвами. При ишемическом синдроме отмечаются синдром перемежающейся хромоты верхних и нижних конечностей, а также висцеральные эквиваленты синдрома Рейно, ишемическая полинейропатия, ишемические поражения центральной нервной системы (ЦНС), регионарные ишемические расстройства, асимметрия пульсации артерий. Вовлечение вен характеризуется наличием флебитов и тромбозов.

Органные поражения при СВ касаются практически всех органов и систем ввиду широкой распространенности процесса. Изменения сердца проявляются коронарным синдромом, миокардитом, миокардиодистрофией, вовлечением эндокарда и перикарда. Патология легких включает «сосудистую пневмонию», «летучие» инфильтраты в легких, инфарктную пневмонию, бронхоспастический синдром и плеврит. Вовлечение почек характеризуется наличием изолированного мочевого синдрома, гломерулонефрита, нефропатии, АГ и инфарктов почки. Патология пищеварительного тракта обусловлена язвами желудочно-кишечного тракта, тромбозом брыжеечных артерий, ишемическим абдоминальным синдромом. Поражения нервной системы проявляются асимметричной полинейропатией (полиневритом), несимметричными множественными мононевритами и патологией ЦНС в виде психозов, нарушений мозгового кровообращения, зрительных расстройств. При некоторых нозологических формах возможны вовлечение глаз, поражения верхних дыхательных путей и придаточных пазух полости носа.

II этап включает выявление клинических и лабораторных признаков системности процесса. Следует обращать внимание на наличие таких общепатологических симптомов, как лихорадка, потеря массы тела, артралгии, миалгии, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, вовлечение ряда органов и систем.

III этап предполагает разграничение первичного и вторичного характера васкулитных синдромов. Вторичные васкулиты сопровождают онкологические, инфекционные, гематологические заболевания, туберкулез, сепсис, аллергические, паразитарные и профессиональные болезни. Вторичные васкулиты типичны и для заболеваний ревматического профиля: системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита (РА), болезни Шегрена и системной склеродермии.

IV этап — клинико-инструментальное исследование сосудов. Следует получить клинические и инструментальные доказательства поражения сосудов, учитывая данные анамнеза, клинического обследования, ангиографии, ангиосканирования, допплерографии, биомикроскопии и капилляроскопии. Поражения крупных артерий характеризуются ослаблением пульсации, наличием сосудистых шумов, аневризм, формированием коллатералей, асимметрией пульса и артериального давления (АД), данными ультразвуковых методов исследования. Вовлечение средних артерий включает ослабление или исчезновение пульсации, наличие тромбозов, аневризм, результаты ангиосканирования. Патология мелких артерий определяется синдромом капилляротрофической недостаточности и изменениями микроциркуляторного русла при биомикроскопии. Наличие флебитов и тромбозов служит доказательством вовлечения в патологический процесс вен.

Так, преимущественное поражение крупных и средних артерий характерно для артериита Такаясу (сохранена терминология МКБ-10) и гигантоклеточного артериита; средних и мелких артерий — для облитерирующего тромбангиита, болезни Кавасаки и некротизирующих васкулитов типа узелкового полиартериита, мелких артерий — для геморрагического васкулита, эссенциального криоглобулинемического васкулита, эозинофильного ангиита, гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа—Строс, микроскопического полиангиита, кожного лейкоцитокластического васкулита.

V этап — определение специфических маркеров поражения сосудистой стенки и проведение лабораторной диагностики васкулита. Лабораторное обследование больных СВ включает выявление иммунных комплексов, аутоАТ, клеточных иммунных реакций, показателей повреждения эндотелия и предполагает определение антиэндотелиальных АТ (АТ класса IgG к эндотелиальной клетке), АТ к сосудистому эндотелиальному клеточно-специфическому антигену, АТ к эластину, АТ к фосфолипидам, АНЦА, маркеров повреждения эндотелия типа фактора Виллебранда (ФВ), тромбомодулина и ангиотензинпревращающего фермента. Безусловно, выявление всех перечисленных факторов практически недоступно, но определение АТ к фосфолипидам, АНЦА и ФВ следует считать обязательным. По уровню СОЭ и С-реактивного белка (СРБ) уточняют активность иммуновоспалительного процесса.

VI этап — морфологическое исследование биопсийного материала как диагностический критерий с применением гистохимических и иммуноморфологических методов. Определяют тип васкулита и состав воспалительного клеточного инфильтрата. Описано несколько основных гистологических типов васкулита: некротизирующий или гранулематозный с различным количеством гигантских клеток, со смешанным клеточным составом, преобладанием нейтрофилов, наличием эозинофилов, лейкоцитокластический, лимфоцитарный, лимфоплазмоцитарный васкулит, склерозирующий фиброз со скудным инфильтратом. Уточняют наличие особых признаков в виде одновременного наличия острых и затухающих сосудистых поражений, нормальных и пораженных сосудов, аневризм, микроаневризм, внесосудистых некротизирующих гранулем.

VII этап — выделение основных патогенетических звеньев сосудистого повреждения: васкулиты, ассоциирующиеся с иммунными комплексами (геморрагический васкулит, васкулит при РА и СКВ, болезнь Бехчета, криоглобулинемический васкулит); органоспецифическими АТ (синдром Гудпасчера — АТ к базальной мембране клубочков почек, болезнь Кавасаки — АТ к эндотелию); васкулиты, ассоциирующиеся с АНЦА (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера); клеточно-опосредованные васкулиты с образованием гранулем (височный артериит, болезнь Такаясу).

VIII этап — определение возможной этиологии васкулита. Хотя этиология большинства первичных васкулитов неизвестна, не исключается роль вирусов (цитомегаловируса, вируса гепатитов В и С, ВИЧ, парвовируса, вируса Эпштейна—Барр) и ряда бактерий, чаще грамположительных. По возможности предпринимаются попытки определения АТ к перечисленным вирусам и характеристики микробного спектра содержимого носоглотки, мокроты. Предполагается выявление иммуногенетических маркеров васкулита.

IX этап — использование классификационных критериев АКР для уточнения формы васкулита [17].

Узелковый полиартериит — снижение массы тела более чем на 4 кг, livedo reticularis, боль и чувствительность в яичках, миалгии, слабость или гиперчувствительность ног, моно- или полинейропатия, диастолическое АД более 90 мм рт.ст., повышение уровня мочевины или креатинина в крови, наличие вируса гепатита В, артериографические изменения и данные биопсии, свидетельствующие о наличии некротизирующего васкулита.

Синдром Черджа—Строс — бронхиальная астма, эозинофилия, аллергия в анамнезе, моно- или полинейропатия, непостоянные инфильтраты в легких, изменения в околоносовых пазухах.

Гранулематоз Вегенера — воспаление пазух полости носа или рта, изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, осадок мочи, гранулематозное изменение при биопсии.

Пурпура Шенлейна—Геноха — пальпируемая пурпура, возраст пациента в начале болезни моложе 20 лет, приступы болей в животе, гранулоциты в стенке сосуда при биопсии.

Васкулит гиперчувствительности — возраст пациента старше 16 лет, употребление лекарств в начале болезни, пальпируемая пурпура, макулопапулезная сыпь, данные биопсии. В нашей стране эти две формы практически не различаются и объединяются термином «геморрагический васкулит».

Артериит Такаясу (в нашей стране чаще используется термин «неспецифический аортоартериит») — возраст пациента в начале болезни моложе 40 лет, перемежающаяся хромота, снижение пульса на плечевой артерии, разница АД на плечевых артериях более 10 мм рт.ст., шум на подключичных артериях и аорте, изменения на артериограмме.

Гигантоклеточный (височный) артериит — поражение височной артерии, возраст пациента в начале болезни старше 50 лет, повышение СОЭ, изменения при биопсии.

Для подтверждения облитерирующего тромбангиита предлагают использовать следующие критерии: мужской пол, возраст дебюта моложе 45 лет, курение, снижение пульсации на тыльной артерии стопы, перемежающаяся хромота нижних конечностей, трофические язвы, тромбофлебиты, при биопсии — деструктивно-продуктивный или продуктивный тромбоваскулит, при ангиосканировании — сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей.

X этап — постановка нозологического диагноза с указанием активности процесса, а также течения, распространенности поражения, органной патологии и функциональной недостаточности пораженного органа. Предложен индекс клинической активности васкулита (ИКАВ), причем учитываются признаки, обусловленные только им. В соответствии с клиническим значением каждому признаку присвоен определенный балл [19]. Шкала активности васкулита и детальная ее расшифровка представлены в монографии Е.Л. Насонова и соавт. «Васкулиты и васкулопатии» [20]. Среди значительного количества тестов наиболее целесообразными являются определение СОЭ, СРБ, ФВ, АНЦА, криоглобулинов и неоптерина. По шкалам, разработанным английскими исследователями из группы по изучению васкулитов [21], проводится оценка степени повреждения органов или систем при васкулитах с вычислением индекса повреждения. P. Bacon и соавт. [22] предложили проводить общую оценку состояния больных, так называемый логарифм общей интегральной оценки васкулита (Vasculitis Integrated Total Assessment Log), который включает ИКАВ, индекс повреждения, а также индекс функциональной активности пациента. Последний представляет собой опросник из 36 пунктов, позволяющий оценить качество жизни больного васкулитом.

Представленные этапы диагностики СВ помогут в установлении нозологической формы, определении активности процесса и назначении патогенетической терапии.

Диагностика СВ до настоящего времени вызывает трудности, тем более, что при постановке диагноза используются классификационные критерии СВ, которые были разработаны AКР в основном для эпидемиологических исследований.

Определение таких лабораторных маркеров как СРБ, АНЦА, криоглобулины [23—26], следует использовать, как было указано выше, для уточнения активности иммунного воспаления. Для исключения других системных ревматических заболеваний в плане дифференциального диагноза рекомендуется определять антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, антифосфолипидные АТ, АТ к нативной ДНК.

Раннее развитие атеросклероза у больных этой категории приводит к изменению клинической симптоматики, увеличению риска развития прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний [7, 27, 28]. Использование новых лекарственных схем с применением генно-инженерных биологических препаратов [29—31] и антигенных наносистем [32] увеличивает продолжительность жизни больных СВ и обусловливает необходимость длительного диспансерного наблюдения этого контингента больных.

Безусловно, для выработки отечественных диагностических критериев и апробации логарифма общей интегральной оценки васкулита необходимо проведение многоцентровых клинических исследований.