АГ — артериальная гипертония

БА — бронхиальная астма

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

КЖ — качество жизни

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МОС₅₀ — максимальная объемная скорость потока воздуха на уровне 50% от ФЖЕЛ

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду

П6-МХ — проба с 6-минутной ходьбой

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ — триглицериды

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФР — фактор риска

ХЗЛ — хронические заболевания легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХС — холестерин

Шкалы опросника SF-36:

BР — интенсивность боли

GH — общее состояние здоровья

МН — самооценка психического здоровья

PF — физическое функционирование

RE — эмоциональное состояние

RP — физическое состояние

SF — социальное функционирование

VT — жизнеспособность

В последнее десятилетие среди психологических факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) все возрастающее внимание уделяется типу личности Д «дистрессорный» тип[1—3]. Лица с такими личностными чертами отличаются склонностью испытывать негативные эмоции, при этом подавляя их выражение в социальных взаимодействиях [1]. При ССЗ наличие типа личности Д связано с большей частотой депрессивных нарушений, более высоким уровнем тревожности, снижением качества жизни (КЖ) [4, 5]. Немаловажно и то, что наличие типа личности Д связано с ухудшением прогноза для жизни — это показано для больных, перенесших инфаркт миокарда [6], при хронической сердечной недостаточности [7], при периферическом атеросклерозе [8]. Неблагоприятное прогностическое влияние типа личности Д связывают с повышенной стресс-реактивностью таких пациентов [9], что подтверждается повышенной концентрацией кортизола у них в плазме крови [10]. Другой важной особенностью больных с типом Д является их меньшая склонность к поддержанию здорового образа жизни, необращение за медицинской помощью, сокрытие симптомов заболевания от медперсонала, склонность к самообману [11]. Для такого типа личности Д типичны также плохое самонаблюдение, отказ от обследования при выраженной клинической симптоматике [3, 12]. Понятно, подобный стиль поведения может неблагоприятно влиять на течение заболевания не только при ССЗ, однако до настоящего времени исследования по типу личности Д при некардиологической патологии немногочисленны [13].

При хронических заболеваниях бронхолегочной системы влияние психологических факторов на течение заболевание изучено гораздо в меньшей степени. Так, в ряде работ изучалась связь между выраженностью депрессии и смертностью у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [14, 15]. Принято считать, что тип личности Д служит критерием предрасположенности к психологическому дистрессу [4] и развитию депрессивных нарушений [16]. Однако при патологии легких изучение типа личности Д проводилось только в единичных работах [17, 18]. Можно конста­тировать, что данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Целью настоящего исследования была оценка распространенности и влияния на показатели психологического статуса и КЖ типа личности Д у больных с хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ).

В исследование включили 117 больных с ХЗЛ (105 мужчин и 12 женщин), средний возраст 59,6±0,9 года (от 44 до 78 лет), проходивших восстановительное лечение в Центре реабилитации «Топаз». Нозологический состав больных (табл. 1):

Всем пациентам проводили обследование: спирометрию, пробу с 6-минутной ходьбой (П6-МХ), электрокардиографию, клинические и биохимические анализы крови. Кроме того, учитывали выраженность клинической симптоматики заболевания, наличие сопутствующих заболеваний (АГ, СД), оценивали распространенность ФР (табакокурение); всем пациентам проводили психологическое тестирование. Для определения типа личности Д использовали опросник DS-14 [1], состоящий из 14 вопросов и включающий подшкалы NA (негативная возбудимость) и SI (социальная подавленность). При оценке 10 баллов и выше по каждой из шкал констатировали тип личности Д. Уровень депрессии (УД) определяли с помощью опросника «Шкала депрессии», уровень личностной и ситуационной тревожности — с помощью опросника Спилбергера—Ханина. Субъективное состояние оценивали с помощью опросника САН (самочувствие, активность, настроение). Дополнительно оценивали КЖ с помощью опросника SF-36 по следующим шкалам: GH — общее состояние здоровья, PF — физическое функционирование, SF — социальное функционирование, RP — физическое состояние, RE — эмоциональное состояние, BР — интенсивность боли, VT — жизнеспособность, МН — самооценка психического здоровья.

При проведении спирометрии использовали аппарат SPIROVIT SP-10 с оценкой показателей функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ₁), тест Тиффно, максимальная объемная скорость потока воздуха на уровне 50% от ФЖЕЛ (МОС₅₀). П6-МХ проводили в помещении (использовали коридор длиной 50 м с выполненной заранее разметкой) с предварительным и заключительным контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления.

По результатам теста DS-14 пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 39 пациентов с типом личности Д, 2-я группа — 78 больных без типа Д.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении для выявления межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента для непарных величин. При сравнении групп по качественным признакам применяли критерий χ². Корреляции между показателями психологического статуса, КЖ, расстоянием, пройденным в П6-МХ, и подшкалами опросника DS-14, а также наличием типа личности Д оценивали с помощью коэффициентов корреляции Спирмена или Пирсона в зависимости от вида распределения. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, антропометрическим данным, выраженности дыхательной и сердечной недостаточности, наличию сопутствующих ССЗ; число больных с повышенной массой тела и ее дефицитом в исследуемых группах также было сопоставимо (см. табл. 1). Больные с типом личности Д были несколько старше больных с типом не Д, но это различие не достигало статистической значимости. Отсутствовали значимые различия по данным клинических анализов крови, уровню глюкозы, общего холестерина (ХС). У больных с типом личности Д по сравнению с типом не Д было несколько выше содержание сыворотке крови ХС липопротеидов высокой плотности — ЛПВП (р=0,07). Однако уровень калия в сыворотке крови у больных с типом Д был на 5% (р=0,05), а уровень триглицеридов (ТГ) на 17% меньше (р=0,007), чем в группе с типом не Д (табл. 2).

Более отчетливыми были различия между группами при оценке психологического статуса (табл. 4).

Показатели КЖ в группах (табл. 5)

В то же время по 3 из 4 подшкал, отражающих психологические компоненты КЖ у больных с типом Д, оценки были ниже, чем в группе с типом не Д. Это выявлено для шкал «жизнеспособность» (р=0,002), «самооценка психологического здоровья» (р=0,006) и «эмоциональное состояние» (р=0,02).

При проведении корреляционного анализа (табл. 6)

В настоящем исследовании тип личности Д выявлен у 33% больных с ХЗЛ, его наличие было связано с повышенным уровнем тревожности и УД, снижением психологического компонента КЖ и уменьшением расстояния, пройденного в П6-МХ.

Психосоциальные ФР при ХЗЛ. Ограничение КЖ у больных с патологией легких обусловлено не только основным заболеванием (прогрессирование одышки, сни­жение переносимости физической нагрузки), но и с психическим дискомфортом. Так, у этих пациентов часто развивается депрессия, связанная со страхом обострения заболевания и вследствие ограничения как повседневной активности, так и социальной деятельности [19—21]. Например, заметное улучшение КЖ в программах пульмональной реабилитации не объясняется полностью улучшением состояния кардиореспираторной системы, которое может быть небольшим и не достигать статистической значимости [22]. Одним из психологических факторов, определяющих КЖ больных ХОБЛ, является УД [23, 24]. По сравнению с референтной контрольной группой в популяционном исследовании показано, что у больных ХОБЛ существенно чаще выявляют симптомы депрессии (отношение рисков 3,6 при 95% доверительном интервале от 2,1 до 6,1; р<0,001) [24]. Кроме того, при наличии депрессивных симптомов у больных ХОБЛ риск обострения заболеваний существенно выше (в 2,8 раза), чем у больных без признаков депрессии [25]. Наконец, УД при заболеваниях легких имеет и прогностическое значение, повышая риск смерти почти в 2 раза, по данным разных источников [15, 23].

Вполне возможно, что у отдельных больных социальная подавленность и негативное восприятие (т.е. дистрессорные черты, характерные для типа Д) являются изначальными, личностными качествами и могут влиять как на развитие депрессии, так и течение основного заболевания.

Тип личности Д при некардиальных заболеваниях до настоящего времени изучен гораздо меньше, чем при патологии сердца [13]. Следует отметить, что при изученных некардиальных заболеваниях (синдром обструктивного апноэ, синдром хронической боли, наличие шума в ушах, меланома) распространенность типа Д была не выше, чем в контроле [13]. В настоящей работе у больных с ХЗЛ тип Д встречался чаще, чем у здоровых лиц (18—25%) [26], и примерно с такой же частотой, как при большинстве кардиологических заболеваний (от 25 до 42%) [4]. В проведенных ранее исследованиях при некардиальной патологии наличие типа личности Д оказывало негативное влияние либо на течение заболевания, либо на самочувствие пациентов. Так, при синдроме обструктивного апноэ пациенты с типом личности Д отмечали больше побочных явлений при лечении, чаще прекращали терапию из-за наличия побочных эффектов [27].

У больных с наличием звона в ушах при типе Д более часто встречались тревожность, депрессия, низкое КЖ и большее ощущение дискомфорта в связи со страданием по сравнению с лицами без типа Д [28]. У больных с хронической болью и типом личности Д тревожность и депрессию выявляли чаще, чем у больных без типа личности Д [29]. У пациентов, выживших после меланомы, наличие типа личности Д было связано с худшим состоянием здоровья и большим влиянием заболевания на жизнь по сравнению с больными без типа Д [30]. Однако при заболеваниях легких оценка типа личности Д до сих пор не давала клинически значимых результатов. Так, у больных с БА не выявлено влияния типа личности Д на атопический статус [17]. В другой работе не выявлено влияния типа личности Д на смертность среди больных с ХОБЛ в отличие от влияния УД [18]. Этот результат отличается от исследований по типу Д при кардиальной патологии, в которых наличие дистрессорных черт личности было связано с высоким числом повторных инфарктов миокарда и более высокой смертностью независимо от традиционных биомедицинских ФР [4, 6]. Авторы объясняют это тем, что с выраженностью депрессии в гораздо большей степени коррелировал уровень негативной аффективности и в меньшей степени — уровень социального подавления и наличие типа Д. В проведенном нами исследовании УД также был более заметно связан с негативной аффективностью, но и взаимосвязь с социальным подавлением была статистически значимой. Схожие закономерности отмечены и при других заболеваниях — кардиальных [5] и некардиальных [13]. Отличия от приведенной выше работы были, во-первых, в нозологическом составе (в первом случае — ХОБЛ, в настоящем исследовании — хронические заболевания, преимущественно связанные с профессиональными факторами); во-вторых, в использованном опроснике (DS-16 и DS-14 соответственно). В-третьих, в данной работе не оценивали прогноз у больных, хотя выраженность неблагоприятных прогностических факторов была выше у пациентов с типом личности Д. По-видимому, только дальнейшие исследования по типу личности Д при заболеваниях легких позволят разрешить данные противоречия.

Клиническое значение исследования. Скрининговая оценка выраженности психологического дистресса у больных с патологией легких имеет смысл в силу нескольких причин. Во-первых, наличие типа личности Д неблагоприятно влияет на КЖ этих пациентов, а ведь одной из приоритетных задач лечения является именно улучшение КЖ. Во-вторых, при типе личности Д выше УД, который имеет неблагоприятное прогностическое значение у больных с патологией легких [15]. В-третьих, дистрессорный тип личности признан психологическим ФР развития ССЗ [26], которые являются частым коморбидным состоянием для больных с заболеваниями легких, дополнительно ухудшая их КЖ и прогноз заболевания [31, 32]. Выявление больных с типом личности Д позволяет отнести их в группу повышенного риска развития описанных состояний. По-видимому, такие пациенты нуждаются в целенаправленных комплексных вмешательствах по повышению стрессорной устойчивости и социальной адаптации [33].

Среди пациентов с ХЗЛ дистрессорный тип личности выявлен в 33% случаев. Наличие типа личности Д у таких пациентов связано с проявлениями тревожности и депрессии, худшими показателями по шкалам самочувствия, активности и настроения, уменьшением расстояния, пройденного в П6-МХ, и снижением КЖ по шкалам, отражающим его психологические компоненты.