ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ПККА — парциальная красноклеточная аплазия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

IgG — иммуноглобулин класса G

IgM — иммуноглобулин класса М

PV — парвовирус

Инфекция парвовируса (PV) B19 широко распространена во всем мире, чаще передается воздушно-капельным путем, однако в клинической практике весомое значение имеют гемотрансмиссивный (трансфузии компонентов крови, трансплантация костного мозга и донорских органов) [1] и трансплацентарный пути заражения [2]. PV B19 впервые обнаружен в сыворотке крови человека в 1975 г. английскими учеными [3, 4]. Это одноцепочечный содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) вирус семейства Parvoviridae из рода Erythrovirus патогенен для человека. Другие представители данного семейства, циркулирующие в организме животных, для человека не опасны. Известно, что PV B19 не поражает клетки миелоидного ряда, а обладает тропизмом к клеткам — предшественницам эритропоэза, являясь причиной развития парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) [5—7]. Несмотря на это, инфекция PV B19 ассоциируется как с гематологическими, так и негематологическими осложнениями [8]. Однако анемический синдром или транзиторный анемический криз может быть единственным проявлением инфицирования PV B19, особенно у больных с нарушениями иммунитета.

Инкубационный период парвовирусной инфекции длится от 4 до 14 дней, но в некоторых случаях может удлиняться до 3 нед. Серонегативный период составляет в среднем 7 дней. На 7—10-й день в сыворотке крови больного возможно выявить антитела — иммуноглобулины класса М (IgM), титр которых достигает пика к 14-му дню, а затем снижается в течение 2—3 мес. Количество антител — иммуноглобулинов класса G (IgG) начинает постепенно увеличиваться с 14-го дня после инфицирования и достигает «плато» через 4 нед [9]. Если титр антител класса IgM превышает титр антител класса IgG, то вероятнее всего инфицирование PV B19 больного произошло менее 1 мес назад. Диагностика вирусной инфекции осуществляется на основании результатов исследования сыворотки крови на наличие антител классов IgG и IgM, а также метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения ДНК PV B19 [10, 11]. Абсолютными критериями диагностики PV B19 служат выявление прямых молекулярных маркеров репликации вируса — ДНК в крови и/или костном мозге, обнаружение антител класса IgM или одновременно IgM/IgG в диагностическом титре. Получение положительных тестов только на антитела класса IgG не позволяет констатировать острую вирусную инфекцию у больного. Данное заключение свидетельствует об иммунном ответе на перенесенную ранее инфекцию PV B19 [10, 12]. Частота обнаружения серологических маркеров инфекции PV B19 значительно варьирует в зависимости от возраста и географического региона, но серопозитивный статус отмечен у 70—90% взрослых старше 50 лет [13—17].

К группе высокого риска относятся пациенты с нарушениями иммунитета, онкогематологические больные после цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантации костного мозга и донорских органов [18—23]. Так, после трансплантации почки анемия является наиболее частым осложнением [24—26]. У ¹/₃ больных причиной персистирующей анемии служит инфекция PV B19 [27—30]. Именно поэтому авторы исследований [31, 32] рекомендуют проводить оценку вирусологического статуса больных как до, так и после выполнения трансплантации органа. В качестве основных причин инфицирования PV B19 перечислены реинфекция, трансфузии донорских компонентов крови, инфицирование трансплантата. К сожалению, частота рецидива инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета составляет 33%, несмотря на успешное лечение иммуноглобулином для внутривенного введения [33].

Особого внимания заслуживает острое течение инфекции PV B19 у беременных. Почти у 50% молодых женщин не выработан иммунитет к PV B19, следовательно, они восприимчивы к этой инфекции во время беременности [34]. Однако лишь немногие могут быть инфицированы, а в 50% случаев заболевание протекает бессимптомно [35]. В случае подтвержденного инфицирования PV B19 беременной заражение плода происходит почти в 40%, из них 10,2% беременностей заканчиваются гибелью плода [36]. Риск внутриутробной гибели плода зависит от срока гестации в момент заражения и максимален (19%) в I триместре беременности [35], на сроке 13—20 нед и после 20-й недели риск составляет 15 и 6% соответственно. У развивающегося плода клетки-мишени широко представлены в тканях печени, костного мозга и селезенки. Индуцируя апоптоз и, соответственно, лизис эритробластов, PV B19 является мощным ингибитором эритропоэза, приводя к развитию анемии различной степени выраженности и гипоксии плода. Известно также, что PV B19 поражает эндотелий сосудов плаценты, повышая их проницаемость [37], что вместе с повреждающим воздействием фактора гипоксии в 30% случаев при вертикальном способе передачи инфекции вызывает развитие водянки плода и его внутриутробную гибель. Ряд исследователей показали вирусное поражение клеток миокарда с развитием миокардита и сердечной недостаточности [38]. После лабораторного подтверждения инфекции PV B19 у беременной требуется незамедлительно приступить к лечению внутривенным иммуноглобулином на фоне еженедельного ультразвукового наблюдения за развитием плода. В случаях, если инфекция PV B19 стала причиной тяжелой анемии и водянки плода, в качестве терапии выбора может служить внутриматочная трансфузия эритроцитов [39], своевременность выполнения которой уменьшает риск внутриутробной потери плода.

С целью демонстрации длительного поиска причин тяжелого анемического синдрома у больной с нарушениями иммунитета приводим клиническое описание случая диагностики, течения и лечения PV-инфекции у беременной на сроке гестации 19 нед на фоне постоянной иммуносупрессивной терапии после трансплантации аллогенной родственной почки. Есть ли шанс у таких пациенток родить здорового ребенка?

Описание клинического случая. В ГНЦ Минздрава России в июле 2010 г. поступила больная Л., 1975 года рождения, на сроке гестации 20 нед с тяжелым анемическим синдромом (содержание гемоглобина 58 г/л) и тромбоцитопенией до 70·10⁹/л неясной этиологии. Из анамнеза жизни выяснено, что больная с детства страдала воспалительным заболеванием почек с развитием хронической почечной недостаточности, по поводу чего с 2004 г. ей проводили терапию программным гемодиализом. В 2007 г. больной выполнена аллогенная родственная трансплантация почки и начата комбинированная иммуносупрессивная терапия (такролимус, метилпреднизолон, азатиоприн). Из акушерского анамнеза установлено, что настоящая беременность пятая. Первые 3 беременности прерваны по медицинским показаниям (в 2001 г. — неразвивающаяся беременность). В 2005 г. четвертая беременность закончилась родоразрешением доношенного живого мальчика путем кесарева сечения, скончавшегося на 5-е сутки после рождения вследствие врожденных аномалий развития сердца. Из анамнеза заболевания установлено, что ухудшение самочувствия наблюдалось в декабре 2009 г. после перенесенной вирусной инфекции, осложнившейся двусторонней пневмонией, успешно разрешившейся после антибактериальной терапии. В это время в гемограмме впервые зарегистрирована трехростковая цитопения: анемия (содержание гемоглобина 48 г/л), тромбоцитопения — 20·10⁹/л, лейкопения — 1,5·10⁹/л. Развитие пневмонии и снижение показателей гемограммы расценены как осложнения терапии азатиоприном, поэтому препарат отменен в феврале 2010 г. Больной проводили заместительную трансфузионную терапию компонентами крови — эритроцитной массой и донорскими тромбоцитами. Отмечалось восстановление количества лейкоцитов и тромбоцитов при небольшом снижении количества эритроцитов и гемоглобина. Со времени наступления беременности у больной вновь отмечались усугубление анемии, уменьшение количества тромбоцитов, в связи с чем больная госпитализирована в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России. Больной выполняли трансфузии эритроцитной массы и проводили дифференциально-диагностический поиск причины глубокого анемического синдрома и тромбоцитопении. В качестве одной из возможных причин анемии указывались токсические эффекты приема такролимуса и азатиоприна. При обследовании кровотечение не выявлено. Признаков железодефицитного состояния также не было (железо сыворотки 37,9 мкм/л; ферритин сыворотки 202,6 мкг/л; ферритин эритроцитов 11,8 мкг/г Hb; общая железосвязывающая способность сыворотки 51,3 мкм/л; насыщение трансферрина железом 73,9%, концентрация трансферриновых рецепторов плазмы крови 1,4 мг/мл). Учитывая отягощенный акушерский анамнез, исключали антифосфолипидный синдром. Выявлены следующие изменения: антитела к кардиолипину: IgM положительные, IgG отрицательные; антитела к фосфатидилсерину: IgM резко положительные, IgG слабо положительные; антитела к фосфатидилэтаноламину: IgM резко положительные, IgG отрицательные; положительный волчаночный антикоагулянт; D-димер повышен более 1000 мкг/л. Больной проводили терапию фраксипарином, но без положительного эффекта. В связи с нарастанием анемического синдрома больная переведена в ГНЦ Минздрава России. При обследовании в гемограмме наряду с глубокой анемией и тромбоцитопенией наблюдались признаки умеренной гипохромии, нормальные значения лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом (сегментоядерные нейтрофилы 54%, палочкоядерные нейтрофилы 14%, лимфоциты 22%, моноциты 10%). Показатели обмена витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах были в пределах нормы. Признаков гемолиза не обнаружено (отсутствие ретикулоцитоза, нормальная активность лактатдегидрогеназы, прямая проба Кумбса отрицательная, отсутствие гемосидерина в моче). Для исключения системного заболевания крови больной выполнена трепанобиопсия с аспирацией костного мозга. В миелограмме клеточность костного мозга сохранена, но отмечалось резкое сужение эритроидного ростка кроветворения в динамике с 8 до 0,8%, малое количество мегакариоцитов, патологических клеток не обнаружено. Гистологическое исследование биоптата костного мозга показало нормальное соотношение клеток эритро- и гранулоцитопоэза, представленного в основном зрелыми и вызревающими формами, количество мегакариоцитов соответствовало норме, выявлены средних размеров скопления лимфоидных клеток типа малых лимфоцитов, но это также не внесло ясности в дифференциальный диагноз заболевания. Тем не менее с учетом того что больная длительно получала иммуносупрессивную терапию, были взяты образцы сыворотки крови и костного мозга для диагностики вирусных инфекций. Антитела класса IgM к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна—Барр, вирусам герпеса 1-го и 2-го типов были отрицательными, антитела класса IgG выявлялись в повышенных титрах. Методом ПЦР ни в сыворотке крови, ни в костном мозге молекулярных маркеров этих вирусных инфекций не обнаружено. Однако в сыворотке крови и аспирате костного мозга выявили ДНК PV B19 в высоком титре. При количественной оценке содержание ДНК PV B19 в сыворотке крови превысило 1010/мл. Таким образом, с учетом приведенных данных исследования вирусологического статуса беременной установлен диагноз ПККА, вызванной PV B19. После верификации диагноза больной начата терапия внутривенным иммуноглобулином в суточной дозе 30 г в течение 3 дней. Уже после первого курса терапии иммуноглобулином для внутривенного введения отмечался положительный эффект в виде отсутствия зависимости от трансфузий компонентов крови и восстановления эффективного эритропоэза. Через 1 мес терапии в гемограмме концентрация гемоглобина составила 91 г/л, а количество тромбоцитов увеличилось до 140·10⁹/л. Однако в сыворотке крови сохранялась виремия с количественным содержанием копий ДНК PV B19 4·10⁸/мл. Учитывая длительную продолжительность анемического синдрома, обусловленного инфицированием PV B19, можно предполагать, что беременность наступила на фоне активной репликации вирусной инфекции. Наличие нескольких факторов риска в совокупности (состояние после трансплантации почки, длительная иммуносупрессивная терапия, беременность), каждый из которых определяет группу повышенного риска инфицирования PV B19, позволило расценить риск развития перинатальных осложнений плода как очень высокий. Это обусловило необходимость тщательного мониторирования течения беременности с детальным ультразвуковым обследованием плода для выявления водянки, признаков анемии и аномалий развития. Данные постоянного мониторинга подтвердили нормальное течение беременности и развития плода соответственно срокам гестации.

Длительное наблюдение за больными и беременными из групп риска позволяет своевременно выявлять динамические изменения вирусологического статуса [40, 41].

Анализ клинических случаев, подобных приведенному, показывает, что у иммунокомпетентных больных, получавших иммуносупрессивную терапию и/или множественные трансфузии компонентов крови, необходимо осуществлять мониторинг вирусологического статуса по основным гемотрансмиссивным вирусным инфекциям. Аналогичное обследование необходимо проходить и женщинам с нарушением иммунитета, планирующим беременность. Раннее выявление виремии вследствие инфицирования или реактивации инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета необходимо для незамедлительного начала лечения.