Дивертикулы трахеи

ДТ — дивертикулы трахеи

МСКТ — многослойная (мультиспиральная) компьютерная томография

ФТБС — фибротрахеобронхоскопия

Дивертикулы трахеи (ДТ) могут иметь врожденный или приобретенный генез и являются редкой патологией, обусловленной врожденной или приобретенной слабостью стенки трахеи. Морфологически ДТ является воздушным полостным образованием, которое имеет сообщение с просветом трахеи. Впервые ДТ описал К. Ракитанский в 1838 г. [1]. Обычно ДТ не имеют специфической клинической картины и случайно выявляются при многослойной (мультиспиральной) компьютерной томографии (МСКТ). Диагноз основывается на данных МСКТ и эндоскопии. По данным аутопсии, ДТ различной этиологии встречаются в 1—2% вскрытий [2]. При МСКТ ДТ выявляется у 2—3,7% пациентов [3, 4]. В литературе их обычно описывают как паратрахеальный дивертикул, бронхогенная киста, воздушная киста или трахеоцеле [1, 5]. Дивертикул в отличие от кисты изнутри выстлан многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием и имеет сообщение с просветом трахеи.

Этиология и патогенез. Различают два типа ДТ: врожденные и приобретенные [5, 6]. Врожденные дивертикулы в основном встречаются у мужчин, они обычно небольшие по размерам (менее 2 см), располагаются примерно в 5 см от голосовых связок, имеют цилиндрическую форму и чаще расположены справа от трахеи. Дивертикул, образовавшийся из трахеального бронха, обычно расположен справа на заднебоковой стенке трахеи [7, 8]. Некоторые авторы к врожденным ДТ также относят кисту слизистой железы, трахеоцеле и дивертикул при синдроме Муниера—Куна (Mounier—Kuhn) или трахеобронхомегалии [8]. Отделившийся от трахеи трахеальный бронх может трансформироваться в паратрахеальную кисту, которая заполнена жидкостью. Врожденные дивертикулы также могут возникать при аномалиях развития трахеи, например при недоразвитии отдельных хрящей, в этом случае слизистая оболочка пролабирует в местах хрящевых дефектов.

Патогенетически ДТ приобретенного генеза образуются в результате повышения давления в трахее при кашле (например, при хронической обструктивной болезни легких), когда заболевание сочетается со слабостью дорсальной (мембранозной) части трахеи, а также в результате кистозной трансформации трахеальных желез. Дивертикулы могут располагаться на любом уровне трахеи, но наиболее часто — на заднебоковой стенке на границе шейного и грудного отделов. ДТ приобретенного генеза более крупные, чем врожденные; гистологически их стенка не содержит мышечно-хрящевых элементов [8—11].

Согласно данным оригинального исследования, результаты которого опубликованы в американском рентгенологическом журнале, при МСКТ паратрахеальные воздушные кисты у 98% пациентов локализовались на правой заднебоковой стенке трахеи, у 88% — на уровне ThI—ThII и только у 8% из них выявлено сообщение с просветом трахеи [4]. Правостороннюю локализацию ДТ и кист большинство авторов объясняют расположением дуги аорты и пищевода в области левой заднебоковой стенки трахеи, что защищает стенку от пролабирования [6, 8, 11]. ДТ могут быть одиночными и множественными, одно- и многокамерными. Описана пациентка, у которой при МСКТ и фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) были выявлены 4 бессимптомных правосторонних ДТ различного размера [7]. Собственные данные приводим на рис. 1—4.

Клиническая картина. Небольшие ДТ обычно не имеют характерной клинической картины и являются случайной находкой при МСКТ [12, 13]. Развитие клинической картины зависит от компрессии самой трахеи и паратрахеальных тканей, а также от присоединения вторичной бактериальной инфекции. Пациенты в основном предъявляют жалобы на кашель, дисфагию и охриплость голоса. Дивертикулит, который характеризуется длительным кашлем, имеющим своеобразный вибрирующий тембр, обусловлен в основном плохим дренажем дивертикула в просвет трахеи. Достаточно редко ДТ может стать причиной кровохарканья [8, 14]. Ряд исследователей считают, что ДТ является очагом латентной трахеобронхиальной инфекции [6, 9]. В связи с этим у пациентов, предъявляющих жалобы на длительный кашель, для исключения ДТ необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки [9]. В практике критических состояний наличие крупных дивертикулов трахеи может создавать проблемы при интубации, способствовать развитию эмфиземы средостения или неэффективности респираторной поддержки [7, 13, 14].

Диагностики и дифференциальная диагностика. ДТ, представляющие собой цервикомедиастинальные воздушные образования, необходимо дифференцировать от эмфиземы средостения (пневмомедиастинум), фарингоцеле (киста глотки), ларингоцеле (воздушная киста гортани), дивертикулом Ценкера (глоточно-пищеводный дивертикул), легочной буллой или субплевральной легочной воздушной кистой, а также с бронхогенными кистами средостения [3, 5, 6, 15]. Для дифференциальной диагностики ДТ методами выбора являются МСКТ, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагогастродуоденоскопия и ФТБС [5, 8, 10, 12]. Фарингоцеле и глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера диагностируются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода [7]. В дифференциальной диагностике патологических процессов в легких и средостении применяется МСКТ с использованием трехмерной реконструкции изображения. При этом ДТ визуализируются как паратрахеальные воздушные кисты, которые имеют сообщение с просветом трахеи [1, 11]. ФТБС в диагностике сообщения дивертикула с просветом трахеи некоторые авторы считают неинформативной [8]. По мнению других авторов, ФТБС все же следует применять с целью обнаружения ДТ [11].

Лечение. В основном ДТ не имеют симптоматики и не требуют лечения [8—11]. В геронтологической практике проводят консервативное лечение (противовоспалительное, общеукрепляющее, лечение муколитиками, а также физиопроцедуры) [7, 14]. Хирургическое лечение проводится молодым пациентам с признаками инфицирования и сдавлением паратрахеальных тканей [1, 7, 10]. В хирургической практике проводится иссечение дивертикула из бокового цервикального доступа с ликвидацией сообщения с просветом трахеи [9, 10].