АС — азооспермия

БЯ — биопсия яичка

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов

МБ — мужское бесплодие

микро-TESE — микрохирургическая TESE

ОАС — обструктивная АС

ПБ — пункционная биопсия

САС — секреторная АС

СГ — сперматогенез

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

TESE — экстракция сперматозоидов из тканей яичек

В настоящее время в Российской Федерации приоритетной задачей является улучшение демографической ситуации в стране. Повышение рождаемости невозможно без мероприятий, направленных на охрану и восстановление репродуктивного здоровья населения. В настоящее время проблема бесплодия в браке в стране затрагивает почти 15% (около 4,5 млн) супружеских пар. Конечно, женщина обращается к гинекологу, а мужчина почти всегда a priori считает себя здоровым и к врачу не идет. Супруга проходит долгое, дорогостоящее, а порой болезненное обследование и лечение. Иногда на протяжении нескольких лет такая ситуация может не давать положительного эффекта. И тогда, отчаявшись, с последней надеждой люди обращаются за помощью к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

На этом этапе, зачастую впервые, выполняется исследование спермы, поскольку без него войти в программу ЭКО невозможно (мужчине уже «некуда деваться»). Обычно в спермограмме встречаются те или иные изменения, однако для процедуры ЭКО это не помеха, а скорее наоборот, дополнительное показание — мужской фактор бесплодия.

Женщина вступает в программу ЭКО, и хорошо, если уже первая попытка будет удачной. Однако эффективность ВРТ не превышает 30—40%. В случае неудачи — отсутствия или неразвивающейся беременности после ЭКО — предлагается выполнение повторных попыток.

Врач-эмбриолог прибегает к применению более дорогостоящих методов выбора, наиболее подходящих для оплодотворения сперматозоидов (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИКСИ, интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида, оценка ультраморфологии нативных сперматозоидов и др.). Дополнительно проводятся тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, исследование аутоиммунных реакций против сперматозоидов, флюоресцентная гибридизация in situ, электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов, исследование морфологии сперматозоидов под большим увеличением.

Назначается консультация врача-генетика для оценки кариотипа, генетических факторов бесплодия и наличия так называемой несовместимости между супругами. Выполняются предимплантационная генетическая диагностика, селекция эмбрионов, выбор пола.

Нередко применяются все эти модные и дорогостоящие методы, а к обследованию мужчин не привлекаются урологи-андрологи. Не проводится элементарное обследование мужчины с использованием классических методов (анализ жалоб, сбор анамнеза, физический осмотр, ультразвуковое исследование — УЗИ, допплерография мошонки, простаты, исследование гормонов крови).

В конечном итоге при повторных неудачах для оплодотворения предлагается использование донорской спермы. Не раз доводилось слышать мнение гинекологов и репродуктологов, что «как известно (!), мужской фактор не лечится». Мужчину лишают права быть генетическим отцом своего ребенка.

А ведь в большинстве случаев причины мужского бесплодия (МБ) потенциально устранимы (варикоцеле, воспалительные заболевания мужской половой системы, эректильная и эякуляторная дисфункция, гормональные нарушения и пр.). Надо лишь обратиться к опытному урологу-андрологу, специализирующемуся на лечении МБ. Однако, к сожалению, к урологам-андрологам мужчины попадают по направлению врачей других специальностей.

В настоящей работе мы решили рассмотреть эту проблему с точки зрения уролога-андролога. Согласно обобщенным данным примерно в 20% случаев бесплодие обусловлено только мужским фактором, в 50% — только женским, а в оставшихся 30% случаев имеются сочетанные нарушения [1]. Нарушения сперматогенеза (СГ) играют роль не менее чем в половине случаев бесплодия. Эти данные позволяют представить масштаб проблемы МБ, что определяет актуальность данного вопроса.

Патогенез МБ недостаточно хорошо изучен. Принято считать, что различные, в том числе неизвестные (при идиопатической форме), этиологические факторы запускают в целом схожие патогенные процессы, конечным итогом которых является снижение количества и/или качества сперматозоидов [2]. Исключениями являются отдельные формы бесплодия, характеризующиеся специфическим патогенезом, в частности нарушениями экскреторного характера, при которых нарушен транспорт сперматозоидов по половым путям, а также тяжелые гормональные и генетические нарушения, характеризующиеся резким угнетением СГ. В подобных случаях у пациентов наблюдается азооспермия (АС) — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Проведенные эпидемиологические работы свидетельствуют о достаточно высокой распространенности АС у бесплодных мужчин, и в зависимости от этнических особенностей исследуемых популяций она варьирует от 15 до 20% [3].

Выделяют два вида АС: секреторную (необструктивную) — 40% и экскреторную (обструктивную) — 60% [4]. Определение формы АС принципиально, поскольку может влиять на тактику лечения и выбор метода биопсии. Активное внедрение в клиническую практику процедуры ИКСИ и различных методов биопсии яичка (БЯ) создали реальные шансы для многих пациентов с секреторной АС (САС) иметь своего генетического ребенка. Частота наступления беременности и рождение живого ребенка при САС составляет 36 и 27% соответственно [5]. Это свидетельствует о том, что больше 60% пациентов с САС остаются бесплодными [6].

Одной из главных и сложных задач в лечении больных с АС, особенно при САС, является получение из яичек пригодных для ИКСИ сперматозоидов. Для этого используют пункционные и открытые методы биопсии. Эффективность аспирационных методов БЯ при САС не превышает 10% и данный способ получения сперматозоидов в основном используют при обструктивной азооспермии (ОАС) [7]. Наличие САС обусловливает необходимость выполнения открытых видов биопсии — экстракции сперматозоидов из тканей яичек (TESE) или микрохирургической TESE (микро-TESE), эффективность которых составляет 35,7 и 54,6% соответственно [8].

Простота выполнения пункционных методов БЯ и относительно высокая эффективность микро-TESE делают их привлекательными для клиницистов. В свою очередь сложность выполнения, инвазивность микро-TESE и низкая эффективность пункционных методов БЯ у больных с САС создают проблемы. Таким образом, при САС перед клиницистами остается вопрос: выбора метода БЯ.

С 2010 по 2013 г. в ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ обследовали 310 больных с АС (у 140 — ОАС, у 170 — САС). С учетом критериев включения из 170 больных с САС 110 в возрасте 25—54 лет были включены в исследование. Критериями включения были возраст старше 18 лет, наличие АС, а также повышенный уровень в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Критериями исключения были нормогонадотропная АС, в анамнезе БЯ с отрицательным результатом, тяжелая соматическая патология, ограничивающая применение спинального наркоза, эякуляторные нарушения, острые воспалительные заболевания органов мошонки.

Кроме анализа жалоб, сбора анамнеза и физического обследования всем больным выполняли двукратное исследование эякулята, определение уровня половых гормонов крови (ФСГ, лютеинизирующий гормон, пролактин, тестостерон, эстрадиол, тиреотропный гормон, ингибин В), проводили УЗИ и допплерографию сосудов органов мошонки, генетические исследования (кариотип, AZF-фактор, ген муковисцидоза).

После комплексного андрологического обследования всем 110 пациентам с САС выполнена чрескожная пункционная биопсия (ПБ) придатков и яичек (PESA, TESA) в условиях операционной с возможностью перехода на открытие виды биопсии. Все виды биопсии выполняли под спинальной анестезией. Полученный материал оценивался эмбриологами в условиях операционной. Пациентам не проводили предоперационную лекарственную подготовку и не корригировали сопутствующие андрологические заболевания (варикоцеле, гидроцеле).

При обнаружении пригодных для ИКСИ сперматозоидов в достаточном количестве проводили их криоконсервацию для дальнейшего использования. В отсутствие пригодных сперматозоидов или же при их недостаточном количестве переходили на открытые виды БЯ.

После отрицательных результатов ПБ оставшихся пациентов распределяли на 2 группы в зависимости от метода биопсии. Из открытых методов выбрали стандартную TESE и микро-TESE. В условиях операционной, под спинальной анестезией продольным разрезом длиной 2,5 см в левой или/и правой половине мошонки тупым и острым путем вскрывали оболочки яичка и извлекали его.

При выполнении TESE брали материал из 6 участков яичка через 5-миллиметровый разрез белочной оболочки, целостность последней восстанавливали, с помощью рассасывающего шва (викрил 5/0). После этого непрерывным швом послойно ушивали влагалищные и мясистую оболочки яичка. В отсутствие пригодных для ИКСИ сперматозоидов аналогичную операцию проводили с другой стороны.

Операцию микро-TESE выполняли с использованием операционного микроскопа (ув. 16). При этом производили поперечный разрез белочной оболочки длиной 4—5 см, который позволял произвести ревизию всех участков яичка. Под контролем увеличительной техники брали визуально наиболее сохранные участки с расширенными канальцами и передавали их для оценки эмбриологам. Операцию заканчивали непрерывным ушиванием белочной оболочки яичка. После этого, как и при TESE, проводили послойное ушивание раны.

Во всех случаях проводили оценку гистологической структуры ткани яичка. Биоптаты ткани яичка размером не менее 3 мм фиксировали в жидкости Боуэна. Гистологическую проводку материала осуществляли в автоматическом режиме с использованием гистопроцессора Excelsior ES («Shandon», Германия) по общепринятой методике. После гистологической проводки материал заливали в парафин и при помощи роторного микротома готовили срезы толщиной 3—4 мкм. Полученные срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной схеме. На полученных гистологических препаратах оценивали гистологические изменения в каждом отдельно взятом семенном канальце путем раздельного подсчета количества половых клеток, состояние собственной пластинки (базальной мембраны), а также состояние и состав интерстициальной ткани.

Данные обрабатывали с помощью стандартных методов статистики. Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов, количественные — с помощью средних и стандартных квадратических отклонений. Сравнение групп по качественным признакам проводили с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера, по количественным — с помощью двустороннего Т-теста для независимых выборок. Пороговым уровнем значимости выбран p=0,05.

Сбор анамнеза показал, что 46 (45,1%) пациентов курят больше 20 сигарет в день, 31 (30,4%) употребляет крепкие спиртные напитки чаще чем 1 раз в неделю. Ни один из пациентов не подвергался воздействиям ионизирующих излучений и не употреблял наркотические средства. У 10 (9,8%) пациентов работа была связана с повышенной температурой. У 48 (47,05%) больных имелась избыточная масса тела и у 27 (26,5%) — ожирение разной степени выраженности, средний индекс массы тела в группе составил 29,7±7, страдали артериальной гипертонией 18 (17,6%) пациентов, у 30 (29,4%) выявляли варикоцеле слева, а у 12 (11,8%) — с двух сторон.

С помощью имеющейся медицинской документации и сбора анамнеза мы попытались выяснить этиологию АС у пациентов. У 9 (8,8%) больных в анамнезе имелся крипторхизм, у 19 (18,6%) — осложненный вирусный паротит, у 11 (10,8%) — двусторонний орхоэпидидимит, у 2 (2%) — травма яичка, у 3 (2,9%) — химио- и лучевая терапия.

У остальных 57 (55,9%) пациентов выяснить этиологию заболевания не представлялось возможным. При осмотре у 8 (7,8%) больных отмечались внешние признаки гипогонадизма, проявляющиеся диспропорцией тела, гинекомастией и скудностью оволосения. При пальпации органов мошонки в 55 (53,9%) случаях отмечались уменьшение объема одного, а у 29 (28,4%) — обоих яичек, у 7 (6,7%) пациентов отсутствовало 1 яичко.

По данным УЗИ простаты у 64 (62,7%) больных выявлены признаки хронического простатита. УЗИ органов мошонки показало уменьшение объема яичек у 87 (85,3%) больных. Средний суммарный объем их составил 16,5±7,03 см³ (от 6,1 до 59,8 см³). У 67 (65,7%) больных отмечены диффузные или очаговые изменения паренхимы, а у 17 (16,7%) — придатков яичек, которые сопровождались реактивной водянкой. У 33 (32,4%) пациентов выявлены кисты придатков яичка. При допплерографии сосудов органов мошонки регистрировали патологический рефлюкс на высоте пробы Вальсальвы у 50 (49%) больных. У 2 (2%) пациентов обнаружены новообразования яичка.

При гормональном анализе крови отмечены повышение средних уровней ФСГ (16,5±13,5 МЕ/л; от 5,4 до 89 МЕ/л) у всех и снижение концентрации тестостерона у 37 (36,3%) больных (15,6±15,4 нмоль/л; от 3,4 до 38 нмоль/л). У 27 (26,5%) больных отмечена гиперэстрогенемия. Уровень пролактина у всех больных был в пределах нормы. Средние уровни ингибина В (от 3,9 до 224,3 пг/мл) были ниже нормы.

При генетическом анализе у 4 (3,9%) пациентов обнаружили микроделеции AZF (с) региона Y-хромосомы, а у 2 — синдром Клайнфелтера (47ХХY). ПБ у 110 пациентов с САС была эффективна только у 8 (7,2%) пациентов.

У всех мужчин достаточное количество материала для криоконсервации получили только после двусторонней БЯ.

Пациенты с положительным результатом БЯ были относительно молодыми (средний возраст 28,7±4,5 года против 35,5±2,3 года), имели невысокие уровни ФСГ (9,7±3,6 МЕ/л против 16,2±3 МЕ/л), высокий уровень ингибина В (102,5±67,6 пг/мл против 52,2±20,5 пг/мл) и суммарный объем яичек (38,9±15,6 см³ против 14,5±2,5 см³). Из них 3 курили больше 20 сигарет в сутки около 5 лет и 2 регулярно употребляли спиртные напитки.

У остальных 102 пациентов сразу после неудачи пункционных методов мы применили открытые способы биопсии (стандартная TESE или микро-TESE). Пациенты, которые подвергались процедуре TESE, составили 1-ю группу (n=35), а больные с микро-TESE — 2-ю группу (n=67).

Эффективность TESE составила 28,7% (у 10 пациентов). При использовании микро-TESE мы обнаружили пригодные сперматозоиды для криоконсервации у 38 (56,7%) пациентов. Различие по эффективности между группами достоверно (р<0,05). Среди пациентов моложе 35 лет эффективность TESE и микро-TESE достоверно не различалась (41,5 и 48,9% соответственно), но среди лиц старше 35 лет преимущество микро-TESE было очевидным (13,4 и 49,8% соответственно).

Средние уровни ФСГ при положительных результатах TESE были достоверно ниже, чем при отрицательных (10,9±7,7 и 20,2±15,6 МЕ/л соответственно). Пороговым для TESE можно считать уровень ФСГ 20 МЕ/л, поскольку все пациенты, у которых уровень ФСГ был выше этого порога, имели отрицательные результаты. При этом результаты микро-TESE не зависели от уровней ФСГ и средние показатели его в группах с положительными и отрицательными результатами были сопоставимы (18,9±7,6 и 19,8±8,4 МЕ/л соответственно). При анализе, как в общей, так и в отдельных группах, результаты БЯ не зависели от уровня тестостерона в крови.

Эффективность БЯ зависела от концентрации ингибина В. Пациенты с положительными результатами имели более высокие показатели. Однако, в группе пациентов, подвергавшихся микро-TESE, эффективность биопсии не зависела от ингибина Б. Положительные результаты TESE получены при более высоких уровнях ингибина Б и уровне менее 50 нг/мл, все пациенты имели отрицательные результаты биопсии.

Аналогичные данные наблюдались при оценке результатов биопсии в зависимости от суммарного объема яичек. В отличие от TESE эффективность микро-TESE не зависела от данного показателя (средние значения при отрицательных и положительных результатах 16,8,±10,2 и 16,3±3,6 см³ соответственно). При суммарном объеме яичка меньше 10 см³ ни у одного пациента после TESE сперматозоиды не получены.

У пациентов с положительными результатами после TESE при гистологическом исследовании наиболее часто выявлялась картина гипо- и нормосперматогенеза. Больше чем у 50% пациентов с отрицательными результами имелась аплазия сперматогенного эпителия. Гистологическая картина у пациентов после микро-ТESE с положительными результатами отличалась более выраженным поражением СГ. Почти каждый третий пациент имел субтотальную атрофию или аплазию герминогенного эпителия с очаговым СГ. У этих пациентов картина нормального СГ встречалась почти в 3 раза реже. У 3/4 больных с отрицательными результатами после микро-TESE имелось тотальное поражение СГ — аплазия или синдром клеток Сертоли, при этом только у 3,4% больных найдены клетки СГ.

Таким образом, у 56 из 110 больных с САС при помощи различных методов БЯ получены пригодные для ИКСИ сперматозоиды, из 56 пациентов 53 включены в программу ВРТ. При этом в общей группе у 37 (36,3%) пациентов супруги имели беременность в сроки больше 12 нед после выполнения 95 циклов ИКСИ.

Переносимость различных методов БЯ пациентами была удовлетворительной. Ближайшие и отдаленные тяжелые осложнения во все 3 группах отсутствовали. У 7 из 110 (1 — после ПБ, 2 — после TESE, 4 — после микро-TESE) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась подкожная гематома мошонки, которая купировалась консервативно. У 1 пациента после микро-TESE развивался левосторонний гнойный орхиэпидидимит, который устранили с помощью антибактериальной терапии.

Лечение САС вызывает трудности, особенно при ее гипергонадотропой форме. Это связано с выраженным поражением сперматогенного эпителия у больных этой категории. Единственным методом лечения этих пациентов является БЯ для получения из него сперматозоидов.

В свою очередь при наличии нормогонадотропной или гипогонадотропной АС возможно использование консервативного лечения препаратами хорионического гонадотропина, которые, по различным данным, приводят к появлению сперматозоидов в эякуляте от 36 до 71%. При этом эффективность лечения зависит от исходного суммарного объема яичек [9, 10].

Хирургическое лечение варикоцеле у больных с САС в некоторых случаях дает положительный результат, но все-таки большинство пациентов с САС для вступления в программу ВРТ подвергаются БЯ. К сожалению, условия выполнения ПБ (манипуляционная + внутривенный наркоз) не всегда позволяет переходить на открытые виды биопсии, что требует повторных, отсроченных хирургических вмешательств. В свою очередь для применения открытых методов БЯ, в том числе микро-TESE, отличающиеся высокой эффективностью, требуются условия стационара, высокая квалификация хирурга и большие материальные затраты для пациента. Эти факты диктуют необходимость поиска прогностических факторов оценки сохранности СГ, которые могли бы помочь при выборе метода БЯ. К сожалению, использование таких прогностических факторов, как суммарный объем яичек, уровень ФСГ, ингибина Б не привели к желаемым результатам [11—14]. Поэтому микро-TESE с гистологическим исследованием полученного материала до сих пор остается единственным методом, оценивающим сохранность СГ в ткани яичка.

Мы попытались оценить эффективность пункционных и открытых методов биопсии у мужчин с САС. К сожалению, сбор анамнеза и полное андрологическое обследование не позволяли найти истинную причину АС более чем у 50% пациентов.

Полученные нами результаты подтвердили невысокую эффективность ПБ (8,16%) у больных с САС. В свою очередь, по некоторым данным, эффективность PESA у больных с САС достигает 23% [8]. Клинико-лабораторные данные пациентов с положительными результатами ПБ по сравнению с остальными предполагали сохранность СГ в ткани яичка, поскольку эти пациенты отличались относительно молодым возрастом, невысоким уровнем ФСГ, высоким уровнями ингибина Б и суммарного объема яичек.

Сравнительная оценка результатов TESE и микро-TESE в 2 сопоставимых по основным критериям группах показала очевидное преимущество последней. Следует отметить, что эффективность этих 2 методов биопсии зависит от возраста пациентов. Если среди пациентов моложе 35 лет эффективность их одинаковая, то с увеличением возраста преимущество микро-TESE становиться очевидным. Это можно объяснить тем, что у некоторых пациентов с САС патологический процесс в тканях яичка носит прогрессирующий характер и со временем может приводить к более выраженному поражению СГ. Соответственно у многих из этих пациентов сохраняется только очаговый СГ и при этом для нахождения пригодных сперматозоидов возможности микро-ТЕЗЕ значительно больше, чем обычной открытой биопсии яичка (TESE).

Результаты стандартной ТЕSЕ непосредственно зависели не только от возраста, но и от суммарного объема яичек, уровней ингибина Б и ФСГ. Аналогичные результаты получены в работах других авторов [6]. При определенных значениях этих факторов эффективность TESE приближался к нулю, что исключает использование его в качестве стартового метода биопсии у больных данной категории.

Гистологический анализ биоптата подтвердил высокую диагностическую возможность микро-TESE у больных с САС, поскольку почти у 75% пациентов с отрицательными результатами микро-TESE гистологически выявили полное поражение сперматогенного эпителия в ткани яичка и только 5,6% из них имели клетки сперматогенного эпителия с блоком развития до стадии вытянутых сперматозоидов. Опираясь на полученные данные, можно констатировать, что при наличии пригодных сперматозоидов в яичках с помощью микро-TESE почти всегда можно их получить, чего нельзя сказать о РESА, TESА и стандартной TESE.

Еще одним из главных дискутируемых в литературе вопросов является влияние разных методов БЯ на частоту наступления беременности. Существует мнение о более высокой частоте наступления беременности после применения пункционных методов по сравнению с использованием открытых методов [15, 16]. Несмотря на то что к моменту проведения анализа не все наши пациенты вступили в программу ВРТ, полученные результаты не выявили достоверного различия по частоте наступления беременности при разных методах биопсии у больных САС, что совпадает с данными других авторов [17, 18].

Несмотря на инвазивность микро-TESE, мы не отметили тяжелых осложнений после данного вида биопсии. Имеющиеся единичные послеоперационные осложнения ликвидированы консервативными методами и не требовали повторных хирургических вмешательств. Динамическое наблюдение за пациентами также не выявило функциональных изменений органов мошонки у них.

Таким образом, на основании полученных нами результатов, а также анализа данных литературы, микро-TESE является наиболее эффективным и безопасным методом получения сперматозоидов из ткани яичка у больных с САС. В качестве стартового метода биопсии микро-TESE можно рекомендовать пациентам с САС старше 35 лет, суммарным объемом яичка меньше 10 см³, уровнем ингибина Б менее 50 пг/мл и уровнем ФСГ более 20 МЕ/л.

Следует отметить, что для лечения таких больных требуется междисциплинарный подход. Успех лечения может быть обеспечен только при эффективном взаимодействии врачей разных специальностей — урологов, гинекологов, репродуктологов и генетиков.