Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Провоторов В.М.

ГБОУ "Воронежская государственная медицинская академии им. Н.Н. Бурденко"

Шевченко И.И.

МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10", Воронеж

Электрокардиографические предикторы госпитальных исходов острого коронарного синдрома

Авторы:

Провоторов В.М., Шевченко И.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(1): 37‑41

Прочитано: 1608 раз


Как цитировать:

Провоторов В.М., Шевченко И.И. Электрокардиографические предикторы госпитальных исходов острого коронарного синдрома. Терапевтический архив. 2013;85(1):37‑41.
Provotorov VM, Shevchenko II. Electrocardiographic predictors of in-hospital outcomes of acute coronary syndrome. Therapeutic Archive. 2013;85(1):37‑41. (In Russ.)

КШ — кардиогенный шок

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — ОКС без подъема сегмента ST

ОКСпST — ОКС с подъемом сегмента ST

ОР — относительный риск

ПС — прогрессирующая стенокардия

ЭКГ — электрокардиограмма

DQTc — корригированная дисперсия интервала QT

nQОИМ — мелкоочаговый ОИМ

QОИМ — крупноочаговый ОИМ

ΣST — сумма отклонения сегмента ST

ΣST+ — сумма подъема сегмента ST

ΣST– — сумма снижения сегмента ST

Электрокардиографические исследования по-прежнему занимают важное место в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС). Традиционно ОКС по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ) делится на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) [1], что имеет огромное значение в выборе тактики ведения пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако не только подъем, но и отклонение сегмента ST от электрической оси, а также ряд других параметров ЭКГ используются для оценки течения ОКС [2, 3]. Кардиографы, позволяющие осуществить последовательную запись ЭКГ в 12 отведениях, имеют ряд недостатков: не позволяют архивировать данные, а также осуществлять достаточно полный автоматический анализ амплитудно-временны`х параметров ЭКГ. В то же время современные электрокардиоанализаторы весьма точно рассчитывают в автоматическом режиме и представляют в графической и табличной форме целый ряд амплитудно-временны`х параметров ЭКГ [4]. Несомненное достоинство кардиоанализаторов заключается в возможности архивирования данных, что позволяет оценивать динамику параметров ЭКГ при ведении пациентов на госпитальном этапе.

Целью данного исследования является анализ амплитудно-временны`х параметров ЭКГ у пациентов с ОКС для оценки исходов в стационаре.

Материалы и методы

Исследованы данные 277 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с подозрением на ОКС: 166 с ОКСбпST (103 — с прогрессирующей стенокардией — ПС, 63 — с мелкоочаговым острым инфарктом миокарда — nQОИМ), 111 — с ОКСпST (77 — с крупноочаговым инфарктом миокарда — QОИМ) и 34 — с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным кардиогенным шоком — КШ). Средний возраст всей группы составил 63,5±0,5 года, возраст пациентов с ОКСбпST — 60,5±0,6 года, пациентов с ОКСпST — 68,1±0,7 года. Электрокардиографическое исследование осуществлено с помощью электрокардиоанализатора ЭК12К-01 («Альтоника», Россия).

В автоматическом режиме исследованы продолжительность интервала QT, рассчитаны сумма отклонения сегмента ST (ΣST), сумма подъема (ΣST+) и сумма снижения сегмента ST (ΣST–) (100 мкВ =1 мм), корригированная дисперсия интервала QT (DQTc) и их динамика в стационаре. Дисперсию интервала QT оценивали по разнице максимального и минимального интервалов QT, измеренных не менее чем в 8 отведениях стандартной ЭКГ. Корригированную дисперсию оценивали с учетом частоты сердечных сокращений: DQTc=DQT/√RR предшествующего кардиоцикла [3].

Статистический анализ данных осуществляли с использованием пакета Statistica 6 для Windows. Нормальность распределения оценивали с помощью коэффициента асимметрии и W-критерия Шапиро—Уилка. Распределение значений ΣST, ΣST+, ΣST–, DQTc не является нормальным (коэффициент асимметрии 1,34—3,82, W-критерий 0,62—0,85; р<0,05). Для выявления различий в группах использованы непараметрические критерии: U-Манна—Уитни, H-Крускала—Уоллиса и χ2 Фридмана. Различия динамики оценивали с помощью кластерного анализа (метод k-средних). Оценку выживаемости осуществляли методом Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Основные амплитудно-временны`е параметры ЭКГ при госпитализации представлены в таблице.

Различия ΣST у пациентов с ПС и nQОИМ были статистически значимыми (U-критерий 515; р=0,03) различия ΣST у пациентов с nQОИМ и QОИМ — статистически высокозначимыми (U-критерий 1212,5; р=0,0003). Различия при госпитализации во всех группах пациентов также оказались статистически высокозначимыми (H-критерий 102, р=0,000...; χ2=78,4, р=0,000...). Динамика ΣST за время наблюдения была статистически значимой в группе пациентов с QОИМ (критерий χ2 Фридмана 53,5; р<0,000...).

Нами предложено оценивать ΣST до 1000 мкВ (10 мм) как незначительную (I степени), 1001—2000 мкВ — как умеренную (II степени), более 2000 мкВ — как значительную (III степени).

Анализ выживаемости методом Каплана—Мейера позволил выявить статистически значимые различия показателя у пациентов в зависимости от степени отклонения сегмента ST (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Анализ выживаемости пациентов с ОКС методом Каплана—Мейера в зависимости от степени ΣST (а), от ΣST+ (б), от ΣST– (в) и от исходной DQTc (г).
Относительный риск (ОР) смерти у пациентов 2-й группы (ΣST до 1000 мкВ) был в 2,33, а у пациентов 3-й группы (ΣST 1001—2000 мкВ) — в 2,7 раза выше, чем в группе пациентов с ΣST менее 1000 мкВ (χ2=7,29; р=0,02).

У 75% пациентов с ОКСпST ΣST+ оказалась менее 1000 мкВ, у 15,2% — 1001—2000 мкВ, у 7,8% — более 2000 мкВ. Кластерный анализ позволил разделить варианты динамики на несколько групп. У 79,6% (кластер 1) отмечено снижение ΣST+, у 12,9% (кластер 2) — рост ΣST+ с исходных средних 1126,5 до 1724,7 мкВ. Наиболее выраженная динамика выявлена у 7,5% пациентов (кластер 3): рост с исходных 2899 до 3290 мкВ к концу 2-х суток, затем снижение до 900,3 мкВ к концу периода наблюдения. Анализ выживаемости не выявил статистически значимых различий у пациентов в зависимости от степени подъема сегмента ST (χ2=0,68; р=0,71) (см. рисунок, б).

У пациентов с ПС и nQОИМ различия ΣST– при госпитализации были статистически незначимыми (U-критерий 620; р=0,39). Высокозначимые различия получены в группах пациентов с nQ- и QОИМ (U-критерий 1389,5; р=0,009). У 53,8% пациентов с ПС (кластер 1) статистически значимая динамика ΣST– отсутствовала, у 38,5% пациентов (кластер 2) отмечалось снижение ΣST– за время наблюдения с исходных 191,8 до 110,2 мкВ. Наиболее выраженная динамика обнаружена у 7,7% пациентов (кластер 3): к концу 1-х суток рост ΣST– с исходных 461 до 1286 мкВ, затем к 6-м суткам — снижение ΣST– до 555 мкВ. У 73,6% пациентов с nQОИМ (кластер 1) статистически значимая динамика за время наблюдения не выявлена, у 21,1% пациентов (кластер 2) отмечен рост ΣST– с исходных 956,7 до 1222 мкВ. Более выраженная динамика выявлена у 5,3% пациентов (кластер 3), у которых отмечается рост ΣST– с исходных 3442 до 4178 мкВ к концу 1-х суток, затем снижение до 631 мкВ к концу периода наблюдения.

Гораздо более выраженная динамика ΣST– отмечена у всех пациентов с QОИМ, при этом у 30% (кластер 1) — снижение ΣST– с исходных 1059 до 306,7 мкВ, у 66% (кластер 2) — с исходных 348,4 до 103 мкВ. Наиболее значимая динамика ΣST– отмечена у 4% пациентов (кластер 3): рост с исходных 2368,5 до 2875 мкВ к концу 1-х суток, затем снижение до 572 мкВ к началу 6-х суток. Анализ выживаемости пациентов показал ее зависимость от степени снижения сегмента ST (см. рисунок, в). У пациентов с ΣST– от 501 до 1000 мкВ ОР смерти был в 1,88 раза выше, чем у пациентов с ΣST– менее 500 мкВ; ОР смерти у пациентов 3-й группы был еще выше (ΣST– 1001—2000 мкВ) — 2,34, наиболее высокий риск отмечен у пациентов 4-й группы (ΣST– >2001 мкВ) — 3,47 (χ2=19,61; р=0,0002).

У 76,9 % пациентов с ПС (кластер 1) динамика DQTc была статистически незначимой. У 15,4% пациентов (кластер 2) к концу 1-х суток происходил рост DQTc с исходных 35 до 76 мс, затем снижение до 39 мс к концу наблюдения. Наиболее выраженная динамика DQTc отмечена у 7,7% пациентов (кластер 3): к концу 2-х суток снижение DQTc с исходных 77 до 45 мс, затем рост до 116 мс к концу 5-х суток и снижение до 66 мс к концу 6-х суток наблюдения. У 36,8% пациентов с nQОИМ (кластер 1) отмечен рост DQTc с исходных 64 до 73 мс в течение первых 12 ч, затем снижение к концу 1-х суток до 56 мс, рост к концу 2-х суток до 66 мс и снижение к концу наблюдения до 45 мс. У 47,4% пациентов (кластер 2) выявлено снижение DQTc в течение первых 12 ч с 38 до 32 мс, затем рост до 57 мс и вновь снижение до 38 мс к концу наблюдения.

У 15,8% пациентов (кластер 3) также констатирована неоднозначная динамика DQTc: рост в течение 24 ч с исходных 77 до 96 мс, затем снижение до 71 мс к концу 2-х суток и вновь рост до 118 мс к концу 5-х суток.

У пациентов с QОИМ отмечена более выраженная динамика DQTc. У 36,7% пациентов (кластер 1) происходил рост DQTc с исходных 71 до 92 мс к концу 1-х суток, затем в течение 72 ч — резкое снижение до 38 мс, в последующие сутки — рост и к концу 10-х суток DQTc составил 45 мс. У 34,7% пациентов (кластер 2) также отмечен рост в первые 72 ч с исходных 39 до 56 мс, в последующем — нелинейное снижение до 36 мс к концу 10-х суток. У 28,6% пациентов (кластер 3) выявлено снижение с исходных 83 до 70 мс к концу 3-х суток, затем — рост в течение суток до 92 мс и снижение к концу 10-х суток до 67 мс. Таким образом, динамика DQTc становилась значимой по мере роста тяжести ОКС, ее размах увеличивался и достигал максимума у пациентов с QОИМ. Анализ выживаемости показал статистически высокозначимые различия у пациентов с ОКС в зависимости от величины исходной DQTc (см. рисунок, г). ОР смерти у пациентов 2-й группы (DQTc 31—60 мс) был в 3,9 раза выше, чем в 1-й (DQTc менее 30 мс), максимальный ОР — у пациентов 3-й группы (DQTc >61 мс) — 4,5 (χ2=59,4; р=0,000).

Обсуждение

Оценка отклонения сегмента ST представляет интерес в связи с ишемией миокарда в остром периоде ОИМ [5, 6]. Предложенная нами оценка суммы отклонения сегмента ST по степеням (I—III степень) позволяет иметь исходную информацию при госпитализации, отслеживать динамику, используя архив, и прогнозировать исход ОКС. Различия по выживаемости пациентов в зависимости от уровня отклонения сегмента ST подтверждаются в других исследованиях. Наряду с клиническими данными отклонение сегмента ST как предиктор исхода входит в прогностическую систему TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [7]. В другой известной прогностической системе GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) оценивается риск смерти в стационаре, а также в течение 6 мес после выписки из стационара. Для всех форм ОКС идентифицировано 8 переменных, позволяющих прогнозировать смерть или ОИМ, в том числе отклонение сегмента ST на ЭКГ [8]; прогностическая ценность показателя составляет 0,83 для конечной точки. В прогностической модели PURSUIT, разработанной на основе данных 9641 пациента, из параметров ЭКГ используется снижение сегмента ST; прогностическая ценность показателя составляет 0,81 для возможного летального исхода [9]. Таким образом, в трех известных системах оценки риска смерти у пациентов с ОКС из параметров ЭКГ используется смещение или снижение сегмента ST.

Объективным и надежным источником получения прогностической информации могут быть данные стандартной ЭКГ [10]. Достоверную информацию, касающуюся прогностической ценности ЭКГ при ОКС, дают результаты исследования GUSTO I, охватывавшего весь спектр больных (n=41 021) с ОКС [2]. Прогностическое значение изменений ЭКГ оценивалось по кумулятивной частоте смерти и развития ОИМ на протяжении последующих 30 дней. Наиболее неблагоприятные изменения ЭКГ характеризовались одновременным наличием и подъема, и снижения ST. При этом 30-дневный риск смерти и ОИМ был наиболее высоким — 12,4%. Интересны данные о прогностической значимости снижения сегмента ST — риск развития ОИМ и смерти при этом превышал аналогичные показатели при обнаружении подъема сегмента ST и составлял 10,5%, при отрицательном зубце Т — 5,5%. Таким образом, снижение сегмента ST на ЭКГ по своей прогностической значимости не только не уступает, но и превосходит таковую его подъема. Полученные нами данные также подчеркивают значение отклонения (ΣST), особенно снижения сегмента ST, в прогнозировании исхода ОКС. По сравнению с группой пациентов со снижением до 500 мкВ у пациентов со снижением сегмента ST более 2000 мкВ риск смерти увеличивается в 3,47 раза.

В то же время не выявлено достоверных различий по выживаемости методом Каплана—Мейера у пациентов с разной степенью подъема сегмента ST (р=0,71).

Некоторые исследователи считают, что у здоровых субъектов различия в интервалах QT менее 50 мс, измеренных в различных отведениях, являются нормой [11].

P. Rautaharju и соавт. предложили считать нормой различия менее 65 мс [12]. Увеличенная гетерогенность реполяризации миокарда может предрасполагать к развитию злокачественных желудочковых аритмий, наиболее неблагоприятная из которых фибрилляция желудочков. Расценивая гетерогенность реполяризации миокарда как крайне важную в генезе злокачественных желудочковых аритмий, Американская ассоциация сердца поощряет длительное исследование для определения маркеров увеличенной дисперсии реполяризации миокарда на стандартной ЭКГ [10]. Полученные нами данные свидетельствуют, что различия DQTc при госпитализации между пациентами с ОКСпST и ОКСбпST статистически высокозначимы (U-критерий 2034; р=0,000...). Динамика DQTc в период пребывания больного в стационаре является разнонаправленной, ее размах увеличивается по мере увеличения объема повреждения миокарда. Анализ выживаемости методом Каплана—Мейера выявил статистически высокозначимые различия у пациентов в зависимости от исходной DQTc.

Заключение

Использование кардиоанализатора позволяет улучшить оценку амплитудно-временны`х параметров ЭКГ у пациентов с ОКС; использование архивных данных оптимизирует динамическое ЭКГ наблюдение.

Кумулятивная выживаемость у пациентов с ОКС статистически значимо коррелирует с амплитудно-временны`ми параметрами ЭКГ. Выживаемость снижается по мере роста степени отклонения сегмента ST; еще более достоверно выживаемость снижается у пациентов в случае прогрессирующего снижения сегмента ST и корригированной дисперсии интервала QT.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.