КШ — кардиогенный шок

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — ОКС без подъема сегмента ST

ОКСпST — ОКС с подъемом сегмента ST

ОР — относительный риск

ПС — прогрессирующая стенокардия

ЭКГ — электрокардиограмма

DQTc — корригированная дисперсия интервала QT

nQОИМ — мелкоочаговый ОИМ

QОИМ — крупноочаговый ОИМ

ΣST — сумма отклонения сегмента ST

ΣST+ — сумма подъема сегмента ST

ΣST– — сумма снижения сегмента ST

Электрокардиографические исследования по-прежнему занимают важное место в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС). Традиционно ОКС по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ) делится на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) [1], что имеет огромное значение в выборе тактики ведения пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако не только подъем, но и отклонение сегмента ST от электрической оси, а также ряд других параметров ЭКГ используются для оценки течения ОКС [2, 3]. Кардиографы, позволяющие осуществить последовательную запись ЭКГ в 12 отведениях, имеют ряд недостатков: не позволяют архивировать данные, а также осуществлять достаточно полный автоматический анализ амплитудно-временны`х параметров ЭКГ. В то же время современные электрокардиоанализаторы весьма точно рассчитывают в автоматическом режиме и представляют в графической и табличной форме целый ряд амплитудно-временны`х параметров ЭКГ [4]. Несомненное достоинство кардиоанализаторов заключается в возможности архивирования данных, что позволяет оценивать динамику параметров ЭКГ при ведении пациентов на госпитальном этапе.

Целью данного исследования является анализ амплитудно-временны`х параметров ЭКГ у пациентов с ОКС для оценки исходов в стационаре.

Исследованы данные 277 пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с подозрением на ОКС: 166 с ОКСбпST (103 — с прогрессирующей стенокардией — ПС, 63 — с мелкоочаговым острым инфарктом миокарда — nQОИМ), 111 — с ОКСпST (77 — с крупноочаговым инфарктом миокарда — QОИМ) и 34 — с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным кардиогенным шоком — КШ). Средний возраст всей группы составил 63,5±0,5 года, возраст пациентов с ОКСбпST — 60,5±0,6 года, пациентов с ОКСпST — 68,1±0,7 года. Электрокардиографическое исследование осуществлено с помощью электрокардиоанализатора ЭК12К-01 («Альтоника», Россия).

В автоматическом режиме исследованы продолжительность интервала QT, рассчитаны сумма отклонения сегмента ST (ΣST), сумма подъема (ΣST+) и сумма снижения сегмента ST (ΣST–) (100 мкВ =1 мм), корригированная дисперсия интервала QT (DQTc) и их динамика в стационаре. Дисперсию интервала QT оценивали по разнице максимального и минимального интервалов QT, измеренных не менее чем в 8 отведениях стандартной ЭКГ. Корригированную дисперсию оценивали с учетом частоты сердечных сокращений: DQTc=DQT/√RR предшествующего кардиоцикла [3].

Статистический анализ данных осуществляли с использованием пакета Statistica 6 для Windows. Нормальность распределения оценивали с помощью коэффициента асимметрии и W-критерия Шапиро—Уилка. Распределение значений ΣST, ΣST+, ΣST–, DQTc не является нормальным (коэффициент асимметрии 1,34—3,82, W-критерий 0,62—0,85; р<0,05). Для выявления различий в группах использованы непараметрические критерии: U-Манна—Уитни, H-Крускала—Уоллиса и χ² Фридмана. Различия динамики оценивали с помощью кластерного анализа (метод k-средних). Оценку выживаемости осуществляли методом Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Основные амплитудно-временны`е параметры ЭКГ при госпитализации представлены в таблице.

Нами предложено оценивать ΣST до 1000 мкВ (10 мм) как незначительную (I степени), 1001—2000 мкВ — как умеренную (II степени), более 2000 мкВ — как значительную (III степени).

Анализ выживаемости методом Каплана—Мейера позволил выявить статистически значимые различия показателя у пациентов в зависимости от степени отклонения сегмента ST (см. рисунок, а).

У 75% пациентов с ОКСпST ΣST+ оказалась менее 1000 мкВ, у 15,2% — 1001—2000 мкВ, у 7,8% — более 2000 мкВ. Кластерный анализ позволил разделить варианты динамики на несколько групп. У 79,6% (кластер 1) отмечено снижение ΣST+, у 12,9% (кластер 2) — рост ΣST+ с исходных средних 1126,5 до 1724,7 мкВ. Наиболее выраженная динамика выявлена у 7,5% пациентов (кластер 3): рост с исходных 2899 до 3290 мкВ к концу 2-х суток, затем снижение до 900,3 мкВ к концу периода наблюдения. Анализ выживаемости не выявил статистически значимых различий у пациентов в зависимости от степени подъема сегмента ST (χ²=0,68; р=0,71) (см. рисунок, б).

У пациентов с ПС и nQОИМ различия ΣST– при госпитализации были статистически незначимыми (U-критерий 620; р=0,39). Высокозначимые различия получены в группах пациентов с nQ- и QОИМ (U-критерий 1389,5; р=0,009). У 53,8% пациентов с ПС (кластер 1) статистически значимая динамика ΣST– отсутствовала, у 38,5% пациентов (кластер 2) отмечалось снижение ΣST– за время наблюдения с исходных 191,8 до 110,2 мкВ. Наиболее выраженная динамика обнаружена у 7,7% пациентов (кластер 3): к концу 1-х суток рост ΣST– с исходных 461 до 1286 мкВ, затем к 6-м суткам — снижение ΣST– до 555 мкВ. У 73,6% пациентов с nQОИМ (кластер 1) статистически значимая динамика за время наблюдения не выявлена, у 21,1% пациентов (кластер 2) отмечен рост ΣST– с исходных 956,7 до 1222 мкВ. Более выраженная динамика выявлена у 5,3% пациентов (кластер 3), у которых отмечается рост ΣST– с исходных 3442 до 4178 мкВ к концу 1-х суток, затем снижение до 631 мкВ к концу периода наблюдения.

Гораздо более выраженная динамика ΣST– отмечена у всех пациентов с QОИМ, при этом у 30% (кластер 1) — снижение ΣST– с исходных 1059 до 306,7 мкВ, у 66% (кластер 2) — с исходных 348,4 до 103 мкВ. Наиболее значимая динамика ΣST– отмечена у 4% пациентов (кластер 3): рост с исходных 2368,5 до 2875 мкВ к концу 1-х суток, затем снижение до 572 мкВ к началу 6-х суток. Анализ выживаемости пациентов показал ее зависимость от степени снижения сегмента ST (см. рисунок, в). У пациентов с ΣST– от 501 до 1000 мкВ ОР смерти был в 1,88 раза выше, чем у пациентов с ΣST– менее 500 мкВ; ОР смерти у пациентов 3-й группы был еще выше (ΣST– 1001—2000 мкВ) — 2,34, наиболее высокий риск отмечен у пациентов 4-й группы (ΣST– >2001 мкВ) — 3,47 (χ²=19,61; р=0,0002).

У 76,9 % пациентов с ПС (кластер 1) динамика DQTc была статистически незначимой. У 15,4% пациентов (кластер 2) к концу 1-х суток происходил рост DQTc с исходных 35 до 76 мс, затем снижение до 39 мс к концу наблюдения. Наиболее выраженная динамика DQTc отмечена у 7,7% пациентов (кластер 3): к концу 2-х суток снижение DQTc с исходных 77 до 45 мс, затем рост до 116 мс к концу 5-х суток и снижение до 66 мс к концу 6-х суток наблюдения. У 36,8% пациентов с nQОИМ (кластер 1) отмечен рост DQTc с исходных 64 до 73 мс в течение первых 12 ч, затем снижение к концу 1-х суток до 56 мс, рост к концу 2-х суток до 66 мс и снижение к концу наблюдения до 45 мс. У 47,4% пациентов (кластер 2) выявлено снижение DQTc в течение первых 12 ч с 38 до 32 мс, затем рост до 57 мс и вновь снижение до 38 мс к концу наблюдения.

У 15,8% пациентов (кластер 3) также констатирована неоднозначная динамика DQTc: рост в течение 24 ч с исходных 77 до 96 мс, затем снижение до 71 мс к концу 2-х суток и вновь рост до 118 мс к концу 5-х суток.

У пациентов с QОИМ отмечена более выраженная динамика DQTc. У 36,7% пациентов (кластер 1) происходил рост DQTc с исходных 71 до 92 мс к концу 1-х суток, затем в течение 72 ч — резкое снижение до 38 мс, в последующие сутки — рост и к концу 10-х суток DQTc составил 45 мс. У 34,7% пациентов (кластер 2) также отмечен рост в первые 72 ч с исходных 39 до 56 мс, в последующем — нелинейное снижение до 36 мс к концу 10-х суток. У 28,6% пациентов (кластер 3) выявлено снижение с исходных 83 до 70 мс к концу 3-х суток, затем — рост в течение суток до 92 мс и снижение к концу 10-х суток до 67 мс. Таким образом, динамика DQTc становилась значимой по мере роста тяжести ОКС, ее размах увеличивался и достигал максимума у пациентов с QОИМ. Анализ выживаемости показал статистически высокозначимые различия у пациентов с ОКС в зависимости от величины исходной DQTc (см. рисунок, г). ОР смерти у пациентов 2-й группы (DQTc 31—60 мс) был в 3,9 раза выше, чем в 1-й (DQTc менее 30 мс), максимальный ОР — у пациентов 3-й группы (DQTc >61 мс) — 4,5 (χ²=59,4; р=0,000).

Оценка отклонения сегмента ST представляет интерес в связи с ишемией миокарда в остром периоде ОИМ [5, 6]. Предложенная нами оценка суммы отклонения сегмента ST по степеням (I—III степень) позволяет иметь исходную информацию при госпитализации, отслеживать динамику, используя архив, и прогнозировать исход ОКС. Различия по выживаемости пациентов в зависимости от уровня отклонения сегмента ST подтверждаются в других исследованиях. Наряду с клиническими данными отклонение сегмента ST как предиктор исхода входит в прогностическую систему TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [7]. В другой известной прогностической системе GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) оценивается риск смерти в стационаре, а также в течение 6 мес после выписки из стационара. Для всех форм ОКС идентифицировано 8 переменных, позволяющих прогнозировать смерть или ОИМ, в том числе отклонение сегмента ST на ЭКГ [8]; прогностическая ценность показателя составляет 0,83 для конечной точки. В прогностической модели PURSUIT, разработанной на основе данных 9641 пациента, из параметров ЭКГ используется снижение сегмента ST; прогностическая ценность показателя составляет 0,81 для возможного летального исхода [9]. Таким образом, в трех известных системах оценки риска смерти у пациентов с ОКС из параметров ЭКГ используется смещение или снижение сегмента ST.

Объективным и надежным источником получения прогностической информации могут быть данные стандартной ЭКГ [10]. Достоверную информацию, касающуюся прогностической ценности ЭКГ при ОКС, дают результаты исследования GUSTO I, охватывавшего весь спектр больных (n=41 021) с ОКС [2]. Прогностическое значение изменений ЭКГ оценивалось по кумулятивной частоте смерти и развития ОИМ на протяжении последующих 30 дней. Наиболее неблагоприятные изменения ЭКГ характеризовались одновременным наличием и подъема, и снижения ST. При этом 30-дневный риск смерти и ОИМ был наиболее высоким — 12,4%. Интересны данные о прогностической значимости снижения сегмента ST — риск развития ОИМ и смерти при этом превышал аналогичные показатели при обнаружении подъема сегмента ST и составлял 10,5%, при отрицательном зубце Т — 5,5%. Таким образом, снижение сегмента ST на ЭКГ по своей прогностической значимости не только не уступает, но и превосходит таковую его подъема. Полученные нами данные также подчеркивают значение отклонения (ΣST), особенно снижения сегмента ST, в прогнозировании исхода ОКС. По сравнению с группой пациентов со снижением до 500 мкВ у пациентов со снижением сегмента ST более 2000 мкВ риск смерти увеличивается в 3,47 раза.

В то же время не выявлено достоверных различий по выживаемости методом Каплана—Мейера у пациентов с разной степенью подъема сегмента ST (р=0,71).

Некоторые исследователи считают, что у здоровых субъектов различия в интервалах QT менее 50 мс, измеренных в различных отведениях, являются нормой [11].

P. Rautaharju и соавт. предложили считать нормой различия менее 65 мс [12]. Увеличенная гетерогенность реполяризации миокарда может предрасполагать к развитию злокачественных желудочковых аритмий, наиболее неблагоприятная из которых фибрилляция желудочков. Расценивая гетерогенность реполяризации миокарда как крайне важную в генезе злокачественных желудочковых аритмий, Американская ассоциация сердца поощряет длительное исследование для определения маркеров увеличенной дисперсии реполяризации миокарда на стандартной ЭКГ [10]. Полученные нами данные свидетельствуют, что различия DQTc при госпитализации между пациентами с ОКСпST и ОКСбпST статистически высокозначимы (U-критерий 2034; р=0,000...). Динамика DQTc в период пребывания больного в стационаре является разнонаправленной, ее размах увеличивается по мере увеличения объема повреждения миокарда. Анализ выживаемости методом Каплана—Мейера выявил статистически высокозначимые различия у пациентов в зависимости от исходной DQTc.

Использование кардиоанализатора позволяет улучшить оценку амплитудно-временны`х параметров ЭКГ у пациентов с ОКС; использование архивных данных оптимизирует динамическое ЭКГ наблюдение.

Кумулятивная выживаемость у пациентов с ОКС статистически значимо коррелирует с амплитудно-временны`ми параметрами ЭКГ. Выживаемость снижается по мере роста степени отклонения сегмента ST; еще более достоверно выживаемость снижается у пациентов в случае прогрессирующего снижения сегмента ST и корригированной дисперсии интервала QT.