Общая характеристика морфометрических и морфоскопических признаков разрывов печени различной локализации

Долгое время учитывали исключительно число, анатомическую локализацию, форму, направление и размеры разрывов печени [1]. Морфоскопические и морфометрические признаки разрывов печени могут представлять собой дополнительную информацию, позволяющую решать классификационные задачи [2—4].

При углубленном изучении морфогенеза местных основных разрывов печени при травме тупыми предметами выявили три типа возможных рельефов поверхности разрывов: 1) относительно однородные, соответствующие пороговой травме; 2) неоднородные слоистые в результате «очень сильных» ударов предметом с ограниченной травмирующей поверхностью; 3) фрагментированные при «очень сильных» ударах предметом с неограниченной травмирующей поверхностью (при транспортных происшествиях) [5].

Таким образом, подтверждены собственные данные и сведения других авторов, что морфология разрывов печени зависит от силы и вида внешнего воздействия (удар, сдавление) [1, 3].

Провели сравнительное исследование морфоскопических и морфометрических признаков местных и отдаленных разрывов печени при различных видах внешнего воздействия.

Изучили результаты 130 судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу смертельной тупой монотравмы с повреждением печени. Исследовали случаи травмирующего воздействия в направлении спереди назад. Выделили пять групп. 1-ю группу (n=15) составили случаи пороговой травмы, нанесенной ударом кулаком с большой силой удара; 2-ю (n=40) — ударные воздействия с очень большой силой ограниченной травмирующей поверхностью: ногой, при мото- и автотравме; 3-ю (n=73) — ударные воздействия с очень большой силой неограниченной травмирующей поверхностью у водителя при автомобильной травме и при железнодорожной (рельсовой) травме; 4-ю (n=20) — травмы при падениях на живот; 5-ю группу (n=15) — фронтальная компрессия тела.

Использовали следующие методы:

— морфоскопические: изучали частоту встречаемости повреждений и варианты их локализации, формы, направления;

— морфометрические: измеряли линейные размеры с помощью штангенциркуля с точностью до 0,1 мм;

— статистические [6].

Установили, что при травме тупыми предметами образуются местные основные и дополнительные (вторичные) разрывы, а также отдаленные (непрямые) — центральные, противоударные и периферические разрывы печени (рис. 1).

Для расчета доверительных границ и определения достоверности различий количества повреждений предположили, что при различных видах воздействия повреждения указанных типов возникают независимо друг от друга. В этом случае число повреждений распределено по Пуассону [6]. В результате сравнения количества повреждений при воздействиях различного вида получили высокодостоверные различия (р<0,001).

Наиболее часто местные разрывы формируются при ударных воздействиях, что согласуется с данными литературы [1].

При увеличении силы ударного воздействия повышается частота формирования местных дополнительных и отдаленных разрывов печени за счет усиления локальной и общей деформации органа, что также не противоречит данным литературы [1].

Увеличение длительности травматического воздействия, в частности при сдавлении тела, а также при падении по сравнению со случаями ударов руками и ногами [7] сопровождается уменьшением частоты формирования местных разрывов и увеличением образования отдаленных разрывов печени. Это указывает на изменение соотношения выраженности локальной и общей деформации органа с преобладанием общей деформации при падениях и сдавлении тела.

Наличие отдаленных разрывов печени при ударах ногой можно расценивать не только как признак большей силы удара, чем при ударе кулаком, но и большей продолжительности травматического воздействия.

Для сдавления характерно отсутствие местных основных разрывов печени, а для травмы, вызванной падением на живот, значительное преобладание отдаленных повреждений.

В исследованных случаях не выявили местных дополнительных разрывов при травме, нанесенной ударами кулаком и ногой.

Небольшая частота диагностированных центральных разрывов не противоречит данным литературы [1], а их отсутствие при рельсовой травме (не обнаружили изолированных центральных разрывов) можно объяснить выраженным разрушением печени, отмеченным в части наблюдений.

Местные и отдаленные разрывы образуются преимущественно в правой половине печени (р<0,001) в соотношении, близком 3:1. Данную особенность можно объяснить большими размерами правой половины и непосредственным контактом этой половины органа с передней, правой боковой и задней стенками брюшной полости, обеспечивающими интенсивную общую защиту органа при ударе спереди.

Местные основные и периферические разрывы локализуются чаще на диафрагмальной поверхности печени, местные дополнительные — исключительно на диафрагмальной поверхности, а противоударные разрывы — чаще на висцеральной поверхности печени.

Установили преимущественную локализацию разрывов: местные основные — передняя треть печени, местные дополнительные — средняя треть, центральные — средняя треть правой доли, периферические — средняя, реже задняя треть, противоударные — задняя треть печени (рис. 2).

Локализация разрывов значительно меньше зависит от вида воздействия. Для местных основных разрывов статистически значимых различий в локализации их не установлено (р=0,5), как и для местных дополнительных (р=0,127), центральных (р=0,166) и противоударных разрывов (р=0,772). Для периферических разрывов различия статистически значимы (р=0,017).

Местные основные разрывы чаще линейные, реже криволинейные, еще реже неправильной звездчатой формы; местные дополнительные — чаще линейные и реже криволинейные; периферические — чаще линейные, реже криволинейные; противоударные разрывы — чаще линейные, реже криволинейные и еще реже — неправильной звездчатой формы (табл. 1).

Затем провели попарное сравнение распределения разрывов по форме при разных видах воздействия (табл. 2).

Местные основные разрывы чаще располагались в продольном направлении (табл. 3), местные дополнительные — косо, в направлении спереди назад и справа налево, что полностью соответствовало локализации и направлению вдавлений («отпечатки ребер»), полученных в эксперименте. Центральные разрывы, как правило, были продольные, периферические, чаще имели косое направление, а противоударные разрывы — продольное.

Провели также попарное сравнение распределения разрывов по форме при разных видах воздействия и получили следующие достоверности различий (табл. 4).

Исследовали размеры местных и отдаленных разрывов. Установили, что размер местных основных разрывов при возрастании силы ударного воздействия увеличивается.

При травмах в результате падения отметили достоверно бóльшую длину местных основных разрывов по сравнению с разрывами при пороговой травме (бóльшая сила удара).

Относительное постоянство размеров местных дополнительных и периферических разрывов зарегистрировали во 2—5-й группах, а также противоударных разрывов в 2—4-й группах. Преобладали размеры центральных разрывов в 4—5-й группах по сравнению со 2—3-й группами.

Местные основные разрывы формировались при ударной травме, локализовались преимущественно в правой половине печени, на ее диафрагмальной поверхности, в передней трети органа (рис. 1, 2). Они чаще были линейными, продольными. Размер таких разрывов возрастал при увеличении силы ударного воздействия (рис. 3).

Местные дополнительные разрывы появлялись при ударной и компрессионной травме, локализовались преимущественно в правой половине печени, исключительно на ее диафрагмальной поверхности, в средней трети органа (см. рис. 2). Как правило, они линейные, располагались косо в направлении спереди назад и справа налево, что полностью соответствовало локализации и направлению вдавлений («отпечатки ребер»), полученных в эксперименте [5]. Для таких разрывов характерно относительное постоянство размеров во всех группах (см. рис. 3). Это объясняется одинаковым механизмом их образования — действием острых концов сломанных ребер при различных видах внешнего воздействия.

Центральные разрывы формировались также при ударной и компрессионной травме, локализовались преимущественно в средней трети правой половины печени (см. рис. 2), чаще имели щелевидную форму и продольное направление. Выявили преобладание размеров центральных разрывов при падениях на живот и компрессионной травме (см. рис. 3), что свидетельствует о значительной компрессии органа при падениях.

Периферические разрывы появлялись как при ударной, так и при компрессионной травме, локализовались преимущественно в правой половине печени, чаще на ее диафрагмальной поверхности, преимущественно в средней трети органа (см. рис. 2). Они чаще имели линейную форму, располагались в косом направлении. Для них характерно относительное постоянство средних размеров в группах (см. рис. 3), что можно объяснить одинаковыми причинами их образования — искривлением поверхности печени.

Противоударные разрывы формировались при ударной травме, чаще локализовались в правой половине печени, на ее висцеральной поверхности, в задней трети органа (см. рис. 2). Чаще имели линейную и криволинейную форму, продольную и косую направленность. Отметили относительное постоянство размеров разрывов при различных видах ударного воздействия (см. рис. 3).

1. Из всех приведенных морфоскопических и морфометрических признаков разрывов печени (число, локализация, форма, направление и размеры) основное классификационное значение имеет только один — локализация разрыва: передняя, средняя или задняя треть органа. По этому признаку можно систематизировать разрывы в зависимости от локализации места приложения удара. Состоятельность такой систематизации подтверждается неодинаковой частотой формирования местных и отдаленных разрывов при различных видах внешнего воздействия и разной величине травмирующей силы.

2. Другие признаки имеют дополнительное судебно-медицинское значение. Для решения классификационных задач в опубликованных [5] и готовящихся к публикации работах приведен фрактографический анализ структуры разрывов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: dubrovina-irina@bk.ru; https://orcid.org0000-0001-6741-6498