Повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают одно из ведущих мест в судебно-медицинской практике [1]. Судебно-медицинские эксперты нередко сталкиваются с трудностями, обусловленными малой информативностью первичной медицинской документации, неполнотой клинического обследования и несвоевременностью оказания медицинской помощи, а в ряде случаев применением неадекватных методов диагностики и лечения [2, 3]. Немалое число таких пострадавших по различным причинам отказываются от судебно-медицинского обследования [4]. В связи с этим при проведении ряда экспертиз живых лиц с травмами ЧЛО судебно-медицинскому эксперту приходится ограничиваться изучением только медицинских документов [5]. Некоторые авторы [6] указывают на отсутствие единой методики экспертного обследования таких пострадавших, что приводит к снижению качества экспертных выводов. Оценку механизма, давности повреждений и степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших, эксперты нередко проводят без полного учета данных медицинской документации и современных клинико-инструментальных методов обследования [7, 8].

Цель исследования — провести анализ полноты содержания медицинских документов на пострадавших с травмами ЧЛО и оценить качество использования судебно-медицинскими экспертами полученных данных для обоснования выводов.

Изучили архив отдела потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за период с 2010 по 2014 г. Из 27 112 экспертиз и исследований (далее экспертиз) 1535 выполнены по поводу причинения повреждений мягких тканей лица и лицевого черепа. Углубленному анализу подвергли 438 экспертиз, выделенных путем случайной выборки, из них 143 были проведены с очным обследованием пострадавших, а 295 — по медицинским документам. Определяли информативность судебно-медицинских данных с помощью структурного, системного описательного статистического анализа.

Сведения о половозрастном составе имелись во всех экспертизах. Общее соотношение мужчин и женщин за 5 лет составило 2:1. Возраст более половины всех пострадавших 20—49 лет. Повреждения, причиненные кулаками, выявили в 236 (53,9%), обутой ногой в 21 (4,8%), частями транспортных средств в 29 (6,6%) экспертизах, а в 53 (12,1%) обнаружили сочетание нескольких травмирующих предметов (кулак и обутая нога, кулак и бытовой инструмент). В группу «прочие» (64, или 14,1%) вошли бейсбольная бита, хрустальная кружка, бутылка, железная труба и др. Сведения о травмирующем предмете отсутствовали в 35 (8%) экспертизах, что можно рассматривать как существенный недостаток, не позволяющий экспертам оценить соответствие реального травмирующего предмета характеристикам, установленным при судебно-медицинском обследовании пострадавшего.

Наиболее частыми наружными повреждениями были кровоподтеки, реже — раны и ссадины. Кроме того, при описании травм в медицинских документах встречались такие термины, как «отек», «синюшность», «гиперемия» и «ушиб», которые не являются синонимами травмы. Указанные обозначения травм составили 12,5% от общего числа повреждений. Наружные повреждения отмечены в 394, их локализация описана в 384 (97,5%) медицинских документах. Нередко клиницисты ограничивались только указанием анатомической области, иногда поступали еще более неопределенно, используя формулировку «на лице». Такое явно неполноценное описание локализации повреждений исключает возможность реконструкции условий их образования и решения ряда важных ситуационных задач. Размеры повреждений указаны практически во всех случаях, а их форма описана лишь при экспертном осмотре пострадавших. Ни эксперты, ни клиницисты не указывали характеристик краев, концов, стенок повреждений, наличие и характер инородных включений, глубину ран и тканей, составляющих дно ран, в том числе наличие соединительнотканных перемычек и др. Отсутствие этой информации исключает возможность экспертного обоснования видового происхождения повреждений и ряда характеристик травмирующего предмета. В отличие от свежих повреждений, более подробно описаны рубцы, образовавшиеся на месте 62 ран, однако их локализация отмечена с ошибками. Приведены размеры 90,3% рубцов, форма 88,7%, цвет 72,6%, плотность 67,9%, подвижность 58,1%, уровень по отношению к окружающей коже 62,9%, болезненность 21,0% рубцов от общего их числа. Такое описание позволяет в первую очередь решать вопрос о давности их возникновения, а иногда о некоторых свойствах травмирующего предмета.

Рентгенологически переломы ЧЛО выявили в 224 (51,1%) случаях, в 124 (28,3%) они не указаны, а в 90 (20,6%) рентгеновское исследование не проводилось. Это, на наш взгляд, свидетельствует о неполноценном инструментальном обследовании пострадавших. Представляет интерес группа 143 человек, которых очно обследовали судебно-медицинские эксперты. В этой группе в 27 (18,9%) наблюдениях рентгенографию не проводили ни в клинике, ни в ходе экспертизы. Eсли при выполнении экспертизы по медицинским документам претензии к инструментальному недообследованию можно адресовать клиницистам, то в указанных 27 случаях игнорирование рентгенографии можно рассматривать как очевидное упущение экспертов. Обращает на себя внимание, что в заключениях не указана причина, по которой рентгенография пострадавшим не проводилась.

Чаще всего встречались сочетанные переломы (18,9%), как правило, двух, реже трех костей. Среди изолированных «лидировали» переломы костей носа (16,2%), реже нижней челюсти (7,5%) и области глазницы (5,5%), которые в большинстве случаев ограничивалась нарушением целостности нижней стенки глазницы.

При повреждениях лица и лицевого черепа всегда возникает необходимость исключения или подтверждения травмы головного мозга. Это обязывает эксперта собрать специальный неврологический анамнез (потеря сознания, головокружение, тошнота и т. п.) и провести специальное неврологическое обследование. «Неврологические» жалобы предъявили 154 (42,0%) пострадавших. В различных комбинациях это были потеря сознания (13), головокружение (103), головная боль (124), тошнота (47), рвота (47), ретроградная амнезия (2), дизартрия (3), диплопия (2). Изменения неврологического статуса отметили только в 82 (18,7%) случаях. Чаще других выявляли нистагм (61), реже — нарушение координации (17), усиление сухожильных рефлексов (1), менингеальные симптомы (2), патологические рефлексы (7). Специалист-невролог осмотрел только 60 пациентов из числа предъявивших неврологические жалобы, что является отражением дефекта организации диагностического процесса в клинике и неполноценности диагностического обследования при производстве судебно-медицинской экспертизы. Примечательно, что невролог осматривал пациента однократно, причем обследование проводилось не всегда в первые дни после травмы.

Рентгенография выполнена 348 пострадавшим, однако описание рентгенограмм специалистом-рентгенологом представлено только в 180 (51,7%) случаях, в остальных наблюдениях эксперт учитывал заключение рентгенолога из медицинских документов. Обращает на себя внимание, что и невролог, и рентгенолог выступали в статусе консультанта, не предусмотренного уголовно-процессуальным кодексом. Это может поставить заключение эксперта в положение недопустимого доказательства.

В течение первых 20 дней после происшествия было начато производство только 35 экспертиз, что составило 8% от их общего числа; в течение 21—30 сут — 45 (10,3%), 2-го месяца — 131 (29,9%), 3-го — 71 (16,0%), позже 3 мес — 157 (36,1%). Максимальные сроки начала производства экспертиз (от момента происшествия) были: в 2010 г. — 5 лет, в 2011 г.— 409 сут, в 2012 г. — 370 сут, в 2013 г.— 3 года, в 2014 г.— 4 года. Позднее начало экспертиз объяснялось поздним поступлением в экспертное учреждение постановления о назначении экспертизы. Основная масса экспертиз выполнена в течение 1 мес — 99,1%, из них 57,8% в течение одного рабочего дня, что свидетельствует об оперативном производстве таких экспертиз.

Вывод о виде травмирующего предмета (тупой) указан в 424 (96,8%) экспертизах, а в 14 случаях не был установлен в связи с «полным заживлением наружных повреждений». Значительно реже эксперты отмечали размер травмирующей поверхности. Обоснование широкого (неограниченного, преобладающего) размера отсутствовало, а ограниченного сводилось только к описанию расположения повреждения в углубленных анатомических частях лица без указания на отсутствие повреждений на смежных выступающих анатомических образованиях. Вывод о механизме травматического воздействия содержался в 426 (97,3%) экспертизах и, как правило, содержал утверждение об ударе или трении, при этом эксперты ссылались на сущность повреждения (ушибленная рана, кровоподтек) и наличие ссадин. Таким образом, формально значительная доля выводов о механизме травмы (97,3%) не была обоснована с точки зрения полноты аргументов.

В некоторых случаях перед экспертами ставился вопрос о «силе удара». Ответ на этот вопрос имел «стандартно-формальный» характер: «с силой, достаточной для образования данных повреждений». Ни разу эксперты не воспользовались фактическими или табличными данными о силе удара с использованием физических единиц.

Вывод о давности возникновения повреждений устанавливали со ссылкой на уровень расположения «корочки» над ссадиной, цвет кровоподтеков, признаки заживления ран. Как правило, вывод был «трафаретный»: «повреждение (повреждения) могло образоваться в срок, указанный в постановлении о назначении экспертизы». Без необходимой морфологической характеристики повреждений такой вывод следует считать необоснованным, а давность причинения травмы неопределенной.

Проведенный анализ не касался обоснованности выводов о степени тяжести причиненного вреда здоровью. Это отдельный вопрос, он достаточно обширный и будет представлен в специальном сообщении.

Профессиональный уровень изученных судебно-медицинских экспертиз невысок и не соответствует существующим требованиям к этому виду экспертиз. Основная причина — неполноценность содержания клинической и поликлинической документации. Анализ сущности недостатков выполненных экспертиз (исследований) дает основание считать, что их причиной является в основном субъективный фактор, что открывает бесспорную возможность совершенствования этого вида экспертиз. Другая причина может быть связана с недостатками организации экспертной работы, в частности привлечения в качестве экспертов опытных врачей-клиницистов соответствующего профиля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.