Выделяемые ранее рядом авторов диагностически значимые признаки повреждений печени имеют широкий перечень общих и частных изменений. К общим признакам относят морфологию повреждений органа: подкапсульные кровоизлияния, трещины и разрывы капсулы, подкапсульные разрывы паренхимы, локальные очаги размозжения и центральные разрывы, краевые отрывы, повреждения связок, желчного пузыря, внеорганные повреждения. К частным морфологическим проявлениям относят такие характерные повреждения, как локализация, форма, размер, расположение плоскости разрыва, состояние и характер краев и дна разрывов, их глубина, наличие межтканевых перемычек [1]. Диагностическая значимость всех многообразных морфологических повреждений не является достаточной для понимания закономерностей их образования при тупой травме. Статистический подход регистрации указанных признаков также не обеспечивает значительного прогресса в изучении механизмов деформации и разрушения органа при тупой травме.

В ранее проведенных исследованиях установлено, что при травме печени от воздействия тупых твердых предметов образуются местные основные (прямые или первичные) и дополнительные (вторичные), а также отдаленные (непрямые) — центральные противоударные и периферические разрывы печени. Локализация разрывов зависит от силы и вида травматического воздействия (удар, сдавление), влияющего на степень локальной и общей деформации органа, поскольку при этих видах нагружения характер деформаций существенно разнится, что в конечном итоге влияет на рельеф поверхности разрывов печени [2—16].

Цель исследования — углубленное изучение морфогенеза местных основных разрывов печени при тупой травме и получение дополнительной информации об их судебно-медицинском значении.

Материалом послужили результаты 130 случаев смертельной тупой травмы с повреждением печени в результате удара предметом с неограниченной травмирующей поверхностью у водителей при автомобильной травме (60 случаев) и пешеходов при железнодорожной (рельсовой) травме (20); ударов предметами с ограниченной травмирующей поверхностью у пешехода при транспортной травме (20), ногами (20) и кулаками (10). Также произвели экспериментальные пороговые повреждения печени и при большой силе удара (20 наблюдений).

Использовали следующие методы исследования:

— общенаучные и специальные, в частности системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики: анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнение, аналогия, обобщение, гипотеза;

— визуальные: осмотр невооруженным глазом и с помощью стереомикроскопии в отраженном и косом свете с применением малых увеличений (2—20 крат);

— измерительные: измерение линейных размеров с помощью штангенциркуля с точностью до 0,1 мм;

— описательные: изучали рельеф поверхности разрывов, в котором выделяли гребни отрыва и сдвига, складки сжатия, зоны растяжения [17].

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при экспериментальной травме, нанесенной с большой силой удара (2650 Н) и энергией удара 260,1 Дж в область правого подреберья на уровне среднеключичной или передней подмышечной линии в направлении снизу вверх и спереди назад.

Наблюдали образование повреждений капсулы на висцеральной поверхности печени в V и VI сегментах. В передней части декапсулированного участка сформировался местный основной разрыв паренхимы в форме дуги (рис. 1, А),

Далее, по мере удаления от края разрыва, отрывные деформации переходили в сдвиговые, которые проявлялись гребнями сдвига (2) и формировали ступенеобразный рельеф поверхности разрыва, возвышающийся в направлении нижнего края печени (см. рис. 1, Д). Выгнутая часть гребней отрыва указывала направление развития разрушения, а вогнутая — место зарождения разрыва. В гребнях сдвига выгнутая часть указывала направление смещения материала исследуемой поверхности разрыва, а вогнутая — направление смещения противоположной поверхности [17].

Таким образом, характер расположения гребней отрыва и сдвига позволяет судить о направлении, в котором осуществлялось воздействие травмирующей силы, в данном случае снизу вверх и спереди назад, что совпадает с условиями причинения экспериментальной травмы.

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при экспериментальной травме, нанесенной с большой силой удара, — 4800 Н. По краям разрыва определяются гребни отрыва (1), имеющие одинаковое направление на смежных поверхностях разрыва и свидетельствующие о возникших на этом участке нормальных отрывных деформациях (рис. 2, А,

Далее, по мере удаления от края разрыва, отрывные деформации переходят в сдвиговые, которые проявляются гребнями сдвига (2) и формируют ступенеобразный рельеф поверхности разрыва, который на смежных поверхностях разрыва поднимается в противоположных направлениях.

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при травме, нанесенной ударом кулака в область правого подреберья на уровне среднеключичной или передней подмышечной линии в направлении снизу вверх и спереди назад. При ударе кулаком формируются единичные неглубокие разрывы на нижнем крае правой или левой доли, направленные спереди назад, распространяющиеся на диафрагмальную и висцеральную поверхности печени. Разрывы линейные, длиной до 4 см, глубиной до 2—4 см. Имеют относительно ровные края и закругленные концы, мелкие тканевые перемычки в дне, преимущественно у концов разрыва. Рельеф разрыва относительно однородный, состоит из чередующихся уплощенных возвышений.

Как при экспериментальном повреждении, на поверхности разрыва непосредственно у его края определяются гребни отрыва, свидетельствующие о возникших на этом участке нормальных отрывных деформациях. По мере удаления от края разрыва в глубь ткани в продольном направлении относительно вектора удара обнаруживали гребни сдвига (см. рис. 1, Е, Ж, З).

Сходная по микрорельефу поверхностей разрывов картина с пороговой травмой в предыдущей группе наблюдений указывает на единый механизм травмы и условий опирания (фиксации) органа при нанесении удара.

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при однократных ударах ногой в область правого подреберья. В случаях удара ногой по передней поверхности живота отмечали разрывы паренхимы на нижнем крае печени, продолжающиеся на диафрагмальную и висцеральную поверхности в направлении спереди назад. Разрывы относительно большой протяженности и глубины, чаще линейные, с неровными краями, пропитанными кровью, закругленными концами, тканевыми перемычками в дне разрывов, размером от 1,5×0,5 до 16×1 см и глубиной до 2,5 см.

Наиболее глубокие разрывы имели рельеф, который отличается от предыдущих групп: обе поверхности разрыва характеризуются грубым слоистым рельефом, состоящим из двух рядов складок (4), расположенных параллельно поверхности печени и в поперечном направлении к вектору удара (см. рис. 2, В, Г). Вдоль указанных складок, выше и ниже их, расположены протяженные гребни поперечного сдвига (3) (см. рис. 2, Г). Образование поперечных складок и гребней сдвига является результатом продольного изгиба (сжатия). Схема образования поперечных гребней сдвига (3) и складок продольного изгиба (сжатия) (4) показана на рис. 2, Д (а — направление удара). В отличие от гребней поперечного сдвига, гребни продольного сдвига имеют меньшую длину и ориентированы преимущественно под прямым углом к поверхности органа (см. рис. 1).

Как и в предыдущих группах наблюдений, непосредственно у края разрыва определялись волнообразные гребни отрыва, отличающиеся от поперечных гребней сдвига. Преимущественно в поверхностных участках разрыва наблюдали продольные гребни сдвига.

Бόльшая по сравнению с предыдущей группой выраженность и многообразие деформаций, их комбинаторика указывали на значительную деформацию всего органа. Морфологические особенности местного основного разрыва можно расценивать как признак бόльшей травмирующей силы (более 5000 Н) по сравнению с силой, способной вызвать разрыв печени при ударе кулаком. Кроме того, в дне разрыва видны единичные тканевые перемычки (см. рис. 2, В, Г), перебрасывающиеся с одной поверхности на другую, что позволяет предположить наличие на этом участке разрыва «зоны растяжения» (3).

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при травме, нанесенной ограниченной травмирующей поверхностью при транспортной травме. Повреждения печени формировались от сильного воздействия на переднюю стенку живота ограниченной травмирующей поверхностью в направлении спереди назад и снизу вверх (рис. 3, А)

Местные основные разрывы печени, звездчатые или линейные, имели значительную глубину (до 3 см), располагались в месте приложения силы — на нижнем крае, диафрагмальной или висцеральной поверхности печени. Края разрывов крупнозубчатые, несопоставимые за счет дефекта ткани, концы чаще острые. Крупные тканевые перемычки располагались на дне и в краях разрывов. Размер разрыва варьировал в больших пределах: длина от 1,5×0,5 до 16×1 см, глубина до 2,5 см.

Как и в предыдущих группах, непосредственно у края разрыва определяли гребни отрыва. Поперечные складки и гребни сдвига формировались как в случаях сильных ударов ногой. В отличие от картины рельефа разрывов предыдущей группы (удары ногой), расположенные преимущественно в поверхностных участках разрыва продольные гребни сдвига в нескольких местах пересекали поперечные складки, вызывая фрагментацию складок, что можно объяснить сложным напряженным состоянием в ткани печени (см. рис. 3, А, Б).

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при травме, нанесенной неограниченной травмирующей поверхностью при ДТП. У водителя легкового автомобиля при фронтальном столкновении с преградой отмечали образование повреждения от рулевого колеса. На печени — наличие крупных единичных местных основных разрывов, которые располагались на передней части и куполе диафрагмальной поверхности, имели линейную или неправильную звездчатую форму (древовидная) размером 11—14×0,5—1,5×0,5—1,0 см с неровными краями, закругленными концами, тканевыми перемычками в дне разрывов.

На поверхности местных основных разрывов наблюдали формирование гребней отрыва, множественных гребней сдвига и поперечных складок (см. рис. 3, В, Г).

В отличие от предыдущей группы (удары предметами с ограниченной поверхностью при ДТП) отмечена бόльшая степень фрагментации поперечных складок.

Морфология рельефа местных основных разрывов печени при транспортной травме, нанесенной предметом с неограниченной травмирующей поверхностью соударения. В результате столкновения с поездом (при ударе спереди) отмечали большую полиморфность повреждений: от одиночных линейных трещин до грубого разрушения ткани печени (местные разрывы) в передней и центральной частях диафрагмальной поверхности обеих долей. При значительном разрушении печени разрыв имел вид неправильной звездчатой формы за счет дефекта ткани в центре и пересекающихся друг с другом множественных разрывов большой протяженности, проникающих в глубину органа до 6 см. Края таких разрывов крупнозубчатые, несопоставимые, концы закругленные, крупные тканевые перемычки располагались в дне и краях разрыва, размером до 20×18×9 см. От концов разрывов, расположенных на диафрагмальной поверхности, отходили щелевидные трещины (разрывы) длиной до 6,5 см, заканчивающиеся на висцеральной поверхности печени, в том числе и на участках, противоположных месту приложения силы.

Поверхность разрывов при рельсовой травме отличалась грубым слоистым и глыбчатым рельефом (см. рис. 3, Д, Е), образованным множественными разнонаправленными фрагментированными складками.

Таким образом, сравнение рельефов поверхностей местных основных разрывов позволило выявить общие закономерности, которые заключаются в формировании гребней отрыва и сдвига, складок сжатия, «зоны растяжения».

Выявили три типа возможных рельефов поверхности разрывов: относительно однородные, неоднородные слоистые и фрагментированные.

Относительно однородные рельефы поверхности разрывов образованы гребнями отрыва и сдвига и отмечены в случаях пороговой экспериментальной травмы и ударов кулаком.

Неоднородные слоистые рельефы поверхности разрывов образованы гребнями отрыва и сдвига, а также расположенными параллельно поверхности органа складками сжатия и «зоной растяжения». Неоднородные слоистые рельефы наблюдали при случаях сильных ударов ногой.

Фрагментированные рельефы поверхности разрывов образованы гребнями отрыва и сдвига, а также складками сжатия, пересеченными в различных направлениях «зонами растяжения». Такие рельефы выявили в случаях ударов, нанесенных с очень большой силой и при воздействии неограниченной травмирующей поверхности. Связь фрагментированного рельефа с кинетической энергией разрушения требует дальнейшего изучения статистическими способами, учитывающими элементы рельефа, описанные в данной работе.

Типы рельефов и их анизотропия на поверхностях разрыва, несомненно, связаны с механизмами зарождения, образования и роста разрыва. В месте зарождения местного основного разрыва на его поверхности формируется гребень отрыва. Рост размеров очага разрушения при пороговой травме сопровождается образованием разнонаправленных гребней сдвига на поверхности разрыва, а при нарастании силы травмирующего воздействия — протяженных гребней сдвига и складок сжатия, расположенных поперек направления распространения разрыва. Завершение образования очага разрушения приводит к формированию «зоны растяжения».

Разработана модель, позволяющая описать качественные признаки рельефа поверхности разрыва печени, образующегося при механической нагрузке. Обнаружение на поверхности разрыва гребней сдвига помогает выявить направление роста местного основного разрыва, что в свою очередь позволяет установить направление вектора удара. Выявление на поверхности местного основного разрыва множественных «зон растяжения» является показателем действия неограниченной травмирующей поверхности либо очень большой силы удара. Отмеченные в работе «качественные» признаки рельефа поверхности разрыва позволяют использовать статистический подход к изучению механизмов деформации и разрушения паренхиматозного органа при тупой травме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: dubrovina-irina@bk.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8349-172X

^2,3e-mail: sleonoff@inbox.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4228-8973

⁴e-mail: dubrovin1861@gmail.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0190-8745

⁵e-mail: mas03@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7511-8690