Теоретической основой для судебно-медицинской диагностики местоположения пострадавшего внутри салона легкового автомобиля при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) может быть сопоставление морфологии повреждений с механизмами травмы, что объясняет актуальность изучения всех образующихся при этой травме повреждений [1—3].

Цель исследования — на основе морфологии повреждений позвоночника разработать диагностические критерии, позволяющие определить местоположение в салоне легкового автомобиля участников ДТП.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер повреждений позвоночника у пострадавших в салоне легкового автомобиля при ДТП.

2. Изучить закономерности травм позвоночника у пострадавших внутри салона легкового автомобиля при фронтальных столкновениях.

3. На основе морфологии повреждений позвоночника у пострадавших разработать диагностические критерии, уточняющие обстоятельства ДТП.

Изучили 623 акта судебно-медицинских исследований трупов лиц, пострадавших при внутрисалонной травме: 338 водителей, 186 пассажиров переднего сиденья (ППС), 28 пассажиров заднего левого сиденья (ПЗЛС), 30 пассажиров заднего среднего сиденья (ПЗСС) и 41 пассажира заднего правого сиденья (ПЗПС). Травмы позвоночника обнаружили у 92 водителей, 43 ППС, 37 пассажиров задних сидений, из них у 12 ПЗЛС, 12 ПЗСС и 13 ПЗПС.

Использовали общенаучные и специальные методы: системно-структурный анализ, наблюдение, сравнение, описание. Изучили демографические данные о погибших (возраст, пол), местоположение пострадавших в салоне легкового автомобиля, марку автомобиля, характер повреждений позвоночника (локализация, механизм образования).

Механизм образования повреждений позвоночника устанавливали с учетом морфологии и локализации повреждений; полученную информацию сравнивали с данными специальной литературы [4, 5].

Среди механизмов образования переломов выделяли осевую компрессию позвонков, сгибание, разгибание, комбинированное сгибание и комбинированный механизм травмы.

На осевую компрессию указывали перелом задней дуги атланта, взрывные переломы осевого позвонка, взрывные и компрессионные переломы тел позвонков, разрыв диска вследствие его компрессии, клиновидный перелом тел Тh_I—Тh_VIII, компрессионные переломы позвонков Тh_IX—L_V.

Для сгибания характерными были клиновидный и каплевидный перелом тела позвонка, передние подвывихи, двусторонний вывих (полный разрыв задних связок, включая заднюю продольную и круговую), отрыв края остистого отростка, перелом суставных отростков с подвывихом тела верхнего позвонка в грудном и поясничном отделах.

О разгибании свидетельствовали разрыв атланто-затылочного сочленения, отрывные переломы передней дуги атланта, гиперэкстензионные отрывы края осевого позвонка, переломы задней дуги атланта, комбинированные повреждения позвонков С_I—С_II, травматический экстензорно-тракционный спондилолистез (переломы палача - двусторонний отрыв дуги С_II); гиперэкстензионные переломовывихи, перелом зуба С_II, ретролистез (смещение кзади) тела верхнего позвонка, переломы дуг, остистых, поперечных и суставных отростков, разрыв диска вследствие внезапного растяжения.

На комбинированное сгибание (сгибание-смещение) указывали разрыв фиброзного кольца, горизонтальный перелом от остистого отростка, проходящий через дугу, поперечный отросток, корень дуги, все тело позвонка.

Комбинированный механизм травмы устанавливали в случаях травмы крестцового отдела позвоночника, так как указанные переломы носили непрямой характер и всегда сочетались с травмой тазовых костей.

Все случаи травмы разделили на три группы: 1-я — водители, 2-я — ППС, 3-я — пассажиры заднего сиденья. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 10 Enterprise.

Повреждения позвоночника у пострадавших в салоне неизвестных легковых автомобилей составили 72,09% случаев, травмы в салоне отечественных автомобилей и иномарок соответственно 15,69 и 12,21%. Пострадавшими были преимущественно мужчины (72,67%) в возрасте от 19 до 50 лет (47,09% от общего числа погибших).

У 92 водителей обнаружили повреждения 235 позвонков (среднее значение 2,55), из них 93 (39,57%) крестцовых, 142 (60,43%) — повреждения позвонков других отделов позвоночника (см. рисунок,

У 43 ППС зафиксировали 85 травм позвонков (среднее значение 1,98), из них 21 (24,71%) перелом крестцовых и 64 (75,29%) перелома других отделов позвоночника (см. рисунок, б). В отличие от группы водителей, шейные позвонки у ППС травмировались чаще (43,53%). По механизму образования разгибательные переломы у ППС были выявлены в 48,23%, реже (12,94%) наблюдали комбинированное сгибание.

В связи с небольшим количеством наблюдений в группах пассажиров задних сидений, а также сходным характером повреждений позвоночника их объединили в одну группу (ПЗС).

Анализ повреждений позвоночника в общей группе ПЗС показал, что у 37 из них зафиксировано 107 травм (среднее значение 2,89), из них 54 (50,47%) — повреждения крестцовых позвонков и 53 (49,53%) — повреждения позвонков других отделов позвоночника; травмы шейного и грудного отделов составили по 19,63% (см. рисунок, в). У ПЗПС комбинированный механизм травмы крестцового отдела позвоночника был установлен в 50,47% наблюдений; травмы грудного отдела формировались в результате чрезмерного разгибания в 38,31%, а осевая нагрузка отмечена в 12,15% наблюдений, преимущественно в шейном отделе позвоночника.

Анализ выявленных повреждений показал, что характер и механизм образования повреждений позвоночника у потерпевших в салоне легкового автомобиля при ДТП определяются их местоположением. Наибольшее количество повреждений позвоночника отметили у ПЗС, более половины из которых составили переломы крестцовых позвонков. У ППС, как правило, наблюдается максимальное количество повреждений шейных позвонков (43,53%), что согласуется с данными литературы.

Среди механизмов травмы у водителей около половины случаев — чрезмерное разгибание в шейном, грудном и поясничных отделах. Сходные результаты выявили и в группе ППС, но в отличие от других групп частым механизмом травмы у них являлось комбинированное сгибание—смещение (12,94%) [4, 5]. Указанные особенности травмы шейных позвонков ППС согласуются с данными других авторов [6]. Повреждения крестцового отдела позвоночника были связаны с травмами таза, поэтому самостоятельного значения для установления местоположения пострадавшего не имеют.

На основании характера и механизма образования повреждений позвоночника проверяли местоположение пострадавшего в салоне автомобиля в момент ДТП с помощью регрессионного анализа в варианте логит-регрессии, разработанной для дихотомических зависимых переменных (две градации состояния признака: «есть—нет»). В логит-модели на основе регрессионного уравнения вычисляется логит, т. е. натуральный логарифм отношения шансов (вероятности альтернативных состояний признака). Обратное логит-преобразование позволяет перейти к вероятностной оценке интересующего исследователя состояния признака:

1+e^-B₀·e^-B₁^X₁·e^-B₂^X₂ ·…·e^-B_n^X_n

где В₀ —константа логит-регрессии; В₁, В₂ , В_n — коэффициенты регрессии; Х₁ , Х₂, Х_n — предикторы регрессии.

Логит-модель, позволяющая прогнозировать местоположение потерпевшего в салоне по характеру и механизму травм, для водительского места выглядит следующим образом:

LOGIT =exp (-0,8306+2,0776·X₁+2,6767·X₂+0,5987·X₃-2,6676·X₄+0,2319X₅)/1+exp (-0,8306+2,0776·X₁+2,6767·X₂+ 0,5987·X₃-2,6676·X₄+0,2319·X₅),

где LOGIT₁ — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего на водительском месте в момент ДТП; Х₁ — перелом шейного отдела позвоночника; Х₂ — перелом грудного отдела позвоночника; X₃ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₄ — перелом дуги позвонка; Х₅ — перелом поперечного отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Вычисленная модель является лучшей по предсказательности по сравнению с остальными, но не дает возможности строить точные экстраполяции на новые наблюдения (соотношение чувствительности и специфичности расчетной модели 76,92 и 65,00% соответственно); для экспертной практики модель может быть полезна в ориентировочных целях: возможностью выделить индикаторный комплекс, характерный для травм водителя транспортных средств. Влияние предикторов модели на зависимую переменную высокозначимо (p=0,020). На основе обратного логит-преобразования появляется возможность оценить степень влияния каждого из предикторов на состояние зависимой переменной. Характер влияния предикторов был уточнен путем анализа табли сопряженности. Выявленный в результате патоморфологического исследования перелом на уровне грудного отдела определяет высокую вероятность (0,78) влияния данного предиктора на истинность вывода о местонахождении потерпевшего в ДТП со смертельным исходом на водительском месте (при условии отсутствия влияния всех остальных предикторов): наличие перелома в грудном отделе повышает достоверность вывода, что потерпевший находился именно на водительском месте. Точно таким же образом на истинность предположения о том, что потерпевший в момент аварии находился на водительском месте, влияет наличие травматизации крестцового отдела позвоночника (вероятность вклада предиктора в изменение зависимой переменной 0,87, зависимость также прямая). Наличие повреждений позвоночных дуг определяет малую вероятность истинности вывода о том, что потерпевший в момент ДТП находился на водительском месте (вероятность 0,02). Повреждения поперечных отростков позвонков также дают низкий вклад в вероятность того, что потерпевший управлял автомобилем (о точной степени влияния данного предиктора утверждать нет возможности ввиду статистической незначимости рассчитанного в соответствии с моделью коэффициента регрессии, поэтому характер влияния уточнили на основании коэффициентов сопряженности).

Логит-регрессионная модель, рассчитанная для оценки вероятности нахождения потерпевшего в ДТП со смертельным исходом на водительском месте в салоне автомобиля, оборудованного подушками безопасности:

LOGIT =exp (0,9012-2,4881·X₁-1,8858·X₂+0,74687·X₃- 0,7901·X₄)/1+exp (0,9012-2,4881·X₁-1,8858·X₂+0,74687·X₃- 0,7901·X₄),

где LOGIT — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего в момент ДТП на водительском месте, оборудованного подушками безопасности; Х₁ — перелом грудного отдела позвоночника; Х₂ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₃ — перелом поперечного отростка позвонка; X₄ — перелом остистого отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Значимость влияния предикторов логит-модели по критерию Вальда р=0,037, модель включает 4 предиктора. Первый предиктор - перелом позвоночника в грудном отделе определяет вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте в пределах 0,17, что интерпретируется как нулевое состояние признака, т. е. повреждение позвоночника на уровне грудного отдела указывает на иное местонахождение потерпевшего в салоне автомобиля непосредственно в момент ДТП с вероятностью 0,83. Регрессионные коэффициенты остальных независимых переменных модели незначимы. Уточнение характера влияния этих предикторов на состояние зависимой переменной путем анализа таблиц сопряженности приводит к следующим результатам: перелом крестцового отдела позвоночника не является специфицирующим признаком и с одинаковой частотой встречается у водителей и пассажиров транспортных средств, оборудованных подушками безопасности. Для потерпевших водителей автомобиля низкого класса безопасности перелом крестцового отдела позвоночника — высокоспецифицирующий признак. Перелом поперечного отростка позвонка также не является признаком, определяющим высокую вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте. Наличие перелома остистого отростка позвонка указывает на более высокую вероятность нахождения потерпевшего на водительском месте.

Влияние характера травм позвоночника на вероятность нахождения на заднем пассажирском сиденье в момент ДТП описывается регрессионным уравнением

LOGIT =exp (1,2652-0,6131·X₁+0,1969·X₂+1,3778·X₃+ 0,4885·X₄)/1+exp (1,2652-0,6131·X₁+0,1969·X₂+1,3778·X₃+ 0,4885·X₄),

где LOGIT — натуральный логарифм шанса истинности местонахождения потерпевшего в момент ДТП на заднем сиденье; Х₁ — перелом шейного отдела позвоночника; Х₂ — перелом крестцового отдела позвоночника; X₃ — перелом дуги позвонка; X₄ — перелом остистого отростка позвонка. Выделенные коэффициенты регрессии статистически значимы (p<0,05).

Значимость влияния предикторов логит-модели на зависимую переменную р=0,0159, модель также включает 4 предиктора. Значимой (p<0,05 по критерию Вальда) является переменная «наличие перелома позвоночной дуги». Переломы позвоночных дуг определяют вероятность нахождения на заднем сиденье автомобиля 0,52, что для дихотомической переменной интерпретируется как наличие зависимого признака и подтверждается анализом таблиц сопряженности. Остальные коэффициенты логит-регрессии незначимы, характер их влияния уточнен на основании анализа таблиц сопряженности. Перелом шейного отдела, согласно логит-модели и таблицам сопряженности, является отрицательным предиктором: повреждение шейного отдела указывает на более вероятное нахождение потерпевших в ДТП на переднем сиденье автомобиля. Перелом в крестцовой области, согласно коэффициентам логит-модели, также отрицательный предиктор; таблицы сопряженности отражают отсутствие закономерности наличия данного признака в зависимости от местонахождения травмированного в салоне автомобиля на момент ДТП. Аналогично предиктор «перелом остистого отростка позвонков» является отрицательным, исходя из коэффициентов логит-модели, и неопределенным — согласно таблицам сопряженности.

У потерпевшего, находящегося внутри салона движущегося легкового автомобиля, характер повреждений позвоночника определяется его местоположением на момент ДТП. Основное диагностическое значение при внутрисалонной травме приобретают локализация и механизм образования повреждений позвоночника.

Повреждение шейного отдела позвоночника указывает на нахождение потерпевших на водительском или переднем пассажирском сиденье.

Наличие повреждений шейного, грудного и крестцового отделов позвоночника свидетельствует, что потерпевший находился на водительском месте.

Перелом крестцового отдела позвоночника не является дифференциально-диагностическим признаком и с одинаковой частотой встречается у водителей и пассажиров переднего и заднего сидений.

Выявленные критерии позволили построить математические модели в виде уравнений логит-регрессии, помогающие делать вероятностные прогнозы местоположения пострадавшего внутри салона автомобиля при ДТП на основании определенных совокупностей патоморфологических признаков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.