Служба ко́ронеров (англ. coroner, от лат. coronarius) в Англии была основана в 1194 г. для поддержания финансовых интересов монарха в уголовных делах. Термин «ко́ронер» буквально означает «представитель интересов Короны» (от лат. custos placitorum coronae). Применительно к Великобритании ко́ронером является выборное местными органами власти должностное лицо, специально расследующее случаи наступления смерти, имеющие криминальные обстоятельства (например, подозрение в насильственных действиях, убийства или самоубийства) либо произошедшие внезапно в общественных местах и особенно в тюрьмах.

При наступлении смерти граждан на территории Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии их смерть должна быть официально зарегистрирована, а подготовленные документы должны содействовать организации своевременных похорон каждого умершего. При регистрации смерти в клинических случаях медицинское свидетельство (сертификат) о смерти заполняет и подписывает практикующий врач, который в меру своих знаний и опыта указывает причину смерти. Кроме этого, врач также отмечает наличие (или отсутствие) особенностей наступления смерти конкретного пациента, которые подтверждают отсутствие насилия (либо умысла со стороны третьих лиц) или наступления смерти от несчастного случая и другие обстоятельства, которые бы делали факт наступления смерти подозрительным в его неестественном (насильственном) происхождении [1]. В случае ясного танатогенеза и наступления летального исхода от естественной причины^​1​᠎ коронер не расследует обстоятельства такого случая и принимает соответствующее решение с отказом от проведения аутопсии.

В сложных клинических случаях в соответствии с инструкцией (регламент) Национальной службы здравоохранения (The National Health Service, NHS) Великобритании и Руководством по секционной практике (2002) Королевского колледжа патологов (The Royal College of Pathologists — RCPath) осуществляют так называемое «вскрытие по согласию». Цель таких вскрытий — уточнение клинико-патологических процессов, установление причины смерти, оценка качества проведенного лечения и диагностики. Как правило, «согласительные» вскрытия выполняет госпитальный патолог в больничных моргах по просьбе медицинских специалистов (лечащий врач), но только после добровольного согласия ближайших родственников умершего [2, 3].

Далеко не всегда врач может точно знать причину смерти умершего, или могут существовать факторы, которые предполагают неестественный характер наступления смерти. В таких случаях расследование причины и обстоятельств наступления смерти осуществляет коронер, который обсуждает с врачом и другими специалистами или заинтересованными сторонами обстоятельства наступления смерти конкретного лица. После такого обсуждения коронер может принять самостоятельное решение о том, что, по его мнению, имеется достаточно оснований для обоснования естественной причины смерти, и выдает свидетельство о смерти («розовая форма», часть А), которое позволяет официально зарегистрировать данный летальный случай без производства вскрытия.

В случаях, если причина смерти остается неизвестной или до конца не понятной, коронер поручает произвести вскрытие трупа, или коронерскую аутопсию (The Coroner’s Autopsy — СА), зарегистрированному практикующему врачу (чаще всего патологу), который в письменном виде по специально утвержденной форме отчитывается перед коронером о проведенном секционном исследовании, в котором в первую очередь обосновывает причину смерти. Согласия родственников на проведение СА при этом не требуется. Только после получения всех результатов вскрытия с указанием причины смерти умершего в отчете патолога коронер выдает родным умершего свидетельство о смерти («розовая форма», часть В).

В зависимости от насильственного или естественного характера наступления смерти коронер принимает решение о необходимости проведения соответствующего расследования. Свой вердикт (приговор) коронер может выносить самостоятельно или передавать все материалы дела (расследования) на рассмотрение так называемого коронерского суда (The Coroner’s Court), включающего самого коронера и присяжных заседателей. Коронерский суд решает только один вопрос — можно ли считать смерть насильственной (криминальной). Если да, дело получает дальнейший ход и затем рассматривается в традиционном государственном суде.

Особенностями СА в Великобритании, как и самой коронерской системы, являются ее подотчетность Министерству (Департамент) по конституционным делам (The Dept of Constitutional Affairs) и полная независимость от NHS. Содержание и обеспечение всей коронерской системы основываются на региональном уровне, включая назначение коронеров местными органами власти, обеспечение их материально-техническими ресурсами и финансированием. Необходимо признать, что в соответствии с действующим законодательством цель СА разными коронерами на местах интерпретируется по-разному. Главным образом СА воспринимается как помощь патологов коронерам в выполнении ими своих обязанностей по установлению личности того, кто умер, кем был умерший по своей профессии, когда, где и как (от чего) скончался. Финансирование производства СА предусматривает буквально установление только одной причины смерти, поэтому тщательность и скрупулезность решения данного вопроса во многом беспокоит не столько самих коронеров, сколько клиницистов, специалистов департаментов NHS и RCPath.

На протяжении последних двух десятилетий по мере прогресса в области диагностических процедур все чаще значение вскрытия незаслуженно преуменьшается и даже ставится под сомнение [4—7]. Исследования, проведенные по всему миру, показали истинную ценность классических вскрытий, выделив значительный процент расхождений между клиническими и патологоанатомическими диагнозами, а также доказали их пользу и незаменимость в качестве учебного пособия при подготовке медицинских специалистов [8—11]. По данным J. Roulson и соавт. [10], на вскрытиях патологи обнаруживали морфологические признаки патологий, не подозреваемых клиницистами до наступления смерти пациентов в 50% случаев, и что по крайней мере 1/3 всех свидетельств о смерти, вероятнее всего, являются ошибочными. Аналогичные данные подтвердили и другие исследователи [11], изучавшие достоверность сертификатов о смерти. Секционные исследования, проведенные G. Perkins и соавт. [12] в базовых (обучающих) госпиталях Великобритании, показали, что в 39% случаев имели место значительные дефекты диагностики с пропуском важных и значимых диагнозов. Все эти исследования подчеркивают важную роль вскрытия не только в установлении точной причины смерти, но и его ценность в качестве образовательного инструмента, служащего для улучшения понимания болезней и патологических процессов.

За последние 20 лет в Великобритании вскрытия «по согласию» фактически исчезли, а низкое качество СА, составляющей в настоящее время до 95% секционных исследований взрослых, не отвечает не только потребностям NHS в глубоком понимании патологических процессов, подготовке и образованию медицинских специалистов, но и вызывает справедливые нарекания и конфликтные ситуации со стороны семей умерших и всего общества.

До 2006 г. в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии не было ни одного национального обзора качества СА или обобщенных сообщений по данной проблеме [8, 13]. С учетом назревшей необходимости реформирования всей коронерской системы Великобритании [14] и подготовки предложений в Парламент по введению рациональных изменений, финансирования и стандартизации С.А. Национальное агентство по вопросам безопасности пациента (The National Patient Safety Agency — NPSA) поручило провести широкомасштабное комплексное исследование Национальному конфиденциальному дознанию исхода (лечения) и (наступления) смерти пациента (The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death — NCEPOD).

В 2006 г. NCEPOD [15] опубликовало подробный отчет, в котором его специалисты при активном участии патологов RCPath и коронеров из большинства 121 (88%) отделов (офисов) коронеров Англии, Уэльса и Северной Ирландии совместно с опытными патологами и коронерами детально изучили и прорецензировали 1691 отчет по СА^​2​᠎ и обработали 193 анкеты, поступившие из госпитальных (175) и общественных (16) моргов. Результатом проведенной работы стали совместные рекомендации (предложения) экспертов NCEPOD, направленные на усовершенствование работы патологов и проведение СА по единым критериям на уровне национальных стандартов, обеспечению инфекционной безопасности от рисков заражения туберкулезом (TB), гепатитом С (HCV), гепатитом В (HВV), ВИЧ (HIV), болезнью Крейтцфельда—Якоба (CJD) медицинского персонала с проведением соответствующей подготовительной работы по 100% аккредитации моргов страны.

Цель исследования — изучить результаты работы зарубежных специалистов по анализу качества выполнения СА и оценить рекомендации экспертов NCEPOD по устранению выявленных замечаний с предложениями по оснащению госпитальных и общественных моргов и оптимальному финансированию проводимых в них секционных исследований.

При подготовке публикации авторы использовали следующие открытые интернет-ресурсы: научная электронная библиотека (Elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. Ключевые слова для поиска источников информации: система коронеров, коронерская аутопсия, закон о коронерах (1988), правила коронеров (1984, 2013), руководство Королевского колледжа патологов (2002), coroner services, NHS, RCPath, NCEPOD.

В статье изложены основные результаты работы экспертов NCEPOD и данные из публикаций зарубежных специалистов с акцентом на качество секционной (патоморфологической) диагностики клинических летальных исходов и других случаев наступления смерти. Применительно к практике проведения СА в Великобритании подробно рассмотрены неблагоприятные организационные, процессуальные и финансовые аспекты существовавшей коронерской системы, негативно влияющие на работу врачей-патологов, самих следственных органов (органов дознания) и соответствующих департаментов NHS. В ряде предлагаемых рекомендаций NCEPOD изложены комментарии авторов статьи об их международном значении, в том числе и для отечественной судебной медицинской экспертизы.

В июне 2005 г. были внесены изменения в Правила коронеров (1984), которые существенно ограничили патологов в изъятии гистологического материала и тканей для токсикологических исследований. В связи с этим экспертами NCEPOD были запрошены протоколы СА и материалы расследований летальных случаев, законченные в январе 2005 г. Из присланных 1877 наблюдений в соответствии с заранее оговоренными критериями (полнота секционного исследования, сроки проведения СА (не позднее января 2005 г.), исключение случаев убийств) отобрали 1691 отчет (протокол) СА (табл. 1)^​3​᠎. По каждому случаю СА назначенные рецензенты и эксперты NCEPOD дали персональную оценку^​4​᠎, используя для этого 5-балльную шкалу (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно и неприемлемо). Из всей совокупности отчетов патологов по проведенным исследованиям более 25% СА получили оценку «неудовлетворительно» и «неприемлемо».

По запросу NCEPOD в дополнение к 1691 отчету коронерам также было предложено направить всю имевшуюся информацию (сопроводительная документация) по каждому случаю, которая была доступна для патологов перед началом вскрытия. Рецензентов интересовали детали, содержащиеся в предоставленных документах, конкретные вопросы (запрос или указание) коронеров относительно вскрытия, а также форма запросов. Получили 2958 различных документов по 1535 случаям СА; в 156 наблюдениях какие-либо дополнительные материалы отсутствовали. Чаще всего сопроводительная (вспомогательная) документация содержала краткий отчет (резюме) коронера (63%), отчет о внезапной смерти (52%) и формальные запросы коронера (21%). Одновременно с этим обращают на себя внимание крайне низкие цифры доступной перед СА официальной медицинской документации при исследовании летальных случаев в стационарах^​5​᠎ (эпикризы, выписки и справки составили не более 23%), а документы неотложной (скорой) медицинской помощи в общей совокупности сопроводительной документации составили 6%. Категория документов «Другие» составила 45% и содержала вспомогательные материалы, включающие госпитальный «отчет о смерти», различную переписку между коронером и медицинским персоналом, контрольные списки, показания свидетелей, журналы полиции о регистрации инцидента (летальный случай); другие документы, содержащие обстоятельства наступления смерти, формы согласия родственников на изъятие органов (ткани) для дополнительных исследований; иные документы, содержащие медицинские сведения (анамнез) об умершем. В 8% (119) случаев вопросы коронеров к патологам касались подтверждения конкретных нозологических диагнозов (например, «Была ли эмболия легких?»; «Есть ли подтверждение инфаркта миокарда?»), причастных к наступлению смерти. В 2% (35) случаев запросы следствия содержали инструктивные указания об объеме секционного исследования (например, ограничить вскрытие только грудной полостью; разрешить/запретить изъятие определенных органов или крови для токсикологических либо гистологических исследований).

Рекомендация специалистов NCEPOD по этим вопросам предлагает патологам: «Следует соблюдать конкретные письменные запросы коронера или отразить в отчете о вскрытии (причины), почему это не было рассмотрено (исследовано)»^​6​᠎. Безусловно, не только зарубежные, но и отечественные судебные медики обязаны строго придерживаться тех вопросов, которые поставлены следствием в постановлении^​7​᠎. По мнению авторов, желание коронеров в большинстве случаев «уклониться» от назначения СА^​8​᠎, а также в случае ее проведения наложить определенные ограничения, имеющие в своей основе финансовые, организационные и социально-этические причины, является значительным препятствием в организации оптимальной работы зарубежных патологов. Следствие этого — рост критических замечаний со стороны родственников к качеству СА, а также недовольство общественности Великобритании всей коронерской системой, требующей проведения реформирования и коренных преобразований [15].

Качество сопроводительной документации специалисты NCEPOD оценили «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» в 16% (239/1535), 71% (1090/1535) и 13% (206/1535) случаев соответственно. По мнению рецензентов, краткая и запутанная информация в представленных документах с отсутствием важных медицинских сведений о проведенных операциях или заболеваниях (в анамнезе), недостаточно полное описание признаков повреждений (травм), а также сокрытие фактов злоупотребления алкоголем или наркотиками сформировали отрицательную оценку о сопроводительных документах.

По мнению C. Dorries [17], патологоанатом перед СА является «полностью зависимым» от информации, предоставленной ему другими сторонами, включая в первую очередь коронера и его сотрудников. Рецензенты NCEPOD сходятся во мнении, что в противном случае качество и тщательность СА и ее окончательные результаты могут быть поставлены под угрозу с самого начала исследования^​9​᠎.

Анализ основных нормативных документов о деятельности коронеров Великобритании показал, что ни в Законе о коронерах (1988), ни в Правилах коронеров (1984) не отражены какие-либо подробности относительно сведений, предоставляемых патологу перед назначением СА [2, 18]. Сложность расследования летальных случаев, связанных с оказанием медицинской помощи, обусловлена «… потенциально сложной цепочкой предоставляемых данных из нескольких источников, включая родственников умершего, полицейских, сотрудников скорой помощи, врачей общей практики (поликлиники) и медицинских учреждений» [15]. Кроме того, специальным анкетированием коронеров, входящих в состав рецензентов NCEPOD и являющихся членами Ассоциации сотрудников коронеров (Coroners Officer Association) [19], показано, что в Великобритании универсальной стандартизованной подготовки коронеров не существует^​10​᠎. По мнению экспертов NCEPOD, наиболее предпочтительным вариантом в таких сложных случаях может стать передача всей без исключения предварительной информации от коронеров патологам без ее редактирования.

При изучении вопроса о форме направления запросов коронеров (с постановкой вопросов и запросов о СА), поступающих в морги накануне вскрытия, анкетирование NCEPOD показало, что в большинстве (97%) моргов (187/193) необходимая информация была предоставлена только в письменной форме либо оформлена письменно с устным дублированием. Многие из экспертов NCEPOD среди патологов не могли поверить, что в 2005 г. информация и инструкции о проведении СА были направлены из офисов коронеров в пять общественных моргов^​11​᠎ страны исключительно в устной форме (2,5%, 5/193), что является абсолютно неприемлемым [15].

Таким образом, рекомендация специалистов NCEPOD по вопросам коммуникации была адресована исключительно коронерам со следующей формулировкой: «Информация, представленная коронерами для патологов, должна передаваться в письменном виде и иметь стандартную утвержденную форму, включающую минимально необходимые данные о месте наступления смерти, клинических сведениях об умершем с указанием его возраста (даты рождения) и рода занятий (профессии)»^​12​᠎. Формулировка данных рекомендаций не может иметь каких-либо возражений, поскольку указанные сведения во многом стали общепринятыми в работе отечественных следственных работников. Что касается выяснения профессии умершего, то, по мнению экспертов NCEPOD, это связано с возможностью пропуска важных и клинически значимых видов патологии, в частности профессиональных заболеваний, которые в ряде прорецензированных случаев не были установлены патологами на вскрытии.

На момент подготовки отчета NCEPOD (2006) действовавшая в тот период система коронеров Великобритании осуществляла свою работу в соответствии с Правилами коронеров (1984) [18]. Формальной частью этого документа и наиболее значимой для следствия (применительно к проведению СА) является «Список 2» (Schedule 2), содержащий перечень обязательных «демографических» сведений, которые должны максимально полно указываться в титульной части отчета каждым патологом при проведении любого вскрытия.

Обобщенные «демографические» данные, содержащиеся в 1691 отчете, представлены табл. 2. С учетом того, что формальный «Список 2» должен быть «ориентирован» на любые варианты вскрытий, включая исследование не только известных, но и неопознанных трупов с неустановленными причиной и временем¹³ наступления смерти, «непривычными» среди таких «демографических» сведений, по мнению авторов статьи, являются ссылки на такие данные, включая упоминание (сообщение) о наличии/отсутствии у трупа кардиостимулятора. Вероятно, его наличие иногда может «помочь» следствию идентифицировать труп неизвестного человека (по номеру кардиостимулятора), а также «сориентировать» патолога относительно возможной причины смерти.

Изучение рецензентами NCEPOD данных о должности патологов, привлеченных к производству СА, показало, что среди них преобладали консультанты-гистопатологи — 59,3% (1002), и судебные патологи — 7,2% (122), в 29% (490) отчетов такая информация отсутствовала.

Как правило, после «демографических» данных отчет патолога содержит анализ истории болезни либо эпикриз с основными сведениями о лечении пациента, проведенных операциях, состоянии его здоровья в динамике, включая подробные события, которые произошли к моменту наступления смерти. Из прорецензированного экспертами NCEPOD 1691 СА в 1340 (79%) отчетах патологов содержались сведения из историй болезни. Анализ их качества показал, что 957 (71%) оценены рецензентами «удовлетворительно», «хорошо» — 242 (18%) и «неудовлетворительно» — 141 (11%). Причины отрицательных оценок: пропуск важных диагностических исследований и лечебных процедур, включая проведенные операции и хирургические манипуляции; игнорирование хронических (профессиональные) заболеваний в анамнезе; слишком сокращенные и неполные сведения о реанимационном периоде, предшествовавшем наступлению смерти.

Стоит согласиться с мнением 167 рецензентов NCEPOD, что вдумчивый анализ истории болезни является важной дополнительной информацией для патолога, особенно перед вскрытием, позволяя ему в отсутствие каких-либо предварительных знаний о смерти во многом скоординировать свою работу у секционного стола. Уровень детализации в протоколе СА самых разнообразных лечебно-диагностических данных, содержащихся в истории болезни, зависит в первую очередь от задач, стоящих перед СА, в виде вопросов коронера и отражается патологом в соответствующем разделе протокола («клинико-патологические корреляции»).

Руководство по секционной практике RCPath (2002) рекомендует в отчете о вскрытии отражать минимальный объем данных из истории болезни, а также указывать способ (путь), как она (история болезни) была предоставлена патологу [3]. Комитет по аутопсии Колледжа американских патологов (The Autopsy Committee of the College of American Pathologists) также рекомендует включать в отчет о вскрытии данные из истории болезни: «Следующие пункты должны быть рассмотрены патологом: возраст, пол, этническое происхождение, род занятий (профессия), установленные медицинские состояния и диагнозы, факторы риска или характеристики, относящиеся к процессам заболевания, случаи госпитализации, операции, лечение и соответствующие лабораторные данные» [20].

Возрастающие претензии к качеству лечебно-диагностического процесса и проблемы полноты изучения медицинских документов патологом напрямую связаны с многочисленными вопросами, поднимаемыми заинтересованными сторонами (родственники, врачи общей практики из поликлиник, врачи госпитального уровня, специалисты неотложной медицинской помощи) при расследовании летальных случаев, связанных с оказанием медицинской помощи [15]. Существуют общеизвестные проблемы переноса данных из медицинских документов в протокол вскрытия с неизбежными искажениями в процессе сбора медицинской информации из различных источников, ошибочными сведениями, обусловленными недоразумениями, типографскими опечатками, либо иными причинами. Эксперты NCEPOD отмечают: «Если семья (родные умершего) замечает такие непреднамеренные ошибки и считает их существенными, это может подорвать доверие ко всей аутопсии и ее выводам. Это приводит к проблемам установления фактов при расследовании и даже к жалобам на врачей и медицинские учреждения»^​14​᠎.

По мнению рецензентов NCEPOD из числа коронеров, сложности, которые возникают у следствия при расследовании «врачебных» летальных случаев, ведут к тому, что в ряде случаев коронеры после общения с клиницистами не хотят предоставлять историю болезни патологу. Об этом свидетельствует 21% СА, которые не содержали никаких медицинских документов. Понимая различия в процессуальных правах коронера и патолога, для решения подобных проблем эксперты и рецензенты NCEPOD предлагают следующее: «В тех ситуациях, когда это (наличие анализа медицинского документа) имеет значение, рекомендуется компромисс: история болезни отражается (патологом) на отдельной странице, что позволит коронеру (при необходимости) отделить ее от основной части отчета»^​15​᠎.

Таким образом, у авторов статьи не может вызывать никаких возражений следующая рекомендация экспертов NCEPOD: «Клиническая история болезни и эпикриз (летального) случая должны быть включены в отчет о вскрытии, (где также) следует указать источник происхождения (данной) информации»^​16​᠎. В данном случае необходимо отметить, что участие врачей в составе комиссионных экспертиз как полноправных экспертов, наравне с судебными медиками или врачами-патологоанатомами, законодательством Великобритании не предусмотрено. Снижающееся качество СА ставит на повестку дня решение подобных вопросов, связанных с необходимостью участия врачей-патологов с более узкой специализацией. Кроме того, в решении данной проблемы важны самые разнообразные аспекты, связанные с обучением, организацией стандартизации секционных и лабораторных исследований, обеспечением безопасности труда и адекватного финансирования работы зарубежных патологов и др.

В связи с необходимостью реформирования коронерской системы Великобритании и для подготовки предложений в Парламент по внесению рациональных изменений в законодательство, финансирование и стандартизацию СА под эгидой Национального агентства по вопросам безопасности пациента (NPSA) экспертами NCEPOD и большой группой привлеченных специалистов (включая известных коронеров и опытных патологов) в 2005 г. были проведены широкомасштабное комплексное рецензирование 1691 отчета СА и анкетирование руководителей 193 моргов страны.

На основе выполненного исследования эксперты NCEPOD подготовили отчет (2006), в котором рассматриваются самые различные аспекты организации работы врачей-патологов (судебных медиков, гистологов и др.), их взаимоотношение с коронерами, родственниками умерших, клиническими специалистами и другим персоналом при планировании СА, непосредственного выполнения секционных исследований и подготовки отчетной документации (отчеты и заключения патологов). Значительная часть отчета посвящена вопросам повышения качества вскрытий и детальному разбору причин, препятствующих такой работе.

В статье в хронологической последовательности организации работы врачей-патологов Великобритании рассмотрены отдельные процессуальные нюансы организации и назначения СА, подготовки к проведению вскрытий, анализ сопроводительной документации, историй болезни (эпикризов). Дан анализ предложений экспертов NCEPOD, направленных на совершенствование СА по указанным проблемам, с краткими комментариями авторов статьи. Анализ других важных аспектов работы патологов и коронеров Великобритании планируется представить в следующих сообщениях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.