Шмаров Л.А.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Актуальные вопросы экспертных ошибок и оценки качества выполнения судебно-медицинских экспертиз по материалам публикаций в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» за период с 1958 по 2015 г.

Авторы:

Шмаров Л.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 866 раз


Как цитировать:

Шмаров Л.А. Актуальные вопросы экспертных ошибок и оценки качества выполнения судебно-медицинских экспертиз по материалам публикаций в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» за период с 1958 по 2015 г.. Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(1):51‑55.
Shmarov LA. The topical problems of expert mistakes and evaluation of the quality of forensic medical expertises based on the analysis of the reports published in the journal «Sudebno-meditsinskaya ekspertiza» (Forensic Medical Expertise) during the period from 1958 till 2015. Forensic Medical Expertise. 2017;60(1):51‑55. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/sudmed201760151-55

Рекомендуем статьи по данной теме:

В настоящее время в действующих в Российской Федерации законах и подзаконных актах, а также в международных декларированы разумные сроки расследования уголовных и рассмотрения гражданских дел. Так, в п. 3 ст. 5 «Конвенции о защите прав человека и основных свобод» (заключена в Риме 04.11.1950) в «Протоколе № 1» (подписан в Париже 20.03.1952), «Протоколе № 4 об обеспечении некоторых прав и свобод, помимо тех, которые уже включены в Конвенцию и первый Протокол к ней» (подписан в Страсбурге 16.09.1963), «Протоколе № 7» (подписан в Страсбурге 22.11.1984) отмечено: «Каждый задержанный или заключенный под стражу … имеет право на судебное разбирательство в течение разумного срока или на освобождение до суда…». В п. 1 ст. 6 Конвенции записано, что «…каждый в случае спора о его гражданских правах и обязанностях или при предъявлении ему любого уголовного обвинения имеет право на справедливое и публичное разбирательство дела в разумный срок…». В ч. 1 ст. 6.1 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации указано, что «уголовное судопроизводство осуществляется в разумный срок». В случае нарушения права на судопроизводство в разумный срок в соответствии со ст. 1 ФЗ № 68-ФЗ от 30.04.2010 «О компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок или права на исполнение судебного акта в разумный срок» «…могут обратиться в суд, арбитражный суд с заявлением о присуждении компенсации за такое нарушение…».

Анализ поступающих в ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России материалов показывает, что очень часто увеличение, и порой весьма значительное, сроков расследования уголовных дел, а также рассмотрения гражданских дел связано с необходимостью назначения и производства повторных судебно-медицинских экспертиз.

Основной причиной назначения повторной экспертизы, как указано в п. 2 ст. 207 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, является наличие «…сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов…». Наличие указанных недостатков, а именно необоснованность и противоречия, в заключениях судебно-медицинских экспертиз приводит к необходимости назначения повторных судебно-медицинских экспертиз и существенному увеличению сроков расследования уголовных и рассмотрения гражданских дел. Необоснованность и противоречия в выполненных судебно-медицинских экспертизах вытекают прежде всего из допущенных судебно-медицинскими экспертами ошибок.

Теме ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами в своей непростой работе, в настоящее время посвящено достаточно большое количество работ, в том числе статей и монографий. Диссертации также часто содержат анализ допускаемых судебно-медицинскими экспертами ошибок по теме работы. В связи с этим статьи, опубликованные в журнале «Судебно-медицинская экспертиза», не могут отражать всей глубины темы экспертных ошибок. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза» являлся официальным печатным органом судебной медицины в СССР, а сейчас в Российской Федерации, поэтому определенный интерес имеют взгляды, изложенные авторами на страницах именно этого журнала.

Цель исследования — тематический анализ статей, опубликованных в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» за период с 1958 по 2015 г., содержащих авторские оценки экспертных ошибок, исследование качества исполнения и сроков производства различных видов экспертиз.

При подготовке публикации автор использовал библиотечный фонд ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, а также открытые интернет-ресурсы: научная электронная библиотека eLibrary, Scopus и PubMed. Исследовано 268 номеров журнала «Судебно-медицинская экспертиза» (далее Журнал) за период с 1958 по 2015 г., в которых автор разобрал 25 статей, посвященных анализу допущенных экспертных ошибок.

Самая первая статья по данной проблематике вышла в год основания Журнала, а ее автор — Л.Г. Богуславский об ошибках судебно-медицинских экспертов упоминает вскользь, акцентируя внимание читателей в основном на факте доведения ошибок до самих сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) [1].

Большая статья, в которой указано на наличие ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами, предположены источники этих ошибок и даны краткие рекомендации по их недопущению, опубликована В.И. Прозоровским в 1961 г. [2]. Автор обратил внимание на то, что ошибочные выводы судебно-медицинского эксперта могут повлиять на правильность ведения следствия и тем самым привести к нарушению законности, что актуально и в настоящее время.

В статье. О.А. Панфиленко и Б.Н. Сапунова [3] сообщается о создании комиссий, которые занимаются в числе прочих задач контролем за деятельностью судебно-медицинских экспертных комиссий. Авторы привели очень краткий анализ недостатков экспертиз по «врачебным делам», выполненных судебно-медицинскими экспертами. Этот анализ — констатация недостатков, обусловленных в основном неполноценностью оформления заключения, а именно: излишняя краткость, неубедительность суждений. Авторы рекомендуют следовать нормативно-правовым актам, регламентирующим деятельность судебно-медицинского эксперта.

Статья И.Я. Купова «Об источниках ошибок при проведении экспертиз врачами-экспертами» [4] посвящена в основном вопросам подготовки квалифицированных специалистов в области судебной медицины как основного инструмента снижения количества экспертных ошибок. С этим постулатом нельзя не согласиться, он актуален и в настоящее время.

В статье Л.Н. Дерингас [5] кратко изложена необходимость реорганизации системы судебно-медицинских экспертных учреждений с целью повышения качества судебно-медицинских экспертиз. С точки зрения автора, это прежде всего специализация судебно-медицинского эксперта, в частности по гистологии, а также выделение зональных экспертных учреждений, что в основном сейчас и выполняется.

Позднее Э.Г. Гершгорн [6] и Е.А. Ильина [7] высказались о возможных источниках ошибок при производстве судебно-биологических исследований. Так, Э.Г. Гершгорн связывает ошибки с неправильным направлением образцов слюны, а Е.А. Ильина — с качеством сывороток и техническими погрешностями.

Первой статьей, посвященной исключительно ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами, была статья И.Б. Дмитриева [8]. В ней автор дал развернутый анализ ошибок, выявил их причины и предложил пути решения проблемы экспертных ошибок, допускаемых специалистами физико-технических отделений. Основными источниками ошибок автор считает неправильное применение теории идентификации, а также неправильное использование технических приемов и методов отождествления. В этой же статье впервые указаны основные ошибки при формулировании выводов, которые, несмотря на авторскую терминологию, касаются именно логических ошибок. Автор, например, указывает, что делаются категоричные положительные выводы о наличии тождества при отсутствии к тому объективных данных, а это — нарушение четвертого закона формальной логики, закона достаточного основания. Или делаются предположительные выводы о наличии тождества, в то время как имеются объективные данные для категорического заключения о тождестве, что является логической ошибкой «мнимое следование», т. е. из аргументов не следует выведенный тезис. В статье даны краткие рекомендации, как избежать экспертных ошибок при выполнении исследований в физико-технических отделениях.

В статье А.А. Матышева [9] очень кратко приведены источники ошибок, допускаемых судебно-медицинским экспертами при исследовании трупов лиц, погибших при дорожно-транспортных происшествиях. Основные из них — неполное исследование трупа, отсутствие полной информации об обстоятельствах происшествия и интересующих следствие вопросах, а также неправильная оценка данных, полученных при исследовании трупа. Для минимизации экспертных ошибок А.А. Матышев предлагает прежде всего методически правильно исследовать трупы погибших при дорожно-транспортных происшествиях.

Статья А.С. Гаркави [10] посвящена недостаткам работы судебно-биологических отделений, допускаемым сотрудниками этих отделений, в основном техническим. Автор упоминает о логических ошибках, в частности нарушении закона исключенного третьего (эксперт пишет об обнаружении крови, которая может принадлежать искомому человеку, потом пишет об отсутствии такой крови).

Г. И. Заславский и соавт. [11], повторяя основные тезисы, высказанные ранее А.А. Матышевым, обращают внимание на поверхностность и шаблонность исследований трупов, но акцентируют внимание на переоценке следственных данных. Для уменьшения количества ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами, авторы предлагают проводить анализ и широкое обсуждение типичных недостатков в работе, с чем нельзя не согласиться.

Г. И. Заславский и соавт. [12], развивая свои идеи, изложенные в статье в 1974 г., в 1979 г. опубликовали статью, посвященную ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Авторы, проведя анализ судебно-медицинских экспертиз, выявили источники ошибок, которые разделили на группы и подгруппы. Первая группа — недостаточное знание правил по определению степени тяжести телесных повреждений. Другой источник ошибок — недостаточное или некритичное использование медицинских документов. Авторы фактически указывают на такие логические ошибки, допускаемые судебно-медицинскими экспертами, как нарушение закона достаточного основания (использование кратких выписок, не содержащих основания для утверждения о наличии или отсутствии травмы и ее выраженности, вместо полноценных медицинских документов). Указано о допущении ошибки «предвосхищение основания», когда судебно-медицинский эксперт перелом длинной трубчатой кости спустя неделю после перелома оценивает как менее тяжкое повреждение (в соответствии с Правилами, действовавшими в 1979 г.), хотя исход неясен и длительность расстройства здоровью также неясна. В этой же статье указано на наличие ошибок в оформлении заключений экспертов.

А.А. Лукаш в статье, вышедшей в 1979 г. [13], на основе анализа судебно-медицинских экспертиз, выполненных в Эстонской ССР, пришел к выводам о необходимости повышения рациональности работы как рядовых судебно-медицинских экспертов, так и руководителей экспертных подразделений с целью улучшения качества экспертиз. Автор справедливо отметил, что современное заключение эксперта должно быть мотивированным и научно обоснованным, согласно закону логики «достаточное основание». Также автор соглашается с высказыванием А.А. Матышева в 1969 г. о необходимости эксперту иметь максимально полную информацию об обстоятельствах происшествия, что, по его мнению, повысит качество выполняемых судебно-медицинских экспертиз. Более мотивировано мнение Г.И. Заславского о переоценке следственных данных: именно из грамотно выполненной судебно-медицинской экспертизы следствие часто приходит к пониманию обстоятельств причинения тех или иных повреждений.

В 1983 г. в Журнале вышла статья заместителя председателя Верховного суда СССР Е.А. Смоленцева [14], посвященная вопросам повышения качества судебно-медицинских экспертиз. Автор указал, что недостатки таких экспертиз связаны с недостатками работы не только судебно-следственных органов, но и собственно судебно-медицинских учреждений вообще и судебно-медицинских экспертов в частности. Недостатки в работе судебно-медицинских экспертов автор объясняет отсутствием необходимого оборудования в бюро, их неукомплектованностью, невнимательностью судебно-медицинских экспертов, отсутствием у них профессионализма и неопытностью. Он отметил частое использование судебно-медицинскими экспертами большого количества специальных терминов, затрудняющих понимание выводов судебно-следственными органами. Анализируя поступающие в ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России материалы, можно с уверенностью сказать, что высказанные заместителем председателя Верховного суда СССР более 30 лет назад претензии в настоящее время не утратили своей актуальности. Автор также рекомендовал решить ряд важных, с его точки зрения, вопросов: например, вопрос установления давности причинения повреждений. В настоящее время успешно реализуется, в том числе с выходом в 2010 г. методических рекомендаций [15].

Обстоятельная статья, подготовленная коллективом авторов во главе с А.А. Солохиным [16], посвященная установлению причинно-следственных связей, касается ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами, лишь в очень малой степени. Об этой статье необходимо упомянуть, так как именно установление наличия или отсутствия прямой причинно-следственной связи очень часто сопряжено с большими трудностями и ошибками и приводит к необходимости назначения повторных судебно-медицинских экспертиз и затягиванию сроков следствия.

И.Е. Панов и соавт. [17] проанализировали недостатки судебно-медицинских экспертиз, выполненных по материалам уголовных дел и доследственных проверок в связи с правонарушениями медицинских работников. Авторы указали, что недостатки судебно-медицинских экспертиз связаны со многими факторами, которые они условно разбили на группы. Прежде всего это недостатки, связанные с организацией работы по выполнению судебно-медицинских экспертиз: например, привлечение клинических специалистов из лечебных учреждений, где оказывалась медицинская помощь подэкспертному. Следующая группа — недостатки, связанные с оформлением заключения эксперта: низкий уровень анализа предоставленных материалов, неотражение ряда важной, с точки зрения авторов, информации, например данных о личных качествах медицинских работников, что весьма спорно. Наконец, это недостатки, связанные с оформлением выводов: несоответствие выводов исследовательской части, которые можно охарактеризовать как логическую ошибку «мнимое следование», допущение логической ошибки «подмена тезиса», когда спрашивают об одном, а ответ дается о другом. Также авторы обращают внимание на необходимость обоснования выводов и их написания строго в рамках компетенции эксперта, что актуально и в настоящее время.

При всей актуальности проблемы ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами, с 1985 по 1997 г. не вышло ни одной статьи в Журнале, посвященной этой тематике. В 1997 г., спустя 12 лет после статьи И.Е. Панова и соавт., Г.А. Пашинян и Е.С. Тучик [18] опубликовали анализ ошибок, допускаемых при определении давности смерти. Основной акцент в их статье сделан на ошибках, допускаемых экспертами при осмотре трупа на месте обнаружения, которые связаны с фиксацией ранних трупных явлений. Указано, что эти ошибки приводят к неверному определению давности наступления смерти, в том числе при производстве судебно-медицинских экспертиз. Закономерным выводом статьи явилось предложение готовить специалистов по вопросам определения давности смерти и улучшению материально-технической оснащенности.

Положения статьи С.П. Фадеева и М.Ю. Шахиной [19] несколько сходны с таковыми статьи Г.А. Пашиняна и Е.С. Тучика и направлены на улучшение работы эксперта на месте происшествия вообще и осмотре трупа в частности, что, по мнению авторов, снижает вероятность ошибок при выполнении судебно-медицинских экспертиз.

Таким образом, в 90-е годы XX века в Журнале опубликованы две статьи, содержащие сведения об экспертных ошибках, а в 2000-е годы таких статей не было.

Только в 2010 г. вышло несколько обстоятельных статей, посвященных экспертным ошибкам. Первая — статья В.В. Колкутина и соавт. [20], посвященная одному из источников ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами, а именно сфальсифицированным медицинским документам, которые могут быть положены в основу недостоверного вывода. В ней даны обстоятельные рекомендации по оценке предоставляемых медицинских документов с точки зрения возможности их использования при выполнении судебно-медицинской экспертизы.

Первой статьей, вышедшей в Журнале в 2012 г., посвященной исключительно ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами, была статья В.А. Клевно [21]. Автор предложил определение экспертной ошибки как непреднамеренное ошибочное суждение. Впервые приведена классификация экспертных ошибок с выделением групп в зависимости от происхождения (процессуальные, гносеологические и т. д.). Выделены объективные (не зависящие от личности эксперта) и субъективные (зависящие от личности эксперта) факторы происхождения экспертных ошибок.

На примере неправильного использования Медицинских критериев вреда, причиненного здоровью человека, в статье В.А. Клевно и соавт. [21] указаны наиболее значимые, с точки зрения авторов, причины их ошибочного трактования.

Статья отражает аргументированную позицию авторов, но, тем не менее, содержит несколько спорных умозаключений.

Наиболее обстоятельной и программной статьей, посвященной ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами, явилась статья И.Е. Лобана и В.Л. Попова [23]. В ней дана дефиниция понятия «ошибка эксперта». Авторы рассмотрели не только неправильное суждение, но и неправильное действие (бездействие) эксперта, что представляется разумным. Характеризуя источники экспертных ошибок, они также делят их на субъективные и объективные. Приведены несколько классификаций ошибок с различными основаниями: например, по субъекту совершения (ошибка специалиста, или эксперта, или сотрудника государственного, негосударственного либо иного учреждения). Представлено деление ошибок по видам судопроизводства (уголовное, гражданское, административное), стадиям судопроизводства (дознание, предварительное следствие, судебное следствие) и т. д. Предложено большое число классификаций ошибок экспертов с совершено различными основаниями и целями деления на определенные группы и показана основная цель такого деления — систематический анализ допускаемых судебно-медицинскими экспертами ошибок на различных стадиях судопроизводства и выполнения собственно судебно-медицинских экспертиз. Авторы дали максимально возможную в рамках журнальной статьи характеристику различным ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами, а также краткое резюме последствий допускаемых ошибок.

А.В. Ковалев и Т.П. Козлова [24] в статье, посвященной детскому травматизму, достаточно подробно остановились на проблеме ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами при производстве экспертиз в отношении детей. Основными источниками ошибок экспертов, по мнению авторов, являются неполнота предоставляемых материалов, непривлечение клинических специалистов, невыполнение необходимых дополнительных методов исследования и др. Предложен ряд мероприятий, органично вытекающих из причин ошибок, выполнение которых должно способствовать снижению их числа.

В статье А.П. Ардашкина и соавт. [25] указано, что одним из действенных приемов при проверке и оценке экспертного заключения и как результат возможности избежать экспертных ошибок является введение в текст заключения аналитико-синтезирующей части. По обоснованному мнению авторов, это должно помочь как при проверке выполненного заключения судебно-медицинских экспертов, так и при использовании его юристами, не обладающими специальными познаниями в области медицины. Аналитико-синтезирующая часть должна отражать результаты экспертного познания на теоретическом уровне, проведенном на фактическом материале. По мнению авторов, аналитико-синтезирующая часть необходима, например, при наличии большого количества данных, необходимости формулирования промежуточных выводов и т. д. Отмечена важность аналитико-синтезирующей части как с точки зрения документирования процесса познания, так и с точки зрения использования заключения эксперта участниками судопроизводства.

О.В. Мельников и соавт. [26] в статье, посвященной анализу судебно-медицинских экспертиз при повешении, показали, что применение разработанного ими алгоритма исследования трупа статистически значимо снижает число ошибок в судебно-медицинских экспертизах. Авторы также показали возможность создания автоматизированной системы контроля качества выполняемых судебно-медицинскими экспертами исследований.

Таким образом, анализ статей, напечатанных в Журнале, показал, что ошибкам, допускаемым судебно-медицинскими экспертами, всегда, начиная с основания Журнала, уделялось определенное внимание. Только в последние годы опубликованы статьи, в которых ошибки занимают центральное место. В этих статьях даны способы их недопущения в непростой работе судебно-медицинского эксперта. Указанные статьи лишь обозначили большой пласт проблем, связанных с ошибками при проведении судебно-медицинских экспертиз, и наметили пути их решения. Необходима кропотливая работа в этом очень важном и актуальном направлении. Эта работа может быть реализована по таким направлениям, как публикация заказных статей, обзоров специальной судебно-медицинской литературы, выпуска тематического номера журнала, проведение конференций, семинаров, круглых столов и т. д. с последующей публикацией материалов в журнале и сборниках.

Конфликт интересов : авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.