Судебно-медицинская характеристика разрывов печени при внутрисалонной травме у водителя

Разрывы печени могут быть самостоятельными носителями информации при диагностике обстоятельств причинения травмы. Для этого необходимо знать закономерности их образования и основные морфологические признаки [1]. В доступной литературе отсутствуют подробные данные о морфологических особенностях разрывов печени при внутрисалонной травме, что требует дополнительного исследования.

Цель работы — изучить морфологические признаки разрывов печени, характерные для водителя легкового автомобиля при внутрисалонной травме.

Исследовали 50 случаев автомобильной внутрисалонной травмы у водителей легковых автомобилей: БМВ (2); ВАЗ-21033, 2104, 21043, 21053 (2); 2107, 21070, 21074 (2), 21093 (3); 21099, 2110, 2112, 2114 (2); 2120, 21102, 21113, ВАЗ «Ока», «Вольво 460», ГАЗ-3302, ДЭУ Нексия (2); ИЖ 2717, «Лада Приора», «Мазда-626», «Мерседес» (5); «Мицубиси», «Ниссан-Альмера» (2), «Тойота-Камри», «Тойота-Ярис», «Субару» (2); «Хонда-Цивик» (2); «Хюндай Акцент» (2); «Феррари», «Фольксваген», «Фольксваген Туарег»; «Форд-Фокус». Из протоколов осмотра мест происшествий известно, что водители пострадали в результате лобового столкновения с другим автомобилем (как правило, более крупным: например, «Порше Кайен», «Лексус» и т. п.).

У всех погибших водителей имелась тяжелая сочетанная травма груди и живота, характеризовавшаяся наличием крупных ссадин на передней и боковых поверхностях груди, чаще в средней и нижней третях; множественных двусторонних переломов ребер [2] по боковым линиям, чаще средних (V—VII), реже нижних (VIII—XII), еще реже верхних (I—IV); множественных разрывов органов грудной и брюшной полостей: легких (14 случаев), сердца (4), аорты (5), легочной артерии (1), селезенки (5), брыжейки тонкой кишки (3), желудка, тонкой и толстой кишок (3 случая).

В 37 случаях травма груди и живота сочеталась с травмой других частей тела: в 10 случаях с переломами свода и основания черепа, в 9 — переломами костей нижних конечностей, в 1 — переломами таза, в 1 — переломами таза и костей нижних конечностей, в 4 — переломами свода и основания черепа и таза, в 3 — переломами свода и основания черепа и костей нижних конечностей, в 4 — переломами свода и основания черепа, позвонков и костей нижних конечностей, в 1 — переломами свода и основания черепа, таза и костей нижних конечностей, в 4 — переломами свода и основания черепа, позвонков, таза и костей нижних конечностей. Наблюдали открытые и закрытые переломы бедренных костей (20) и открытые переломы большеберцовой и малоберцовой костей (2). В 2 случаях был перелом шейных позвонков (в одном случае двойной), в 3 — перелом грудных позвонков, в 2 — одновременно были травмированы шейные и грудные позвонки. Переломы грудины отметили в 3 случаях сочетанной травмы груди и живота и других частей тела, в одном также имелись переломы шейного и грудного отдела позвоночника, в 1 — переломы черепа, в 1 — переломы черепа, грудного отдела позвоночника и таза.

Повреждения печени формировались в результате удара деталями салона в переднюю часть грудной и брюшной стенок с большой силой (от 1960 до 4900 Н, или 196—490 кгс), что подтверждается наличием во всех случаях повреждений костей грудной клетки [2]. В работе использованы описательные, морфометрические и статистические методы. В зависимости от локализации различали местные основные и дополнительные, периферические, противоударные, а также центральные разрывы [3, 4]. Изучали частоту образования и основные морфологические свойства разрывов: локализацию, форму, направление и размеры.

В исследуемой группе (50 случаев) отмечен 171 разрыв печени (среднее значение 3,4).

Разрывы правой доли печени обнаружили в 40 случаях, левой — в 7, обе доли одновременно были травмированы в 3.

Более половины поверхностных разрывов (55%) локализовались в передней части диафрагмальной и висцеральной поверхностей обеих долей, 26% — в задней и 19%  — в средней части органа.

На диафрагмальной поверхности правой доли выявили образование 108 разрывов, в том числе в передней ее части 66, в средней 22 и в задней 30; на диафрагмальной поверхности левой доли — 10 разрывов: в передней части 5, в средней 2, в задней 3.

На висцеральной поверхности правой доли зафиксировано 7 разрывов: в передней 5 и в задней 2; на висцеральной поверхности левой доли — 11 разрывов: в передней части 5, в средней 3, в задней 3.

Центральные разрывы выявили в 25 (50%) случаях, причем с локализацией в правой доле передней ее части в 14 случаях, в средней 9, в передней части левой доли в 2 (см. рисунок).

Наиболее часто формировались разрывы линейной формы, несколько реже зигзагообразной, еще реже дугообразной, криволинейной, углообразной и неправильной звездчатой форм (табл. 1).

Разрывы были различных размеров в передней части печени (табл. 2).

В средней и задней частях печени формировались разрывы углообразной, дугообразной, линейной, зигзагообразной и криволинейной форм, размеры которых представлены в табл. 3.

Разрывы неправильной звездчатой формы (3) начинались в передней части диафрагмальной поверхности правой доли печени, продолжались в продольном (2) и косом (1) направлениях в средней и задней частях органа на длину 12—18 см, имели большие ширину и глубину. Края разрывов крупнозубчатые, несопоставимые, концы закругленные. Отдельные крупные тканевые перемычки располагались в дне и краях разрывов. Неправильную звездчатую форму им придавали множественные пересекающиеся между собой разрывы линейной формы большой протяженности, проникающие в глубину до 10 см.

Формирование разрывов неправильной звездчатой формы на участках печени, прилежащих к месту приложения силы, позволило рассматривать их как местные основные разрывы, а большие их размеры — как морфологическую особенность.

Углообразные разрывы (5) были самыми редкими. Они локализовались в передней части печени (4) на диафрагмальной ее поверхности, имели длину 2,63±0,75 см, ширину 0,8±0,4 см и глубину 0,88±0,25 см (см. табл. 2). В одном случае такой разрыв локализовался в средней части печени и имел размер 4,0×0,5×1,5 см. Морфологические особенности данных разрывов определялись наличием крупнозубчатых краев, закругленных концов и тканевых перемычек в дне разрывов.

Дугообразные разрывы (22) в основном локализовались в передней части печени (20) и имели размер 3,35±0,8 × 0,62±0,32 × 1,1±0,42 см (см. табл. 1, 2). В 2 случаях такие разрывы наблюдались в средней части печени и имели размер 4,0×0,1×0,5 см и 4,0×1,0×1,0 см.

Для всех углообразных и дугообразных разрывов были характерны общие признаки: разрывы происходили на участках, прилежащих к месту приложения силы, вблизи более протяженных и глубоких продольных разрывов, имели косое направление, небольшие длину и глубину (см. табл. 1, 2). Наличие переломов ребер с разрывами пристеночной плевры, которые располагались в проекции углообразных и дугообразных разрывов, позволяет считать, что механизм их образования вызван дополнительной травматизацией печени отломками сломанных ребер, и оценивать их как местные дополнительные разрывы.

Разрывы линейной формы чаще располагались в передней (42) и задней (15) частях печени, при этом их размеры значительно различались между собой, так как зависели от их локализации и направления (табл. 4). Расположенные в передней части печени линейные разрывы в основном имели продольное (35) направление, реже косое (6) и поперечное (1), а разрывы в задней части печени чаще располагались в продольном направлении (14).

Локализация линейных разрывов в продольном направлении в передней части печени, на участках, непосредственно прилежащих к месту приложения силы, позволила их рассматривать как местные основные разрывы, образующиеся в результате локальной деформации органа, вызванной продавливанием грудной и брюшной стенок. Большие длина и глубина местных основных разрывов, имеющих линейную форму и продольное направление, являются их отличительной морфологической особенностью.

Косонаправленные линейные разрывы (см. табл. 4), расположенные в передней части печени (6), представляли собой неоднородную группу. Так, 2 разрыва имели размер 8,0×0,3×0,5 и 11,0×0,5×0,3 см и были отнесены к местным основным разрывам, поскольку располагались на участке органа, прилежащем к месту приложения силы, и им не сопутствовали разрывы пристеночной плевры и переломы ребер. Напротив, 4 разрывам размером 0,5—4,0 × 0,2—1 × 0,1—1,0 см соответствовали сломанные ребра и повреждения пристеночной плевры, что позволило рассматривать их как местные дополнительные разрывы.

По аналогичному признаку как местный дополнительный разрыв был оценен поперечно расположенный линейный разрыв на передней части печени с размером 5,0×0,3×0,5 см.

Продольные разрывы линейной формы, расположенные в задней части печени (14) на участках, противоположных месту приложения силы, рассматривали как непрямые или отдаленные противоударные разрывы. Большие длина и глубина противоударных разрывов, имеющих линейную форму и продольное направление, являются их отличительной морфологической особенностью.

Продольный разрыв линейной формы на границе средней и задней частей органа с размером 4,0×0,5×1,5  см, был отнесен к противоударным по двум признакам: большой глубине и локализации в противоударной зоне.

Разрыв линейной формы, расположенный в косом направлении в задней части печени, в месте, удаленном от области противоудара, считали периферическим, на что, кроме локализации, указывал его размер (5,0×0,5×0,5  см), отличающийся небольшими длиной и глубиной.

Зигзагообразные разрывы располагались на всех участках печени. В передней части печени они имели продольное (8), поперечное (3) и косое (1) направление (см. табл. 1). Размеры разрывов представлены в табл. 5.

Продольные зигзагообразные разрывы (8), расположенные в передней части печени, на участках, прилежащих к месту приложения силы, позволяют рассматривать их как местные основные разрывы, образующиеся в результате локальной деформации органа, вызванной продавливанием грудной и брюшной стенок. Большие длина и глубина местных основных зигзагообразных разрывов, имеющих продольное направление, являются их отличительной морфологической особенностью.

Поперечные разрывы зигзагообразной формы в передней части печени (3) имели размер 4,33±1,15×0,5× 0,67±0,28 см. Два из них, имевших большие размеры (5,0×0,5×0,5 и 5,0×0,5×1,0 см), были расположены в месте приложения травмирующей силы, что позволило отнести их к местным основным разрывам. Третий разрыв размером 3,0×0,5×0,5 см располагался в месте перелома ребра и разрыва пристеночной плевры, что дало основание рассматривать его как местный дополнительный разрыв.

Косой зигзагообразный разрыв на передней части печени имел размер 6,0×0,3×0,3 см, находился на удалении от места приложения силы и ему не сопутствовали переломы ребер и разрывы пристеночной плевры, поэтому его сочли периферическим разрывом.

Продольные зигзагообразные разрывы, расположенные в средней части печени (2), имели размеры 7,0×0,5×0,5 и 4,0×1,0×1,5 см. Первый находился на удалении от места приложения силы и места повреждений ребер и пристеночной плевры, что позволило за счет небольших глубины и ширины отнести его к периферическим разрывам. Второй находился на границе средней и задней частей органа в противоударной зоне, имел большую глубину и был отнесен к противоударным.

Косые зигзагообразные разрывы, расположенные в средней части печени (10), имели длину 4,4±0,7 см, ширину 0,35±0,14 см и глубину 0,44±0,1 см. Локализация их на участках, удаленных от места приложения силы и места противоудара, позволяет считать, что механизм их образования вызван общей деформацией поверхности органа, и оценивать их как непрямые или отдаленные периферические разрывы. Небольшие ширина и глубина являются морфологической особенностью периферических зигзагообразных разрывов.

Продольные зигзагообразные разрывы, расположенные в задней части печени (7), имели длину 4,71±0,76 см, ширину 0,61±0,32 см и глубину 1,14±0,38 см, т. е. на участке, противоположном месту приложения силы. Указанная локализация позволяет рассматривать эти разрывы как противоударные. Большие длина и глубина противоударных зигзагообразных разрывов и продольное направление являются их отличительной морфологической особенностью.

Поперечный зигзагообразный разрыв, расположенный в задней части печени, имел размер 8,0×0,5×0,5 см и был отнесен к противоударным разрывам, так как находился в зоне противоудара.

Косые зигзагообразные разрывы с локализацией в задней части печени (8) имели длину 4,93±1,18 см, ширину 0,48±0,24 см и глубину 0,76±0,63 см.

Один из них был размером 6,0×0,5×2,0 см, отличался наибольшей глубиной, располагался в месте противоудара и отнесен к противоударным разрывам.

Семь других разрывов находились на участках, удаленных от места приложения силы и места противоудара, что позволило их оценивать как периферические разрывы.

Разрывы криволинейной формы локализовались в средней (10) и задней (7) частях печени, располагались в косом направлении и имели одинаковые размеры (табл. 6).

Локализация на участках, удаленных от места приложения силы и места противоудара, позволяет считать, что механизм их образования вызван общей деформацией поверхности органа, и оценивать их как периферические разрывы. Большая длина и небольшие ширина и глубина этих разрывов являются морфологической особенностью периферических разрывов.

Таким образом, при внутрисалонной травме у водителя легкового автомобиля в результате удара в переднюю часть грудной и брюшной стенок деталями салона с преобладающей травмирующей поверхностью с большой силой (от 1960 до 4900 Н, или 196—490 кгс) формируются множественные разрывы печени.

Постоянно травмируются передняя и прилегающие средняя и задняя части диафрагмальной поверхности правой доли печени, где образуются протяженные, продольные, глубокие, преимущественно линейной формы, местные основные разрывы.

Также в передней части диафрагмальной поверхности правой доли печени вокруг местных основных разрывов в 50% наблюдений отмечали образование местных дополнительных разрывов. Эти разрывы преимущественно дугообразные, косо расположенные относительно продольной оси, небольшой длины и относительно небольшой глубины. Все это составляет отличительные особенности таких разрывов.

Центральные разрывы отмечены в 25 (50%) случаях. Чаще они локализовались в передней части правой доли печени, имели щелевидную форму.

В половине наблюдений зафиксировали разрывы в задней части печени, имеющие продольное направление, линейную или зигзагообразную форму, относительно большие длину и глубину. Эти разрывы рассматривались как противоударные.

Также в половине случаев отмечены периферические разрывы, криволинейные или зигзагообразные, большой протяженности, небольших глубины и ширины. Они располагались косо на обеих поверхностях в средней и задней частях печени.

Изученные признаки: локализация и морфологические особенности разрывов печени — являются характерными для водителя легкового автомобиля при внутрисалонной травме и могут быть использованы при ее анализе.

Конфликт интересов отсутствует.