Судебная медицина призвана способствовать улучшению лечебной помощи населению путем оценки качества лечения с использованием специальных судебно-медицинских знаний. Оценка тяжести вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, относится к одной из основных практических и научных задач, стоящих перед судебной медициной [1].

По отчетным данным региональных ГСМЭУ страны, при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз у 45,5—53,5% больных выявляют признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи [1, 2]. Современная медицина немыслима без применения большого количества инъекций. Так, по данным ряда исследователей, в России ежедневно выполняют более 1 млн инъекций для лечения, иммунизации и диагностических исследований. Параллельно с увеличением числа инъекций нарастает и число последствий парентерального введения лекарственных средств, а длительное нахождение внутривенных катетеров нередко сопровождается появлением различных постинъекционных осложнений, среди которых практически «привычными» остаются флебит и тромбоз вен, часто сочетающиеся с окклюзией внутрисосудистых катетеров и т. д. [2—5].

В экспертной практике нередки случаи проведения судебно-медицинских экспертиз по поводу миграции катетеров или их частей в сосудистое русло [6—9]. В нашей практике при производстве повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы встретился редкий случай осложнения катетеризации подключичной вены в виде ятрогенного повреждения стенки правого предсердия проводником катетера с последующей тампонадой сердца жидкостью для парентерального питания. Приводим данное наблюдение.

13 мая 2009 г. в результате несчастного случая на производстве гр. В., 43 лет, доставлен в одну из районных больниц Московской области с диагнозом «открытый перелом средней трети левого бедра. Термический ожог II—III A степени обеих голеней, правой кисти, площадью 14% поверхности тела. Ушибленные раны, ссадины левого бедра. Шок I—II стадии.»

15 мая в состоянии средней тяжести переведен в одну из центральных клиник Москвы травматологического профиля для дальнейшего лечения. В приемном покое после осмотра дежурным врачом-травматологом пациенту произведены хирургическая обработка ожоговых поверхностей, иссечение нежизнеспособных тканей с наложением асептических повязок, а также наложение скелетного вытяжения на левую нижнюю конечность. Вечером того же дня (22.00) в отделении анестезиологии и реанимации ему была проведена катетеризация правой подключичной вены.

18 мая поставлен клинический диагноз: «комбинированная травма. Открытый монофокальный двухрычаговый перелом дистального отдела левой бедренной кости. Ожоги II—III степени обеих голеней, задней поверхности дистального отдела правого бедра, правой кисти». После осмотра анестезиологом, исключившим абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству, 18 мая в период с 11.00 до 13.15 проведена операция — «остеосинтез левой бедренной кости аппаратом П. 3 модели, некрэктомия обеих голеней». После операции в отделении анестезиологии и реанимации проводилось динамическое наблюдение, включавшее инфузионно-трансфузионную терапию.

19 мая в 19.00 врач-анестезиолог произвел замену подключичного катетера по проводнику. Продолжали инфузионную терапию, включавшую традиционное парентеральное питание, а с 20 мая добавили препараты аминостерил, аминоплазмол и липофундин в объеме 300 мл.

21 мая в 18.50 отметили резкое ухудшение состояния пострадавшего: снизились показатели центральной гемодинамики, произошла остановка дыхания. Врач реанимационного отделения по данным ЭКГ и мониторинга диагностировал тромбоэмболию легочной артерии (?), инфаркт миокарда (?), острую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. При оказании медицинской помощи у гр-на В. обнаружили отсутствие обратного тока крови по центральному катетеру, в связи с чем выполнена катетеризация левой подключичной вены. Проводимые реанимационные мероприятия не дали положительного эффекта, и в 01.30 22 мая 2009 г. констатировали смерть гр-на В.

За период с 15 по 22 мая 2009 г. в обследовании и лечении пострадавшего принимали участие 6 врачей клиники из двух разных отделений: травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации.

Окончательный клинический диагноз, установленный в клинике: «инфаркт миокарда (?), массивная тромбоэмболия легочной артерии (?). Комбинированная сочетанная травма: открытый перелом на границе нижней трети и средней трети левой бедренной кости. Термический ожог II—III степени обеих голеней, нижней трети правого бедра и правой кисти, площадью 25%. Ожоговая болезнь, септико-пиемическая стадия; состояние после оперативного вмешательства: остеосинтез левой бедренной кости аппаратом П. 3 модели, некрэктомия обеих голеней. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, кардиогенный шок, острая дыхательная недостаточность, левосторонняя нижнедолевая пневмония».

Судебно-медицинское исследование трупа гр-на В. проведено 23 мая 2009 г. При наружном исследовании¹ среди следов медицинских манипуляций отметили следующее: «… на коже правой подключичной области марлевый тампон, фиксированный двумя полосками пластыря, под ним четыре точечные ранки с красновато-коричневыми краями. Аналогичного вида фиксированный тампон располагался в левой подключичной области, под которым также были выявлены четыре раны с помарками подсохшей крови». При внутреннем исследовании трупа в жировой клетчатке обеих подключичных областей были выявлены прерывистые темно-красные кровоизлияния (слева 2×2 см, справа 4,5×5 см) со слабым буроватым оттенком по краям, без заметного отека окружающих тканей. Легкие без очаговых уплотнений, передние края только верхних долей на ограниченных участках мягкие, вся остальная часть долей тестоватая. Легочная плевра гладкая, по междолевым поверхностям слегка студневидная, под ней определяются многочисленные точечные и мелкопятнистые темно-красные кровоизлияния, преимущественно на задней поверхности долей. На разрезах легочная ткань синюшно-красная с отдельными мелкими более темными пятнами, в нижних отделах темная буровато-красная, маловоздушная. С поверхности разрезов стекает красноватая пенистая жидкость. Легочный рисунок не усилен, стенки бронхов утолщены. Лимфатические узлы в области ворот легких и на уровне бифуркации трахеи мелкие, темно-серые. Масса правого легкого 750 г, левого 680 г. Сердечная сорочка напряжена, в ее полости выявлено около 250—300 мл жидкости молочно-белого цвета с едва уловимым коричневатым оттенком. Выстилка сорочки и наружная оболочка сердца гладкие, с немногочисленными точечными серо-красными кровоизлияниями. Сердце размером 10,5×11,5×5 см, дряблое на ощупь, спереди прерывисто покрыто жиром. Наружная оболочка сердца тонкая гладкая, почти прозрачная, без кровоизлияния. В области задненаружной поверхности обоих предсердий, с захватом задней стенки правого ушка, с переходом на заднюю стенку правого желудочка имеется участок белесовато-белого цвета размером 9×6,5 см с неровными границами. При надрезах эпикарда в этом месте из-под него при поглаживании выделяется небольшое количество молочно-белой жидкости. На фоне этого участка, от области устья верхней полой вены и далее к наружному краю правого предсердия и желудочка, прослеживается участок неправильно полосовидной формы размером 7,5×2 см, на котором выявляются многочисленные точечные и мелкопятнистые серо-красные кровоизлияния. В наружной части указанного участка, примерно в 2 см от наружного края предсердия, на фоне более многочисленных мелких кровоизлияний имеется щелевидный дефект (рана) эпикарда длиной 0,3 см, расположенный в косогоризонтальном направлении, с мелкофестончатыми краями. Полости сердца расширены, содержат следовые количества жидкой крови, выстилка их гладкая. Под эндокардом левого желудочка, в области выносящего тракта и сосочковых мышц, определяются отдельные бледно-синюшные прерывистые полосовидные участки. Под эндокардом задней стенки правого предсердия, на уровне устий полых вен, охватывая С-образно нижнюю полуокружность нижней полой вены, на участке 6×4 см выявляются прерывистые скопления вещества молочно-белого цвета. Здесь же имеются повреждения эндокарда и двух тонких пучков гребенчатых мышц с чуть разволокненными краями, которые отстоят от дефекта оболочки примерно на 1,5 см вправо. Между указанными повреждениями прослеживаются сплошное буроватое кровоизлияние шириной до 0,5 см и едва заметный тонкий канал, соединяющий наружную и внутренние оболочки сердца. Створки сердечных клапанов правильной формы, тонкие, эластичные, слабо прокрашены кровяным пигментом, сосочковые мышцы увеличены в объеме, сухожильные нити короткие, слегка утолщены. Стенки венечных артерий мягкие, не утолщены, под их внутренней оболочкой выявляются плоские желтоватые бляшки, суживающие просвет менее 1/3. Тип кровоснабжения правый, толщина мышцы левого желудочка 1,3 см, правого 0,3 см. Миокард на разрезах желтовато-коричневый, блестящий, выглядит малокровным, с участками в виде мелких темно-синюшных пятен прокрашивания кровяным пигментом по ходу сосудов и отдельными серыми прослойками. Масса сердца 350 г.

Согласно результатам биохимического исследования жидкости, взятой из области перикарда, содержание глюкозы 62,9 ммоль/л (норма 3,5—5,8 ммоль/л).

При судебно-гистологическом исследовании были выявлены очаговые и мелкоочаговые кровоизлияния в эпикарде предсердия с неравномерной реакцией (от отдельных лейкоцитов до очагово-диффузной лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации во всех слоях сердца по типу перимио-эндокардита), наложения фибрина на эпикарде в одном из срезов».

Судебно-медицинский диагноз (из Акта по исследованию трупа гр-на В.). «Проникающее в полость перикарда повреждение стенки правого предсердия (катетером?). Тампонада сердечной сорочки жидкостью для парентерального питания. Жидкая кровь в полостях сердца, точечные и мелкопятнистые субплевральные кровоизлияния. Резко выраженный отек легких, мозга и его оболочек. Двусторонний гидроторакс (по 200 мл), гидроперитонеум (следы). Морфологические признаки застойного полнокровия печени и селезенки. Комбинированная сочетанная травма: открытый поперечный перелом левого бедра на границе нижней и средней третей. Термические ожоги II—III степени голеней, задней поверхности правого бедра и правой кисти. Состояние после наложения скелетного вытяжения и аппарата внеочагового остеосинтеза. Жировая эмболия сосудов легких».

Заключение из Акта судебно-медицинского исследования (выборочно): «Причиной смерти гр-на В., 43 лет, явилась тампонада сердца жидкостью для парентерального питания. Сквозное повреждение задней стенки правого предсердия со стороны внутренней оболочки в виде разволокнения двух пучков гребенчатых мышц и тонким (колотым) раневым каналом общей длиной около 1,5 см, направленным в косовосходящем направлении справа налево и снизу вверх, окруженным муфтообразным кровоизлиянием в ткани по его ходу. Со стороны наружной оболочки повреждение в виде тонкого щелевидного дефекта (рана) длиной 0,3 см с мелкофестончатыми краями; располагается на фоне мелких сливающихся кровоизлияний, образующих участок неправильной полосовидной формы. Под эндо- и эпикардом, вокруг повреждений — следы вещества молочно-белого цвета. Скопление в сердечной сорочке до 300 мл жидкости молочно-белого цвета слабого коричневатого оттенка, концентрация глюкозы в которой 62,9 ммоль/л (норма 3,5—5,8 ммоль/л). Возможности лабораторного отделения бюро СМЭ не позволили точно установить состав жидкости, обнаруженной в полости сердечной сорочки. Ряд данных, а именно: цвет жидкости, способ введения в организм, а также высокая концентрация глюкозы, дают основание считать, что этим веществом могло быть прежде всего лекарственное средство для парентерального питания. Объем указанной жидкости с учетом стандартной скорости ее введения в организм (редкие капли), а также проявления воспалительной клеточной реакции в повреждениях сердца дают основание считать, что перфорация (сквозная колотая рана) стенки правого предсердия произошла не менее чем за сутки до наступления смерти гр-на В.».

С учетом того, что в лечении гр-на В. принимали участие сразу несколько медицинских специалистов, для следствия принципиально важным было установить, когда пострадавшему был установлен катетер, причинивший травму сердца, и в результате чьих действий.

Последующие три комиссионные экспертизы, проводившиеся в 2009, 2010 и 2011 г., решали комплекс вопросов (от 18 до 22), среди которых на первом месте стоял вопрос о давности повреждения сердца. В результате проведения повторного гистологического исследования микропрепаратов сердца экспертные комиссии пришли к единодушному мнению, что к моменту наступления смерти гр-на В. давность причинения повреждения стенки правого предсердия составила не менее 3 сут, на что указывает диффузная инфильтрация всех слоев стенки сердца нейтрофилами с участками некроза эндокарда и кардиомиоцитов, наложениями уплотненных фибриновых масс, инфильтрированных нейтрофилами. Участие в данных экспертизах врачей-рентгенологов и изучение ими медицинской документации и рентгенограмм гр-на В., выполненных 19 и 21 мая 2009 г., подтвердило неправильное (излишне глубокое) расположение дистального конца катетера в правых отделах сердца начиная с 19 мая 2009 г., а также постепенное расширение сердечной тени и сглаженности границ сердечных дуг к 21 мая 2009 г.

Внимательное изучение данного экспертного случая доказывает, что казуистика осложнений катетеризации магистральных вен в хирургической и анестезиологической практике достаточно разнообразна. По данным Г.Е. Рубана (цит. по [8]), классификация таких осложнений включает следующее:

1. Осложнения вследствие нарушения техники пункции: возникновение подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса, травмирование легких; наружное кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной артерии вместо вены; истечение лимфы наружу, образование хилоторакса из-за повреждения грудного лимфатического протока; повреждение бронха с инфузией жидкости в верхние дыхательные пути; прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы; повреждение возвратного нерва, звездчатого узла, диафрагмального нерва.

2. Осложнения вследствие повреждения или изменения положения катетера и проводника: заброс проводника в полость сердца («катетерный эмболизм»); ускользание катетера в полость сердца и в легочную артерию; отломок проводника в паравенозной клетчатке; полный перегиб катетера в верхней полой вене; узлообразование катетера в верхней полой вене в виде восьмерки.

3. Осложнения вследствие неправильного ухода за катетером: паравенозное введение жидкости из-за самоизвлечения катетера из вены; обильное кровотечение или воздушная эмболия при разгерметизации катетера (выпадение пробки); свертывание крови в катетере из-за недостаточного промывания гепарином; возникновение воздушной эмболии, микроинфарктов легких, инфарктпневмонии, абсцедирования легких из-за аспирации воздуха во время манипуляции с катетером.

4. Осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в вене: тромбоз подключичной вены, правого предсердия; синдром верхней полой вены; свободный шаровидный тромб в правом предсердии; тромбоэмболия легочной артерии; нагноение подкожной клетчатки; «катетеризационный» сепсис, септикопиэмия, медиастинит, инфарктпневмония, инфаркт миокарда, септический миокардит.

Данный экспертный случай ятрогенного повреждения проводником катетера стенки правого предсердия с последующей тампонадой сердца жидкостью для парентерального питания расширил перечисленные группы осложнений, связанных одновременно с нарушением техники пункции и изменением положения катетера в магистральном сосуде.

Приведенный случай подтверждает положение о том, что производство судебно-медицинских заключений, связанных с оценкой качества проводимого лечения по факту неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, в том числе закончившихся летальным исходом, вне всяких сомнений является наиболее сложным, длительным, трудоемким видом экспертной деятельности, требующим участия большого количества самых разных медицинских специалистов в качестве равноправных членов экспертных комиссий.

Указанная особенность, сложность и многообразие решаемых вопросов в экспертизах «по врачебным делам» отражаются в повышенном внимании к данной проблеме не только со стороны судебно-медицинских экспертов и руководителей ГСМЭУ страны, но и специалистов в области медицинского права и юриспруденции [10—33]. Среди дефектов оказания медицинской помощи доля осложнений, связанных с техникой выполнения медицинских манипуляций, в настоящее время остается достаточно высокой и, по данным разных авторов [9, 10, 17, 19, 24, 33], составляет от 3,5 до 10%.

Необходимо принимать во внимание, что подобные дефекты оказания медицинской помощи, имеющие в своей основе субъективный (человеческий) фактор, к сожалению, может допускать медицинский персонал любого лечебного учреждения независимо от региона, в том числе централизованных и высокоспециализированных медицинских центров.

Конфликт интересов отсутствует.