Основными требованиями к судебно-медицинской экспертной деятельности являются объективность, всесторонность и полнота исследований [1]. В современных социально-экономических условиях значительно возрастает интерес к совершенствованию системы управления качеством организаций. Ранее были изучены варианты совершенствования управления судебно-медицинским экспертным учреждением путем воздействия на внутреннюю среду организации [2—4]. Тема стратегического управления в деятельности государственных медицинских организаций и управления качеством судебно-медицинских исследований отражена в работах зарубежных [5, 6] и российских авторов [7]. В настоящее время в судебно-медицинских учреждениях сохраняются проблемы, связанные с большим объемом работы, дефицитом кадров, физическим износом приборов и несовершенством нормативной правовой базы [8]. В такой ситуации особую значимость приобретают мероприятия, направленные на разработку новых методов совершенствования судебно-медицинской деятельности. Одной из важных задач комплексной системы мониторинга качества судебно-медицинской экспертизы является создание автоматизированных информационных систем (АИС), позволяющих проводить накопление и анализ судебно-медицинских данных, оценку качества экспертиз на основе определенных критериев, что в конечном счете улучшает качество экспертной работы. Не менее важной задачей представляется оценка эффективности применения подобных систем непосредственно в учреждениях, осуществляющих судебно-медицинскую экспертизу [9].

Цель исследования — оценка эффективности применения комплексной системы мониторинга в обеспечении качества судебно-медицинской экспертизы при повешении.

Были поставлены следующие задачи:

— проведение анализа качества производства экспертиз и исследований при отдельных видах смерти;

— разработка алгоритма для проведения судебно-медицинского исследования в случаях смерти от механической асфиксии с оценкой его эффективности;

— разработка технологии информационно-аналитического обеспечения контроля качества экспертиз.

Исследование выполняли на базе Кировского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (Киров). Сначала провели анализ полноты и качества судебно-медицинских экспертиз по применяющимся технологиям. Материалом для собственного исследования послужили акты судебно-медицинского исследования трупа и заключения эксперта в случаях смерти в результате механической странгуляционной асфиксии при повешении за 1998, 2003, 2005 и 2007 гг. (200 случаев). Для детального анализа и оценки эффективности экспертной деятельности в случаях исследования трупов при механической асфиксии был разработан алгоритм исследования трупа (АИТ) «Исследование трупа в случае механической странгуляционной асфиксии при повешении». АИТ представляет собой определенный набор диагностических признаков, позволяющих объективно подтвердить соответствующий диагноз. В 1998 г. трупы исследовали без применения АИТ, в 2003 г. при исследовании трупов использовали ряд признаков, вошедших в дальнейшем в АИТ. С 2005 г. трупы исследовали с использованием созданного алгоритма. Изученные акты и заключения (материал исследования) были составлены судебно-медицинскими экспертами со стажем работы от 1 года до 23 лет и различными квалификационными категориями.

С помощью разработанной нами АИС «Эксперт-качество» в 2014 г. провели анализ 60 актов (заключений) судебно-медицинского исследования трупов при повешении. Выделили две группы (наблюдения и контроля) по 30 актов в каждой. В 1-й группе все экспертизы были выполнены в период использования в бюро автоматизированной системы оценки качества экспертной работы, во 2-й (контрольной) — до внедрения данной системы. Оценку качества экспертизы производили по 10-балльной шкале. Статистическая обработка результатов исследования включала методы описательной и аналитической статистики. Результаты оценки качества экспертизы (баллы) представлены средними величинами в виде медианы Me с межквартильным размахом (Q1—Q3), частоты — относительными величинами в виде процентов. Для статистической значимости различий результатов оценки качества экспертиз в сравниваемых группах использовали критерий Манна—Уитни [10], для аналогичной оценки различия частот — критерий χ², для оценки силы зависимости качества экспертизы от применения АИС «Эксперт-качество» — d-критерий Сомера и γ-критерий Гудмена—Краскела [11—13]. В качестве критического уровня статистической значимости различий изучаемых показателей был выбран уровень p<0,05. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного пакета SPSS 17.0 for Windows.

Полученные данные показали, что частота исследования макроскопических признаков в разные периоды была неодинаковой и принимала максимальное значение в период полного применения АИТ. Использование АИТ при механической асфиксии способствовало существенному увеличению частоты изучения и фиксации в исследовательской части таких важных признаков, как характер валиков странгуляционной борозды и ее ход по отношению к константным точкам. Между применением АИТ и частотой исследования характера валиков выявлена относительно сильная связь (коэффициент неопределенности Тейла 0,27), а знание о применении либо неприменении алгоритма позволяет на 27% снизить прогноз ошибок при оценке частоты исследования признака (табл. 1).

Применение АИТ повлияло на увеличение частоты изучения признаков, устанавливаемых при внутреннем исследовании: кровоизлияние под плевру легких (в 1,3 раза), кровоизлияние под эпикард (в 3,3 раза), кровоизлияние в область подъязычной кости и хрящей гортани (в 1,3 раза), признаки выделения биологических жидкостей (в 1,3 раза).

Таким образом, установлена зависимость выявления ряда признаков при внутреннем исследовании от использования АИТ. Это указывает на более качественный анализ данных признаков в случае применения АИТ.

На следующем этапе была создана система оценки качества судебно-медицинской экспертизы «Эксперт-качество». Эта система представляет собой специализированное программное обеспечение в виде АИС на платформе Net Framework 4.0 для Windows. Данная система включает несколько отдельных блоков (модулей): блок экспертизы повешения; блок дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и отравления этанолом; блок контроля качества; блок базы данных. В блоке экспертизы выполняются ввод, первичная обработка и передача данных судебно-медицинских исследований в базу данных. Кроме того, блок экспертизы включает элементы экспертной системы на основе кластерного анализа. Это позволяет сопоставить набор диагностических признаков, введенных экспертом, с эталонным набором и тем самым контролировать и направлять работу экспертов. Блок контроля качества — это набор средств для анализа качества экспертной работы на основе информации, накопленной в блоке базы данных как по каждому эксперту, так и по учреждению в целом. В блоке базы данных, построенном на основе СУБД Microsoft Access, накопливается информация, содержащаяся в актах-заключениях, и производится выдача ее для анализа в блок контроля качества.

Для оценки качества экспертизы при повешении в качестве эталона отобрали 10 признаков, наиболее значимых для достоверного установления факта повешения: 1) косовосходящее направление и особенности (замкнутость, отображение рельефа петли, равномерность глубины и т. д.) странгуляционной борозды; 2) ход борозды по отношению к константным точкам; 3) скошенность и нависание краев борозды; 4) наличие промежуточных валиков; 5) венозное полнокровие внутренних органов; 6) жидкое состояние крови; 7) кровоизлияния под плевру легких; 8) отек легких; 9) эмфизема легких; 10) отек мозга [14]. Каждому признаку соответствует 1 балл. Оценка 10 баллов отражает наибольшую полноту исследования при повешении.

В период применения АИС результаты оценки качества экспертизы повешения составили 9,5 (8—10) баллов; напротив, до начала использования данной системы качество экспертизы оценивалось в 8 (7—8) баллов. Полученная разность показателей качества экспертизы повешения статистически значима (p<0,05).

Графическая характеристика распределения результатов оценки качества экспертизы при повешении представлена на рисунке.

Как видно на диаграмме (см. рисунок), минимальное (мин.) количество баллов при оценке качества экспертизы одинаковое для обоих периодов — 7 баллов. Максимальные (макс.) оценки разные: 10 баллов после применения системы оценки качества и 9 баллов до применения данной системы. Межквартильный размах (Q1 —Q3) оценки качества в период использования АИС смещен в сторону максимума, а в контрольном периоде — в сторону минимальных оценок качества. В период применения АИС значение Q1 (25-й процентиль) равно 8 баллам, в контрольном периоде оно совпадает с минимумом; значение Q3 (75-й процентиль) в этот период совпадает с максимальной оценкой качества экспертизы — 10 баллов, в контрольном периоде оно равно медиане — 8 баллов. В целом графическая характеристика указывает на смещение распределения результатов оценки экспертизы в сторону высоких значений в случае применения АИС и в сторону низких значений до внедрения данной системы [10].

Анализ частот конкретных балльных значений качества экспертизы также выявил различия между изучаемыми периодами (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, до внедрения системы «Эксперт-качество» в оценке качества судебно-медицинской экспертизы при повешении преобладают значения 7 (30%) и 8 (56,7%) баллов. Это может указывать на недостаточную полноту судебно-медицинских исследований. В период применения данной системы в 50% случаев качество экспертизы при повешении оценено в 10 баллов, что является максимальной оценкой; оценки 7 и 8 баллов встречаются соответственно в 10 и 26,7% проведенных экспертиз.

Изучение силы связи между фактом применения автоматизированной системы оценки качества и качеством экспертизы повешения с помощью d-критерия Сомера показало, что значение данного критерия для качества экспертизы равно 0,6 при статистической значимости p<0,001. Это свидетельствсует о довольно выраженной зависимости качества экспертизы от применения автоматизированной системы оценки качества. Критерий γ Гудмена—Краскела равен 0,74 при уровне статистической значимости p<0,001, что также указывает на сильную прямую связь между применением данной АИС и качеством экспертизы повешения [12].

Изучение влияния алгоритмизации на качество экспертизы трупов показало, что применение АИТ увеличивает частоту исследования ряда важных в диагностическом отношении макроскопических признаков. Алгоритмизация экспертной работы способствует более качественной, дифференцированной оценке признаков.

Внедрение АИС улучшило качество экспертной работы. Данное наблюдение можно объяснить влиянием контролирующей, направляющей и обучающей функций системы. Эти функции позволяют контролировать полноту исследований и направлять работу экспертов к возможно более полному исследованию всех необходимых для постановки диагноза признаков.

Разработанные для судебно-медицинских экспертов программы контроля правильности установленного диагноза способствуют повышению качества судебно-медицинского исследования трупов и установлению причины смерти.

Полученные нами данные указывают на возможность создания автоматизированной информационной системы для оценки качества судебно-медицинской экспертизы при различных причинах смерти.