Постмортальная судебно-медицинская диагностика фульминантного сепсиса, вызванного грамотрицательной бактерией (Capnocytophaga canimorsus) после укуса собаки

После укусов собак, возникновение инфекции, вызванной грамотрицательной бактерией Capnocytophaga canimorsus, наблюдается во всех странах в 2—30% случаев. Впервые сообщение об этой инфекции появилось в 1976 г. Сообщалось, что эта бактерия содержится в нормальной флоре десен собак и кошек, а передача может произойти через укусы этих животных [1]. Повышенный интерес к этой инфекции обусловлен прежде всего тем, что клиническая диагностика и морфология заболевания изучены недостаточно, а также очень высок риск летальных исходов у пациентов в результате развития фульминантной формы сепсиса [2] после укусов животных.

Приводим случай из нашей практики. Пациент К., 1963 года рождения, был госпитализирован 22.12.13 в 15 ч 30 мин с диагнозом «ОРВИ. Кишечный синдром. Состояние после медикаментозной гипотонии». Пациент был доставлен бригадой «скорой помощи» в клинику и госпитализирован в отделение реанимации, минуя приемное отделение. Со слов близких родственников заболел остро 19.12.13: появились недомогание, головная боль, миалгия, тошнота, диарея, температура тела 39 °C. За медицинской помощью не обращался, состояние прогрессивно ухудшалось, к перечисленным симптомам прибавились боли в груди. Врач «скорой помощи» 22.12.13 зарегистрировал гипотонию — АД 80/60 мм рт.ст. Из анамнеза установили, что 18.12.13 вечером пациент был укушен соседской собакой (стаффордширский бультерьер, возраст 8 мес) за левую кисть, в этот же вечер г-н К. употреблял алкогольные напитки. Лабораторные данные: рО2 254 мм рт.ст., SО2 99,2%, мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин 189 ммоль/л, калий 3,3 ммоль/л, билирубин общий 27,7 ммоль/л, билирубин прямой 22,3 ммоль/л, креатинфосфокиназа 393 ед/л, изофермент МБ-КФК 125 ед/л, трансаминаза аспарагиновая 336 ед/л, трансаминаза аланиновая 48 ед/л, лактат 12,8 ммоль/л, лейкоциты 1,6·10⁹/л, нейтрофилы 79%, миелоциты 8%, метамиелоциты 3%, палочкоядерные 22%, сегментоядерные 46%, токсогенная зернистость нейтрофилов резко выражена, тельца Деле в единичных нейтрофилах, эозинофилы 0, базофилы 2%, лимфоциты 15% (0,24·10⁹/л), моноциты 4% (0,064·10⁹/л), гемоглобин 126 г/л, показатель анизоцитоза э/ц 17%, нормобласты 3%, гематокрит 38,9%, тромбоциты 15·10⁹/л. Проводили дезинтоксикационную, инфузионную, антибактериальную, сердечно-сосудистую терапию, однако состояние пациента оставалось крайне тяжелым, прогрессировала дыхательная недостаточность (тахипноэ, гипоксемия) и сердечно-сосудистая недостаточность (артериальная гипотония, тахиаритмия). В 20 ч 40 мин состояние пациента резко ухудшилось, отмечалась брадиаритмия с переходом в асистолию, начата реанимация. Проводимые мероприятия в полном объеме были без эффекта, и в 21 ч 10 мин констатировали биологическую смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание — отравление неуточненным веществом. Осложнения: токсический шок; острая интоксикация; ДВС-синдром; респираторный дистресс-синдром; острая дыхательная недостаточность; двусторонняя полисегментарная пневмония; отек легких; острая почечная недостаточность; острая печеночная недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

На вскрытии, которое проводили в рамках судебно-медицинского исследования с участием патологоанатома и лечащих врачей, выявили диффузный цианоз, желтушность кожного покрова и слизистых оболочек, морфологические признаки ДВС-синдрома: множественные мелкоточечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, в жировой клетчатке; жидкая кровь в крупных сосудах, следы жидкой темной крови в полостях сердца, острое венозное полнокровие органов, массивные кровоизлияния в надпочечники, малокровие коры и резкая гиперемия пирамид почек, «ареактивная» селезенка, морфологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых (резкое полнокровие легких, «тяжелые легкие» — масса 1800 г, серозный отек, очаговые дистелектазы, мелкофокусная эмфизема легких); двусторонний гидроторакс (справа — 500 мл, слева — 700 мл) и отек головного мозга. При наружном обследовании на левой кисти обнаружили укушенную рану III пальца и полосчатые ссадины I пальца. При танатогенетическом анализе в ходе судебно-медицинского исследования сопоставляли клинические и морфологические признаки, проводили дифференциальную диагностику с вирусной геморрагической лихорадкой, отравлениями тетраэтилсвинцом, ртутью и мышьяком. Приняли решение дополнительно провести судебно-химическое и молекулярно-биологическое (ПЦР) исследования материалов вскрытия. Результаты судебно-химического исследования позволили исключить отравление тетраэтилсвинцом, ртутью и мышьяком. Необходимо отметить, что молекулярно-биологическое исследование аутопсийного материала проводили впервые в нашей стране. Как могли повлиять ранние трупные изменения на результаты исследования (забор материала вскрытия производили через 32 ч после смерти), неизвестно, однако опасения были напрасны. При данном исследовании в трупной крови и кусочках внутренних органов (печень, почки, селезенка, легкие, головной мозг и надпочечники) обнаружили ДНК Capnocytophaga canimorsus, что позволило диагностировать септицемию, вызванную грамотрицательной бактерией Capnocytophaga canimorsus. В дальнейшем этиологию сепсиса подтвердили данные бактериологического исследования крови, взятой у больного еще при жизни, а также результаты бактериологического исследования материала вскрытия. Постмортальная диагностики данного случая основывалась также на исследовании медицинских документов и специальной научной литературы, посвященной сепсису, вызванному Сapnocytophaga canimorsus после укуса собаки [3—5]. В подтверждение данного диагноза у пациента К. наблюдались следующие клинические признаки: недомогание, головная боль, лихорадка, тошнота, диарея, боль в животе, миалгия и множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожу. Длительность развития заболевания у пациента К. позволила диагностировать молниеносную форму сепсиса, так как срок от момента внедрения инфекции до развития клинических проявлений составил 3 сут.

Судебно-медицинский диагноз: основное заболевание — фульминантный сепсис, септицемия, вызванная Сapnocytophaga canimorsus [по данным клинического исследования крови методом ПЦР от 22.12.13 и исследования материала вскрытия — кусочков внутренних органов (печень, почки, селезенка, легкие, головной мозг, надпочечники) и крови из левой бедренной вены методом ПЦР от 23.12.13]; выраженная лейкопения (1,6·10⁹/л с резким сдвигом формулы влево; укушенная рана III пальца и полосчатые ссадины I пальца левой кисти (укус в область пальцев левой кисти причинен собакой 18.12.13). Осложнения — септический шок диффузный цианоз; желтушность кожи и слизистых оболочек; ДВС-синдром: множественные мелкоточечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, жировой клетчатке; жидкая кровь в крупных сосудах; следы жидкой темной крови в полостях сердца; острое венозное полнокровие органов; малокровие коры и резкая гиперемия пирамид почек; массивные кровоизлияния в надпочечники; «ареактивная» селезенка; респираторный дистресс-синдром взрослых (резкое полнокровие, серозный отек, очаговые дистелектазы, мелкофокусная эмфизема легких). Двусторонний гидроторакс: справа — 500 мл, слева — 700 мл. Отек головного мозга. Прогрессирующая дыхательная (тахипноэ, гипоксемия) и сердечно-сосудистая (артериальная гипотония, тахиаритмия) недостаточность (по клиническим данным). Сопутствующие заболевания: атеросклероз артерий сердца (II стадия, 2-я степень, стеноз на 25%, стентирование передней межжелудочковой артерии), артерий головного мозга (II стадия, 1-я степень, стеноз на 25%), аорты (II стадия, 2-я степень). Гепатомегалия (масса 2300 г). Жировой гепатоз (рис. 1—3).

Таким образом, тщательно собранный клинический анамнез, исследование укушенных ран, причиненных собакой, танатогенетический анализ, проведенные дифференциальная диагностика и молекулярно-биологическое исследование (материал вскрытия) методом ПЦР позволили установить истинный характер заболевания.

Важно отметить, что в ходе исследования мы получили полезный опыт использования метода ПЦР в судебно-медицинской практике, который является новым в постмортальной диагностике этиологии сепсиса и не имеет аналогов в России и за рубежом.

В ходе исследования мы получили полезную информацию от врачей-инфекционистов, что родCapnocytophaga относится к грамотрицательным бактериям, обитающим в полости рта и глотке млекопитающих. Он принадлежит к семейству Flavobacteriaceae, порядку Flavobacteriales, классу Flavobacteria, типу Bacteroidetes, и включает восемь различных видов: 1) Capnocytophaga ochracea; 2) Capnocytophaga gingivalis; 3) Capnocytophaga granulesis; 4) Capnocytophaga haemolytica; 5) Capnocytophaga sputigena; 6) Capnocytophaga leadbetteri (выделены из полости рта человека); 7) Capnocytophaga canimorsus; 8) Capnocytophaga cynodegmi (выделены из полости рта животных).

Получен также опыт описания и экспертной оцен-ки повреждений от укуса собаки (стаффордширского бультерьера).