Квалифицирующие критерии оценки тяжести вреда здоровью в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией

ВИЧ-инфекция, представляя реальную угрозу для физического существования человека как непосредственно, так и опосредованно, формирует ряд экономических, организационных, медицинских (в том числе психолого-психиатрических и судебно-медицинских) проблем для больных и общества в целом.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских организациях врачом-судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности (далее — эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно данным ВОЗ, ВИЧ-инфекция остается одной из ведущих проблем здравоохранения во всем мире. По состоянию на 2012 г. в мире насчитывались 35,3 (32,4—38,8) млн человек с таким диагнозом [1]. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в России в 2012 г. зарегистрированы 438,4 тыс. человек, больных ВИЧ, из них у 59,7 тыс. он был установлен впервые. Таким образом, в период с 2000 по 2012 г., число зарегистрированных больных ВИЧ возросло в 5,5 раза (см. рисунок).

Государственная политика противодействия ВИЧ-эпидемии в России определена приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения «Здоровье», а также государственной программой «Развитие здравоохранения». В рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» реализуется подпрограмма «ВИЧ-инфекция», предусматривающая проведение исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, в том числе изучение особенностей клинического течения ВИЧ. Акцентируя внимание на серьезных демографических, социально-экономических последствиях ВИЧ-инфекции, отмечая возрастание расходов государственного здравоохранения, исследователи значительно меньше внимания уделяют проблемам психического здоровья заболевших и окружающих их лиц [2—4].

Цель исследования — разработка квалифицирующих критериев для оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае развития психического заболевания при заражении ВИЧ-инфекцией.

Распространенность психических заболеваний у ВИЧ-инфицированных является более высокой, чем среди всего населения в целом [5]. При ВИЧ-инфицировании развиваются психические нарушения, среди которых выделяют расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.

Инфицирование ВИЧ является тяжелой психологической травмой. Оно сопровождается страхом стигматизации (исключение личности из широкого социального признания) и последующей дискриминации (ограничения прав и обязанностей).

Возможная последовательность психических нарушений пограничного уровня при постановке диагноза «ВИЧ-инфекция»:

— стигматизация;

— дискриминация;

— дезадаптация в обществе;

— возникновение психического расстройства пограничного уровня.

В эпидемиологических исследованиях [6—8] выделяют две группы риска. В 1-ю группу входят лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, во 2-ю группу — лица с особым жизненным стилем (употребление инъекционных наркотиков, беспорядочные половые связи и т. д.).

У лиц 1-й группы риска психогенные расстройства встречаются намного чаще, сопровождаются неврозоподобной и невротической симптоматикой [2], полной сосредоточенностью на мыслях о возможном заболевании СПИДом [8].

Часть лиц из 2-й группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, открыто проявляет антисоциальные тенденции, стремясь или к возможно большему расширению своих сексуальных связей, или к передаче СПИДа другим путем. Для них характерно состояние апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения, суицидальными мыслями. У них могут развиться реактивные психотические состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов [9—15]. Следует подчеркнуть, что риск самоубийства у инфицированных ВИЧ выше, чем у населения в целом. Пик суицидальных намерений и попыток приходится примерно на период спустя 1—2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции [11, 16—19].

Помимо реакции на факт заболевания (реактивные психозы), выделяют психическое заболевание как результат органического поражения головного мозга нейротоксичным по природе вирусом иммунодефицита человека, блокирующим выработку белкового нейротрофического фактора, что приводит к укорочению аксонов. Вирус может вызвать психическое нарушение до стадии клинически выраженных признаков снижения иммунитета, а при прогрессировании болезни психические нарушения, как правило, усиливаются, течение их отличается атипичностью в связи с развитием органического поражения головного мозга, истощением популяции клеток CD4+ [20, 21]. Так, у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачнением сознания, особенно делириозные, галлюцинозы, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния [11, 14, 22]. Ведущими при органическом поражении головного мозга остаются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них впервые выявляют ВИЧ-инфекцию [23].

Считают, что в основе предрасположенности или повышенной уязвимости психики к нарушениям лежат генетические и психосоциальные факторы. В связи с этим ВИЧ, будучи патогенным для центральной нервной системы, может спровоцировать психоз у предрасположенных к нему лиц [10, 11, 14, 15, 22, 24, 25].

Необходимо принимать во внимание, что у инфицированных ВИЧ причиной острого психоза экзогенной природы с выраженными галлюцинациями и бредом в клинической картине могут быть оппортунистические инфекции, в частности токсоплазмоз [26], прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная энцефалопатия и различные микозы, новообразования головного мозга (лимфома), ВИЧ-энцефалопатия, а также метаболические нарушения или лекарственные препараты и их взаимодействия [25, 27].

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) у ВИЧ-инфицированных больных встречаются следующие психические расстройства [4, 28];

— F02.4х Деменция при болезни, вызванной вирусом ВИЧ (B22.0+), в том числе СПИД-комплекс деменции; ВИЧ-энцефалопатия или подострый энцефалит;

— F04.4 Органический амнестический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.04 Делирий не на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.14 Делирий на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.84 Другой делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.94 Неуточненный делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.04 Галлюциноз в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.14 Кататоническое состояние в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.24 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.304 Психотическое маниакальное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.314 Психотическое биполярное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.324 Психотическое депрессивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.334 Психотическое смешанное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.344 Гипоманиакальное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.354 Непсихотическое биполярное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.364 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.374 Непсихотическое смешанное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.44 Органическое тревожное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.54 Органическое диссоциативное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.64 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.74 Легкое когнитивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.814 Другие психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.824 Другие непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.914 Неуточненные психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.924 Неуточненные непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.994 Неуточненные психические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.04 Расстройство личности в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.14 Постэнцефалитический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.84 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.94 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).

По своему генезу психические заболевания при ВИЧ-инфекции могут быть выделены в различные подгруппы:

— реакция личности на факт заражения ВИЧ-инфекцией;

— последствия дезадаптации в результате заражения ВИЧ-инфекцией;

— эндогенные и экзогенные психические расстройства (дополнительное влияние — перинатальная патология, травмы, нейроинефекции, наркомания, алгокогизм и т. п., а также возрастные изменения);

— влияние оппортунистических инфекций;

— психические заболевания, вызванные непосредственным влиянием вируса на центральную нервную систему, ВИЧ-ассоциированная деменция.

Так, дементный комплекс у ВИЧ-инфицированных больных в психическом статусе характеризуется необратимыми изменениями: низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, колебаниями настроения и апатией. В неврологическом статусе выявляются неустойчивость (шаткость) походки, неповоротливость (неуклюжесть), мочевое недержание. Описанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезия).

Согласно диагностическим указаниям МКБ-10, деменция включает нарушение ряда высших функций коры головного мозга: памяти, ориентировки, мышления, способности к обучению и суждениям, объединяющихся в снижении интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний вплоть до утраты элементарных навыков, способностей к самообслуживанию (нарушение речи — афазия, чтения — алексия, движений — апраксия).

Таким образом, при заболевании СПИДом и развитии впоследствии психического расстройства больной подвержен воздействию сразу двух повреждающих факторов — биологического и психического.

В рамках проведения судебно-медицинской экспертизы перед экспертами могут быть поставлены следующие задачи, которые необходимо решать комиссионно с обязательным участием психиатра и инфекциониста:

1. Установление факта заражения ВИЧ-инфекцией.

2. Установления факта наличия психического заболевания.

3. Установление возникновения психического заболевания до заражения ВИЧ-инфекцией.

4. Другие возможные причины для развития психического заболевания.

5. Установление связи между заражением ВИЧ и развитием психического заболевания.

Задачами при проведении такой экспертизы являются установление причинно-следственной связи между заражением ВИЧ и развитием психического расстройства, а также оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Необходимо проведение тщательного обследования лица, наличие исчерпывающей медицинской документации о ВИЧ-статусе, психическом здоровье до установления факта заражения, о наличии психического заболевания после постановки диагноза «ВИЧ» с дифференцировкой тяжести его течения и ориентировочной продолжительности нетрудоспособности.

Согласно статье 111 УК РФ «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью», а также пункта 6.8. раздела II приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.04.08 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», психическое расстройство, возникновение которого находится в связи с любым нанесением вреда, в данном случае с заболеванием СПИДом, является причинением тяжкого вреда здоровью.

При этом не учитываются ни возможная обратимость состояния, ни его временный характер и тяжесть течения, а также степень дезадаптации (снижение/утрата навыка приспосабливаться к условиям социальной и/или природной среды обитания).

Тяжесть вреда здоровью в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией предлагается оценивать согласно квалифицирующим критериям, указанным в таблице.

Таким образом, существующее разнообразие и высокая частота психических расстройств при заражении ВИЧ-инфекцией подчеркивают необходимость дальнейшего углубленного изучения проблемы судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью. Предложены подходы к разработке алгоритма ведения экспертизы в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией и последующем развитии СПИДа, а также обоснована необходимость совершенствования существующих нормативно-правовых актов по данной проблеме.

При проведении судебно-медицинской экспертизы с целью правильной и объективной оценки тяжести вреда здоровью рекомендовано привлечение специалистов в области инфекционных болезней и психиатрии для квалифицированной оценки представленных медицинских документов и аргументированной, обоснованной формулировки экспертных выводов.