Медико-экономический подход к оценке смертности от нена­сильственных причин среди населения старшей возрастной группы (по материалам Нижегородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы)

Нарастающая тенденция старения населения в РФ, как и в большинстве стран мира, определяет интерес и особое внимание к старшей возрастной группе. Это находит свое отражение в поиске путей увеличения качества, доступности и объемов оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах [1, 2]. Кроме того, в реальных социально-экономических условиях возникает необходимость в анализе потребностей материальных ресурсов в здравоохранении [3]. Известно, что население пожилого и старческого возраста нуждается в большем объеме медицинской и социальной помощи. Смертность - один из основных демографических показателей, характеризующих состояние и качественный состав населения. Доля ненасильственной смерти в общем количестве судебно-медицинских экспертиз отражает социальное благополучие отдельных групп населения и может исследоваться для изучения качества, своевременности и объема оказанной медицинской помощи [4, 5].

Основные задачи настоящего исследования следующие: выявление наиболее существенных особенностей проведения судебно-медицинских экспертиз ненасильственной смерти городского и сельского населения Нижегородской области с учетом пола, возраста, класса болезней и места наступления смерти; определение основных тенденций динамики судебно-медицинских исследований с применением отдельных статистических методов; описание непрофильной нагрузки в бюро судебно-медицинской экспертизы.

Первым классификационным признаком судебно-медицинских вскрытий является возраст умерших. Вследствие этого все исследования были разделены на две группы: 1-я - трупы лиц моложе 60 лет; 2-я - старше 60 лет. Численность и доля 2-й возрастной группы за период 2003-2013 гг. возросли на 272 (2,71%) наблюдения, а 1-й сократились на 1445 (14,52%) наблюдений, что в результате и определило сокращение общего количества судебно-медицинских экспертиз на 8,4% (табл. 1).

Выравнивание временных рядов выполненных экспертиз по возрастным группам, применяя линейное уравнение регрессии Y=a+bx, выразилось в следующем. Доля экспертиз лиц 1-й группы ежегодно сокращалась в среднем на 0,64% (Y1=75,53–0,645x), тогда как численность экспертиз лиц 2-й группы имела тенденцию к постепенному росту и ежегодному увеличению в среднем на 0,64% (Y2= 24,46+0,645x).

В этих уравнениях Y1 - доля экспертиз лиц 1-й группы, Y2 - доля экспертиз лиц 2-й группы, a и b - параметры регрессии, x - порядковый номер года. Проверка значимости уравнений по F-критерию Фишера и коэффициентов уравнения по t-критерию Стьюдента показала, что ошибки составляют менее 0,5%; следовательно, параметры уравнения статистически значимы.

Население Нижегородской области делится на проживающих в областном центре (Нижний Новгород) и районах, поэтому социально-экономические условия, влияющие на продолжительность жизни разных групп населения, различны, что и определило следующие тенденции. Темп снижения количества выполненных судебно-медицинских экспертиз ненасильственной смерти в Нижнем Новгороде составляет 17% (в 2003 г. - 6213 человек, в 2013 г. - 5153), в то время как по области сокращение составило только 1,45% (в 2003 г. - 7788 человек, в 2013 г.  - 7675).

Тенденция выполненных судебно-медицинских экспертиз, распределенных на две группы по возрасту и территории проживания населения, характеризуется сокращением доли лиц 1-й группы, проживающих как в областном центре, так и в области, на 25,56 и 6,20% соответственно и увеличением экспертиз лиц 2-й группы, проживающих в Нижнем Новгороде на 0,93%, а по области на 13,24%. Это подтверждает современную актуальность исследования 2-й группы населения.

Необходимо учитывать, что доли возрастных групп по Н. Новгороду и Нижегородской области различны и предопределяются социальным благополучием населения. Доля умерших лиц 2-й группы по Нижнему Новгороду составляет 35,27%, тогда как по области данный показатель только 23,05% от общей численности выполненных экспертиз за период 2003-2013 гг. Данный факт свидетельствует о том, что уровень дожития населения до 60 лет по области ниже, чем по областному центру.

Пол умерших также является важным критерием распределения экспертиз. Среди общего количества исследований трупов за 2003-2013 гг. преобладали мужчины  - 74,77%, а на долю женщин приходилось 25,23%, при этом данное соотношение различается в зависимости от возраста. В группе умерших из 1-й группы доля мужчин составляет 79,65% от общего числа экспертиз, а женщин - 20,35%; во 2-й группе соответственно 62,4 и 37,6%. Примечательно, что в 1-й группе количество женщин за исследуемый период увеличилось с 1420 до 1818, или на 28%.

Место наступления смерти имеет особое значение при изучении смертности лиц пожилого и старческого возраста. По материалам исследования выявили, что от 57,42 (2007) до 71,98% (2009) умерших данной возрастной группы доставлены из дома, от 10,56 (2009) до 16,12% (2013) обнаружены на улице, и только незначительному числу исследованных (1%) оказывалась скорая медицинская помощь. Это может косвенно свидетельствовать о низком уровне доступности скорой медицинской помощи пожилому населению и недостаточной преемственности медицинских учреждений Нижегородской области при оказании медицинской помощи. Наиболее примечательной тенденцией за период 2003-2013 гг. является рост наступления смерти лиц у себя дома с 60,35 до 67,95% и сокращение летальных исходов в прочих местах с 10,67 до 5,39%.

Исследуя структуру смерти лиц пожилого и старческого возраста, с точки зрения категории смерти, следует отметить, что ненасильственная смерть значительно преобладает над насильственной и составляет за исследуемый период 64,35%. Следует отметить, что доля ненасильственной смерти постепенно возрастает, и к 2013 г. она составила 71,82%. Темпы роста ненасильственной смерти в 1-й группе гораздо ниже, в то время как количество случаев насильственной смерти постепенно уменьшается. Исследование причин насильственной и ненасильственной смерти позволяет косвенно судить о наличии нецелевой нагрузки сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы Нижегородской области.

Выравнивание динамических рядов причин смерти во 2-й группе выразилось линейными уравнениями регрессии: Y1=55,30+1,480х; Y2=35,75–1,214х и Y3=8,947–0,266х. В этих уравнениях Y1 - доля ненасильственной смерти; Y2 - доля насильственной смерти; Y3 - доля невыясненных причин смерти; х - порядковый номер года. Доля ненасильственной смерти ежегодно возрастала в среднем на 1,48%, насильственной смерти сокращалась на 1,21%, а смерти от невыясненных причин уменьшалась на 0,26% (рис. 1).

Проверка значимости уравнений по F-критерию Фишера и коэффициентов уравнения по t-критерию Стьюдента показала, что ошибки составляют менее 1%; следовательно, тип уравнения и его параметры статистически значимы.

При изучении основных причин ненасильственной смерти преобладали следующие: заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, центральной нервной системы; патология желудочно-кишечного тракта и злокачественные новообразования.

В Нижегородской области и Нижнем Новгороде смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет наибольший процент (в среднем 74,35%) и имеет неуклонную тенденцию к росту: 70,21% в 2003 г. и 77% в 2013 г. Второе место среди причин ненасильственной смерти занимает смерть от заболеваний органов дыхания (в среднем 7,6%) и имеет тенденцию к сокращению с 9,59 до 4,16%. Особое внимание следует обратить на причину смерти от злокачественных новообразований, доля которой в общих причинах ненасильственной смерти возросла за 11 лет более чем в 2 раза - с 2,24 до 4,80% (табл. 2).

Общими показателями эффективности деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы можно считать количество проведенных экспертиз и размер освоенного финансирования. Данные показатели за период 2003-2013 гг. имели тенденцию к увеличению, при неизменном количестве танатологических отделений Нижегородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. В результате нагрузка за счет экспертиз во 2-й группе при ненасильственной смерти возросла на одно отделение со 153 до 207 случаев, или на 34,92% (табл. 3).

Динамика общих затрат выразилась линейным уравнением регрессии Y=1,376+1,371х, где Y - затраты на экспертизы ненасильственных смертей, х - порядковый номер года. Это означает, что ежегодно в регионе затраты на исследования трупов 2-й группы при ненасильственной смерти возрастали на 1,371 млн руб. (рис. 2).

Проверка значимости уравнения по F-критерию Фишера и коэффициентов уравнения по t-критерию Стьюдента показала, что ошибки составляют менее 1%, следовательно, тип уравнения и его параметры являются статистически значимыми.

В то же время рост общих затрат на проведение экспертиз трупов лиц пожилого и старческого возраста при ненасильственной смерти обусловлен не только увеличением количества проводимых экспертиз, но и повышением финансовых затрат на одну экспертизу (рис. 3).

Динамика затрат на проведение одной экспертизы может быть выражена линейным уравнением Y=1360+435,2х. Здесь Y - финансовые затраты на проведение одной экспертизы, руб; х - порядковый номер года. Это показывает, что ежегодно стоимость одной экспертизы за период 2003-2013 гг. возрастала в среднем на 435,2 руб. Достоверность выбранного типа уравнения и его коэффициентов подтверждается оценкой ошибки, которая составляет менее 1% по F-критерию Фишера и t-критерию Стьюдента.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили проанализировать ряд особенностей смерти лиц пожилого и старческого возраста населения Нижегородской области по материалам судебно-медицинских экспертиз. Кроме того, при имеющихся тенденциях и неуклонном росте затрат на одно судебно-медицинское исследование и росте объемов финансирования в целом выявлена необходимость определения экономической эффективности деятельности судебно-медицинского учреждения и возможности более рационального распределения финансирования с учетом уменьшения непрофильной нагрузки.