В последнее время при проведении судебно-химических исследований участились случаи обнаружения клозапина (Кл) в биологическом материале. Для оценки результатов судебно-химического анализа (СХА) используют справочные данные о терапевтическом уровне Кл в крови  - от 0,04 до 0,8 мг/л. Ряд авторов [1-3] концентрацию Кл 0,9-7,0 мг/л рассматривают как токсическую, а 1,3-13 мг/л как летальную. Вполне очевидно, что используемые интервалы концентрации Кл частично перекрываются, что затрудняет интерпретацию и экспертную оценку результатов СХА. До настоящего времени остаются нерешенными многие актуальные для судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) вопросы, связанные с количественной оценкой токсических концентраций Кл в посмертном биологическом материале. Например, может ли концентрация до 0,8 мг/л причинить вред здоровью человека, если учесть, что данная концентрация Кл в плазме крови определена для больных, постоянно принимающих этот препарат? Согласно протоколу терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ), кровь у больных берут через 10-12 ч после приема препарата. Остается неясным, какие концентрации Кл в крови были у этих пациентов в предшествующие 10-12 ч. Не установлена природа факторов, влияющих на изменение содержания Кл в биологическом материале. Затруднено использование результатов клинического анализа для оценки результатов судебно-химической экспертизы.

В данном обзоре литературы проанализированы фармако-кинетические и токсико-кинетические параметры Кл, которые необходимо учитывать эксперту при оценке результатов СХА для установления причинно-следственной связи между приемом Кл в различных дозах и смертью человека.

Особенности клинических и морфологических проявлений действия Кл при отравлениях различной степени тяжести описаны в работе С.В. Шигеева и соавт. [4].

При приеме внутрь максимальная концентрация Кл в плазме 0,2-0,6 мг/л (Сmax) достигается через 2 ч (Тmах). Препарат накапливается в сердце, печени и головном мозге, выводится с мочой и до 30% с калом, в основном в виде метаболитов. Период полувыведения Кл (Т1/2) составляет в среднем 12 ч (интервал от 6 до 60 ч) [5-8].

При приеме внутрь 18 здоровыми добровольцами 12,5 мг Кл Тmах составило 1,4 ч, Сmax - 0,033 мг/л. Через 6 ч после приема препарата содержание Кл снизилось до 0,012 мг/л, а через 12 ч - до 0,008 мг/л. Таким образом, через 10-12 ч после приема препарата его содержание в плазме крови снижается в 3-4 раза (рис. 1).

Эти результаты согласуются со справочными данными о терапевтическом содержании Кл в крови, используемыми для интерпретации результатов СХА [8, 10, 11].

L. Couchman и D. Stanworth [8, 10] при проведении ТЛМ через 10-12 ч после последнего приема препарата рассматривают концентрацию 0,2-0,6 мг/л как характерную для больных, постоянно принимающих препарат. Следовательно, при лечении максимальные значения Кл будут в 2-3 раза выше, т.е. на определенных этапах содержание препарата в крови больных может достигать токсического уровня. Например, при проведении стандартного ТЛМ наблюдали увеличение концентрации Кл до 1,3-2,0 мг/л [10, 11].

Для достижения клинического эффекта суточные дозы Кл могут быть увеличены от 50-100 до 800 мг и более, при этом содержание препарата в крови через 10-12 ч достигает 1,2 мг/л, что соответствует максимальным значениям интервала токсических концентраций [10].

У больных, принимающих Кл, содержание его в крови колеблется от 0,04 до 2,0 мг/л. Наблюдаемая вариабельность объясняется не только кинетикой биотрансформации и выведения, но и фармакогенетическими особенностями пациентов. Авторы [9, 10, 12, 13] отмечают различие скорости биотранформации препарата в организме вследствие полиморфизма фермента CYP1A2, метаболизирующего Кл.

О влиянии активности фермента CYP1A2 на скорость биотрансформации Кл сообщили C. Wang и соавт. [14]. Две группы здоровых добровольцев принимали только Кл или вместе с флувоксамином - ингибитором оксидаз цитохрома Р-450 (CYP450), в первую очередь CYP1A2 [13, 15-17]. По фармакокинетическим кривым Кл видно, что в присутствии флувоксамина скорость элиминации Кл снижается (рис. 2).

Согласно данным C. Wang [14], в присутствии флувоксамина время достижения максимальной концентрации Кл возрастает с 2,4 до 3,2 ч. Скорость его выведения из организма снижается: период полувыведения Т1/2 увеличивается с 28 до 131 ч. Замедляется скорость образования норклозапина (НорК) - основного метаболита Кл и уменьшается соотношение концентрации НорК/Кл: через 120 ч после приема оно не превышает 0,6. При одновременном контроле содержания Кл и НорК в плазме крови показано, что их фармакокинетические кривые имеют антибатный ход (рис. 3).

Отношение концентраций основного метаболита и Кл в плазме крови (НорК/Кл) является ценным показателем для оценки фармакогенетических особенностей пациента и используется для определения активности фермента CYP1A2 [13, 18, 19].

Результаты ТЛМ свидетельствуют о том, что среднее отношение С(НорК)/С(Кл) составляет 0,2-0,9 (табл. 1).

Наименьшее отношение С(НорК)/С(Кл) равно 0,2 [12]. Возможно, это проявление генетических особенностей жителей одного и того же региона (Тунис). Аналогичных данных для пациентов РФ в доступной литературе нет. По данными многих авторов [10-12, 20-22], содержание Кл и НорКл в плазме крови сильно варьирует: стандартные отклонения составляют от 50 до 100%. Более стабильные значения получены для отношений концентраций НорК/Кл: стандартные отклонения в интервале от 28 до 50%.

Обнаружена прямолинейная зависимость между содержанием Кл и его метаболита НорК с высокими коэффициентами корреляции (r²) - вплоть до 0,99 [10, 11, 20, 22]. A. Taieb и соавт. [12] такую прямолинейную зависимость не выявили. С увеличением отношения С(НорК)/С(Кл) возрастает вероятность накопления метаболитов в организме и проявления их токсического действия. Это особенно опасно для пациентов, длительно принимающих Кл.

Данные о содержании Кл и его метаболитов в моче противоречивы. G. Schaber и соавт. [23] сообщили, что в суточной моче соотношение концентрации С(Кл)/С(НорК)/С(Кл-N-оксид) равно 1:43:77. Для острых отравлений в доступной литературе подобные сведения не обнаружены.

Кровь, взятая от трупов, по своему химическому составу и физико-химическим свойствам отличается от плазмы живого человека, которую используют для фармакокинетических исследований. Важно располагать информацией о взаимодействии Кл и его метаболитов с компонентами крови, чтобы использовать фармакокинетические данные для оценки содержания Кл в трупной крови.

N. Aymard и соавт. [24] определили концентрацию Кл и НорК в плазме и в эритроцитах, отделенных от плазмы. В плазме содержание Кл составило 0,319±0,113 мг/л, НорК - 0,187±0,068 мг/л, среднее значение отношения С(НорК)/С(Кл) - 0,58. В эритроцитах содержание Кл было 0,130±0,05 мг/л, НорК - 0,077±0,042 мг/л, а отношение С(НорК)/С(Кл) - 0,59. Отношение С(НорК)/С(Кл) в плазме и эритроцитах практически не отличается, накопление Кл и его метаболита в эритроцитах не обнаружили. Гемолизированную кровь в данной работе не исследовали.

Авторы [25-27] установили, что концентрация Кл в цельной крови на 10% ниже, чем в плазме, а концентрация НорК на 30% выше. Это можно объяснить более интенсивным связыванием Кл с белками плазмы (на 95%), чем НорК (на 90%).

Различия концентрации Кл в плазме и цельной крови относительно небольшие. Гораздо большее влияние на разность концентраций могут оказывать место взятия посмертной крови, время между моментом смерти и отбором образцов и другие факторы.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о неоднозначности уровня токсических и летальных доз Кл. По данным I. Krämer и K. Worm [28, 29], минимальной дозой, вызывающей интоксикацию средней и тяжелой степени, является 0,1 г. Умеренные и тяжелые интоксикации Кл могут наблюдаться после приема дозы в нижнем терапевтическом диапазоне. Такие последствия употребления Кл, как сонливость или судороги, могут возникать уже при содержании препарата в плазме крови в количестве 0,5 мг/л [10]. При умеренной интоксикации возможны возбуждение, дезориентация, дыхательная недостаточность.

Проявление токсических эффектов Кл зависит от индивидуальных особенностей человека. Описаны несмертельные передозировки при приеме 12 г Кл, вместе с тем смертельные отравления могут произойти уже после употребления 2 г Кл [28]. У детей при содержании Кл в крови 0,5 мг/л наблюдается изменение психического состояния, а у взрослых изменения со стороны ЦНС появляются при содержании Кл в крови более 2 мг/л [8, 30].

K. Broich и соавт.  [31] сообщили о пациентке, длительно принимавшей по 400 мг Кл в сутки, которая благополучно перенесла передозировку 5000 мг. Через 2,5 ч после приема этой токсической дозы содержание Кл в плазме крови составляло 3,8 мг/л.

Для прогнозирования токсических проявлений используют не только значения концентрации Кл и НорК в крови, но и их соотношение. Как отмечалось, если отношение концентрации С(НорК)/С(Кл) близко к нулю, это свидетельствует о низкой активности фермента CYP1A2; возрастает риск развития тяжелой интоксикации [21].

Низкий уровень соотношения С(НорК)/С(Кл) объясняется также фармакогенетическими особенностями пациентов. Так, например, при проведении ТЛМ (стандартная доза Кл 400 мг/сут) у 2 пациентов в обследованной группе содержание Кл в крови оказалось очень высоким - до 1 мг/л, а НорК - низким, отношение С(НорК)/С(Кл) не превышало 0,1. У обоих пациентов проявились признаки интоксикации и пришлось отменить препарат [10, 32].

Для прогнозирования токсических эффектов используют суммарное содержание Кл и НорК. Установлено, что при суммарной концентрации Кл и НорК более 2,5 мг/л у большинства пациентов наблюдаются токсические эффекты. Считают, что НорК по сравнению с Кл фармакологически менее активен, но более токсичен [13, 17, 24].

Превышение суточной дозы Кл более чем в 10 раз не приводит к критическому изменению токсикокинетических параметров Кл (табл. 2).

У пациента, умершего от случайного употребления терапевтической дозы Кл, наблюдали отек легких, сердечную и дыхательную недостаточность. Наиболее высокие концентрации Кл и НорК по результатам ТЛМ (4,95 и 2,25 мг/л соответственно) выявляли в образце плазмы крови 57-летней пациентки, имеющей серьезные осложнения в виде заторможенности и развития ортостатической гипотензии [8].

При приеме терапевтических доз Кл совместно с ингибиторами ферментов CYP3A4 и CYP1A2 содержание Кл в крови может возрастать до токсических концентраций (табл. 3)

Содержание Кл в крови может повышаться при приеме кетоконазола, норфлоксацина, офлоксацина, рофекоксиба, циталопрама, омепразола, кофеина, пропранолола за счет ингибирования фермента CYP1A2. Присутствие этих препаратов в крови или предоставлении информации об их применении следует рассматривать как возможную причину проявления токсического действия Кл. В таких случаях содержание НорК в крови снижено.

Лекарственные средства, снижающие содержание Кл в крови (см. табл. 3), являются индукторами фермента CYP1A2. К ним относится также вальпроевая кислота. Увеличение скорости метаболизма Кл сопровождается возрастанием содержания НорК. Резкое прекращение приема этих препаратов может привести к увеличению концентрации Кл в крови и вызвать отравление. Представленные данные особенно важны для пациентов, постоянно принимающих Кл [30, 34, 38].

Бензодиазепины, особенно в высоких дозах, совместно с Кл могут вызвать угнетение или остановку дыхания. Кл может увеличить концентрацию в крови и усилить эффекты действия амфетаминов, декстрометорфана, флуоксетина, лидокаина, миртазапина, нефазодона, пароксетина, рисперидона, ритонавира, тиоридазина, трициклических антидепрессантов и венлафаксина. Кл снижает содержание и эффект действия кодеина, гидрокодона, оксикодона и трамадола [30, 34].

Компоненты табака также индуцируют работу ферментов. В случае прекращения курения может произойти резкое повышение содержания Кл в крови вплоть до смертельных концентраций. В таких случаях отношение С(НорК)/С(Кл) достигает 0,9 [8, 19, 34].

Таким образом, при обнаружении совместно с Кл других лекарственных или наркотических веществ необходимо учитывать влияние их на активность фермента CYP1A2. Ингибирование фермента может привести к острым отравлениям даже при небольших дозах Кл. Индукция фермента может вызвать проявление токсических эффектов, характерных для НорК.

Пациенты, постоянно принимающие Кл, могут во время лечения употреблять наркотические вещества или алкоголь без проявления токсических эффектов. Представляют опасность случаи, когда Кл и алкоголь принимают люди, ранее не употреблявшие Кл. При исследованиях выявили 105 пациентов, принимавших во время лечения алкоголь, из них 41% употребляли каннабиноиды, кокаин или страдали полинаркоманией. Все участники исследования получали стандартное лечение Кл, который рекомендовали для снижения зависимости пациента при злоупотреблении наркотическими средствами и алкоголем [39, 40].

Е.А. Лужникова [41] отмечает, что при криминальных отравлениях в крови обнаруживали Кл в концентрации 0,06-0,12 мг/л. Токсические проявления наблюдали в течение 5-15 мин после приема в виде выраженного психомоторного возбуждения. При высоких концентрациях этанола в крови наблюдали угнетение сознания вплоть до комы, артериальное давление находилось в пределах нормы на фоне умеренной тахикардии.

Сведения об изменении фармако- и токсикокинетики Кл при его совместном приеме с алкоголем в литературе отсутствуют. Прямых данных об изменении активности фермента CYP1A2 под влиянием алкоголя также не обнаружили. В работах S. Hägg и соавт. [7], J. George и соавт. [42], N. Rizzo и соавт. [43] отмечается, что этанол подавляет метаболизм кофеина, следовательно, снижает активность фермента CYP1A2. Можно предположить, что прием этанола повышает содержание Кл в крови, при этом отношение С(НорК)/С(К) должно снижаться.

У больного, принимавшего терапевтическую дозу Кл (400 мг/сут) вместе с алкоголем, в крови обнаружена очень высокая суммарная концентрация Кл и НорК - 2,5 мг/л [13]. Одним из признаков острого отравления Кл при его совместном приеме с алкоголем может быть низкое отношение С(НорК)/С(Кл) в крови, которое при обычной терапии составляет около 0,7.

В последние годы за рубежом фармакокинетические исследования Кл на добровольцах не проводили вследствие высокой токсичности Кл для пациентов, ранее не принимавших препарат (интолерантные к Кл люди). Такие люди могут умереть от гипотонии и тахикардии даже при терапевтических концентрациях Кл в крови. Доза 300 мг препарата для интолерантных к Кл взрослых может привести к потере сознания, а доза 400 мг может быть опасна для жизни [9, 27, 38].

R. Pokorny и соавт. [44] описали случай, когда у 2 из 17 молодых мужчин-добровольцев, принимавших Кл в дозе 25 мг, произошла остановка сердца. У 10 добровольцев наблюдали ортостатическую гипотензию (самое низкое давление 60/29 мм рт.ст.); у 8 - тяжелую брадикардию (менее 40 в минуту). Последствия приема Кл продолжались от 1 до 4 ч. Концентрация Кл в крови после приема 25 мг составляла 0,06-0,07 мг/л.

При фармакокинетическом исследовании Кл у 12 добровольцев, которые получали по 10 мг препарата, также отмечали признаки токсического воздействия. У 5 из них проявилась мягкая ортостатическая гипотензия. Через 1-4 ч после приема Кл (Тmax) большинство испытуемых ощущали сонливость, продолжавшуюся от 8 до 12 ч (T½), при этом Сmax составила всего 0,022±0,007 мг/л [44].

В последние годы в РФ часто используют Кл в криминальных целях. В большинстве случаев с целью отравления препарат добавляют в спиртное, кофе или другие напитки [45].

М.Е. Юдакова и соавт. [46], анализируя 24 случая комиссионных экспертиз пострадавших от отравления Кл в сочетании с алкоголем, установили, что даже при добавлении 1-2 таблеток препарата в спиртсодержащие напитки через 5-15 мин практически во всех случаях наблюдалось изменение сознания до оглушения, быстро переходящего в сопор и кому. Яркая картина острой интоксикации проявлялась миозом (до 2 мм), гиперсаливацией, одышкой, тахикардией (в среднем 100-110 в минуту) при нормальных показателях артериального давления.

На основании представленных данных можно предположить, что если в биологическом материале обнаружен Кл в концентрации от 0,02 мг/л, необходимо выяснить, принимал ли пострадавший ранее этот препарат. Если не принимал, то даже эта низкая концентрация может быть причиной смерти. Ситуация может усугубиться при совместном приеме Кл и алкоголя, веществ, ингибирующих работу фермента CYP1A2.

При остром отравлении содержание Кл в цельной крови, как правило, превышает 3 мг/л. При развитии толерантности к препарату токсическая доза может быть значительно выше [26].

Определение содержания Кл в плазме крови у пациентов с острыми отравлениями Кл незадолго до смерти и после смерти показало, что при несмертельных передозировках отношение С(НорК)/С(Кл) составляло в среднем 0,13 (0,18-0,05), при смертельных передозировках оно заметно больше - 0,23 (0,34-0,2). Эти значения значительно ниже, чем в случае длительного приема Кл. При хроническом приеме препарата среднее отношение С(НорК)/С(Кл) 0,71 (2,5-0,13) [27].

Таким образом, отношение С(НорК)/С(Кл) при достаточной выборке позволяет дифференцировать острое отравление у интолерантных к Кл людей от пациентов, хронически употреблявших терапевтические дозы препарата [26]. A. Taieb и соавт. [12] привели случай отравления интолерантного к Кл больного, у которого содержание Кл в крови до смерти было 9,4 мг/л, НорК - 0,6 мг/л, отношение С(НорК)/С(Кл) - 0,06. После смерти концентрация Кл составила 8,8 мг/л, НорК - 0,5 мг/л, но отношение осталось прежним - 0,06. При постоянном приеме Кл толерантность к нему возрастает, накопление в организме НорК приводит к увеличению отношения С(НорК)/С(Кл) до 0,7-0,8, сопровождается совершенно иной картиной передозировки без токсических проявлений.

Исследование печени целесообразно проводить параллельно с исследованиями посмертной крови. При хроническом воздействии отношение С(НорК)/С(К) в печени должно быть значительно выше, чем при острой интоксикации [26].

Существенные изменения концентрации Кл могут произойти из-за несоблюдения правил отбора, необходимых условий хранения и транспортировки биоматериала. Содержание Кл в крови может возрастать после смерти вследствие диффузии его из окружающих тканей. Кровь, взятая из сердца или из полой вены, более подвержена диффузии веществ из тканей, чем кровь с таких периферийных участков, как бедренная вена. При отборе крови иглой меньше вероятность загрязнения образца тканевой жидкостью, а при заборе большого объема крови меньше влияние локальных изменений в ее составе [47].

При хроническом употреблении препарата Кл накапливается в тканях, после смерти более вероятно увеличение его содержания в крови. Описаны 16 случаев смерти пациентов, принимавших Кл без передозировки. Во всех образцах крови концентрация Кл после смерти возросла. Была обнаружена следующая закономерность: если до смерти в крови было низкое содержание Кл, то после смерти оно увеличивалось не более чем в 2 раза; при высоком прижизненном содержании после смерти происходило увеличение в 4-8 раз. Это может привести к неверному заключению, что причиной смерти могло стать отравление Кл [8, 26, 35, 48].

Например, R. Flanagan и соавт. [26] описали случай, когда после смерти онкологического больного, принимавшего Кл в дозе 100 мг/сут в течение 3 нед, в его крови обнаружили 5,5 мг/л Кл и 2,6 мг/л НорК (соотношение 0,47). Авторы предполагают, что высокие концентрации Кл и НорК связаны с посмертным перераспределением.

В таких случаях может быть полезна информация о содержании Кл и НорК в печени. НорК по сравнению с Кл имеет большее время полувыведения и меньше подвержен изменениям после смерти, поэтому его содержание в крови может быть более информативным [27].

Таким образом, не всегда высокие концентрации Кл и НорК являются причиной смерти человека. Необходимо учитывать описанные ранее дополнительные факторы, которые могут изменять концентрацию Кл в крови. Кроме содержания Кл, существенное значение имеют также клиническая картина отравления и/или макро- и микроскопическая картина, обнаруженная при исследовании трупа [48].

Для определения степени токсического воздействия Кл на организм, кроме его содержания в биологическом материале, необходимо учитывать дополнительные факторы.

При терапии содержание Кл в крови пациентов может находиться в широком диапазоне - от 0,05 до 2,0 мг/л без проявления токсических эффектов. Для достижения клинического эффекта суточная доза Кл может быть увеличена до 800 мг и более. Содержание Кл в крови может достигать максимальных значений интервала токсических концентраций. При лечении Кл отношение С(НорК)/С(Кл) 0,6-0,9, не зависит от дозы Кл и возрастает при длительном приеме препарата в связи с накоплением НорК в организме.

При обнаружении совместно с Кл других лекарственных или наркотических веществ следует учесть, что ингибирование фермента, катализирующего биотрансформацию Кл, может привести к острым отравлениям, индукция может вызвать появление токсических эффектов, характерных для НорК.

Алкоголь при совместном приеме с Кл не всегда вызывает токсическое отравление, особенно если человек постоянно принимает Кл. Особо опасен совместный прием Кл и алкоголя для лиц, интолерантных к Кл. Одним из признаков острого отравления Кл при совместном приеме его с алкоголем может быть отношение С(НорК)/С(Кл) в крови менее 0,3-0,4.

У толерантных к Кл лиц  после смерти в крови может быть обнаружена высокая концентрация препарата, что не всегда является причиной отравления. У таких пациентов после смерти содержание Кл в крови может быть от 2 мг/л и более,  при этом отношение С(НорК)/С(Кл) может превышать 0,6-0,7. Суммарное содержание Кл и НорК в крови более 2 мг/л является токсичным для большинства людей.

В среднем отношение содержания Кл в крови и печени Скр(Кл)/Спеч(Кл) равно 1:10. Увеличение этого соотношения свидетельствует об  острой интоксикации.

В случае прижизненной толерантности перераспределение Кл   в трупе  путем диффузии из тканей может привести к увеличению его содержания в крови в 3  раза. Нарушение правил отбора биоматериала, условий хранения и транспортировки объектов может существенно исказить данные о содержании Кл в крови и тканях.

В связи с высокой токсичностью препарата авторы рекомендуют внести клозапин в список веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации.