Симулиидотоксикоз (simuliidotoxicosis, simuliidosis) - заболевание, являющееся самостоятельной нозологической единицей [1], в основе которого лежат токсико-аллергические реакции. Этиологический фактор - воздействие гемолитического яда во время укусов кровососущих мошек (лат. Simuliidae, отряд Diptera), научное название которых в переводе с латыни звучит как «маленькое коренастое существо».

Территориально, кроме Антарктиды, мошки Simuliidae встречаются везде, в том числе в России, Белоруссии, Украине, Молдавии, Узбекистане, Армении и т.д. В настоящий момент в мировой фауне насчитывается около 1500 их видов [2].

Мошкара, или мошки (Melusina, или Simulium) - темного цвета комарики (сем. Simuliidae) размером от 1,5 до 4 мм (рис. 1, на цв. вклейке)

Основным объектом научных исследований при укусах является крупный рогатый скот, так как именно он наиболее часто подвержен их нападениям, что в ряде случаев ведет к гибели животных от удушения (колумбацкая мошка в Венгрии), реже укусам подвергаются лошади, собаки и очень редко человек [3].

Случаи гибели людей от укусов мошек в литературе практически не освещены, в связи с чем летальный исход на территории Брянской области может представлять собой уникальный случай и иметь определенный практический интерес.

Труп лежащего на спине неизвестного мужчины, опознанного впоследствии как Н., 46 лет, был обнаружен в болотистой местности 9 мая 2012 г. недалеко от жилого комплекса. При наружном осмотре в отверстиях рта и носа трупа находилось множество мертвых насекомых темно-серого цвета размером 0,2-0,4 мм с двумя прозрачными крыльями, сложенными одно над другим в горизонтальной плоскости, по виду напоминающих мошек.

На коже передней и боковых поверхностей головы, туловища, голеней и стоп - множественные (несколько тысяч) мелкоточечные, темно-багровые и багрово-фиолетовые кровоизлияния (рис. 2, 3, на цв. вклейке)

При обследовании трупа обнаружили следующие макроскопические изменения: большое количество жидкости в желудочках мозга; мелкоточечные ярко-красные кровоизлияния под легочной плеврой (пятна Тардье); выраженный отек легких; полнокровие миокарда; подкапсульный отек печени; выраженное полнокровие паренхимы почек. Патологии органов и систем не выявили.

При микроскопическом исследовании в коже из области укуса и в легочной ткани установили морфологические признаки иммуноаллергической реакции гиперчувствительности немедленного (быстрого) типа в ответ на местные токсико-аллергические повреждения.

В коже и подкожной основе из области укуса определялся выраженный отек волокон дермы, множественные периваскулярные, мелкоочаговые и очаговые кровоизлияния. О токсико-аллергическом генезе выявленных микроскопических изменений свидетельствовали признаки развития васкулитов, а именно: набухание и десквамация клеток эндотелия; сегментарное плазматическое пропитывание стенок сосудов; лейкоцитарная инфильтрация в стенках; инфильтрация в стенках сосудов и вокруг их клетками, участвующими в аллергических и иммунных реакциях (единичные эозинофилы, базофилы, плазматические и тучные клетки, группы лимфоцитов).

В легких - спазм некоторых бронхов, в стенках которых отек соединительной ткани, спазм гладкомышечных клеток, диапедезные кровоизлияния, лимфолейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация с участием клеток, ответственных за аллергические и иммунные реакции: плазматические клетки, базофильные лейкоциты, единичные эозинофилы. Кроме этого, имелись признаки обтурации бронхов слизью и десквамированным эпителием с примесью лейкоцитов и единичных эозинофилов, отек межальвеолярных перегородок и десквамация альвеолярного эпителия.

При исследовании внутренних органов выявили морфологические признаки развития шоковых изменений, свойственных стадии гемодинамических нарушений:

- признаки секвестрации (депонирования) крови в микроциркуляторном русле: паретическое расширение и полнокровие капилляров венозного сегмента и плазматизация капилляров артериального сегмента в органах; стазы, сладж-феномен, лейкостазы в сосудах микроциркуляции с примесью единичных эозинофилов;

- признаки нарушения проницаемости сосудистых стенок и экстравазации жидкой части крови;

- диапедезные кровоизлияния в веществе и в мягких оболочках головного мозга, ишемические изменения и острое набухание нейроцитов, отек головного мозга;

- интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, очаговые интраальвеолярные кровоизлияния, участки острой эмфиземы и ателектазов, признаки развития серозно-гнойной бронхопневмонии;

- стромальный отек сердца, почек, отек пространств Диссе и соединительной ткани триад в печени;

- признак срочной адаптации за счет быстрой мобилизации гликогена из тканевых депо организма: в печени - светлые (шоковые) гепатоциты Краевского;

- неравномерное кровенаполнение, нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции, дистрофические изменения в органах.

При судебно-химическом исследовании в крови этиловый спирт отсутствовал, в моче его содержание составило 0,53‰. Высшие спирты и их изомеры не обнаружили.

Энтомологического исследования для точного определения вида насекомых не производили, однако большое количество и характерный вид погибших насекомых, обнаруженных в полости носа и преддверии рта мужчины, характер повреждений кожного покрова позволили эксперту самостоятельно определить их вид как мошки - Simuliidae из отряда двукрылых.

Судебно-медицинский диагноз: 1. Множественные укусы насекомых: большое количество (несколько тысяч) характерных повреждений кожи в виде точечных кровоизлияний из гемолизированных эритроцитов с щелевидными по профилю дефектами в центре, расположенных на передней и боковых поверхностях тела на всем протяжении от границы роста волос до тыла стоп; наличие в полости носа и в области преддверия рта множества погибших мелких темно-серых крылатых насекомых, по виду напоминающих мошку.

2. Выраженный отек головного мозга и легких; полнокровие легочной ткани с нарушением микроциркуляции и сосудистой проницаемости; мелкоочаговые интраальвеолярные и диапедезные кровоизлияния в интерстиции легочной ткани, небольшие участки гипоателектазов и острой эмфиземы; выраженные диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени, вплоть до гидропической дистрофии. Полнокровие внутренних органов с нарушением сосудистой проницаемости и микроциркуляции.

В данном случае в рубрике основного заболевания диагноз «симулиидотоксикоз» не был указан, так как не представлен в МКБ-10. В своих выводах эксперт констатировал, что смерть гр-на Н. наступила от токсико-аллергического шока, обусловленного симулиидотоксикозом - последствием действия гемолитического яда от множественных укусов насекомых вида Simuliidae (мошки).

Данный вывод может вызвать множество противоречивых вопросов, так как шок - это прежде всего клинический диагноз [4-7], выставленный на основании имеющейся характерной симптоматики, а в ряде случаев установленный и при отсутствии какой-либо выраженной специфической морфологии.

Основой развития шока, с точки зрения большинства морфологов, является неспецифическая реакция организма на тяжелую агрессию [8] или вредный результат стресса [9]. Установленная в данном случае экспертом первоначальная причина смерти при отсутствии несовместимой с жизнью сопутствующей патологии и имеющимися макро- и микроскопическими особенностями может быть объективно доказанной.

Необходимо учитывать и факт очень быстрого и массивного воздействия на организм умершего выделяемого при множественных укусах секрета слюны, вследствие чего характерные патоморфологические изменения не успевают должным образом развиться в полном объеме.

Таким образом, в данном случае, вероятнее всего, имело место как прямое токсическое воздействие гемолитического яда насекомых, так и аллергическая реакция на слюну мошек, что привело к развитию шока и наступлению смерти.

Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие на теле пострадавшего характерных папул в местах укусов насекомых, что, с нашей точки зрения, обусловлено отсутствием длительного «переживания», т.е. быстро наступившей смертью.

Необъясненным остался тот факт, что пострадавший никак не защищался от укусов мошек, хотя к моменту смерти не находился в сильном алкогольном опьянении или ином беспомощном состоянии и располагался достаточно близко от человеческого жилья.

Таким образом, смерть человека, хотя и в редких случаях, может наступить от токсико-аллергического шока, обусловленного симулиидотоксикозом, практически на территории любого региона Российской Федерации.