В судебной медицине применительно к плоду либо новорожденному нет неоспоримой точки зрения о единых и общепризнанных критериях, а также условиях наступления жизнеспособности. Экспертная и юридическая практика свидетельствует о том, что данная тема приобретает свою актуальность в связи с увеличением уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в акушерстве, последствиями которых является перинатальная смертность плодов^[1] и новорожденных. В частности, отмечается возрастающий интерес правоохранительных органов и судов к обстоятельствам наступления антенатальной (до родов) либо интранатальной (во время родов) гибели плода в связи с отсутствием в действующем законодательстве правовой охраны плода.

Перед судебными медиками в эпоху развития прогрессивных и современных медицинских технологий именно в данной категории дел возникает острая необходимость в определении жизнеспособности плода (новорожденного), которая определяется как возможность его существования вне утробы матери. Реализация или утрата такой возможности при, казалось бы, качественном, своевременном и правильном оказании акушерской медицинской помощи составляет суть ряда современных проблем «врачебных дел», касающихся сложных вопросов нерожденной жизни. В своих трудах, посвященных отстаиванию прав еще не рожденных детей, правоведы постоянно упоминают о жизнеспособности, при том что законодатель не дает определения данному термину. Так, А.Н. Попов [2, 3] и Г.А. Есаков [4] считают необходимым расширить временные границы начала жизни и предлагают сместить их на тот срок, когда «ребенок уже готов продолжить свое существование вне материнского организма». По мнению авторов, исходя из новейших международных медицинских нормативных актов, убийством следует признавать прерывание беременности на сроке более 22 нед в случаях, если речь не идет о состоянии крайней необходимости, обусловленной сохранением жизни беременной. Они предлагают следующую редакцию ч. 1 ст. 105 УК РФ: «умышленное причинение смерти другому человеку или жизнеспособному плоду».

А.В. Малешина [5] считает, что самый важный аспект «будущей жизни» человека связан с охраной плода на поздних (позже 22 нед) сроках беременности, а констатация жизнеспособности указывает на практически полное формирование человеческого организма, который от начала самостоятельной жизни отделяет лишь его нахождение в утробе матери. Для адекватной защиты жизни еще не родившегося ребенка автор считает необходимым дополнить главу 16 УК РФ «Преступления против жизни и здоровья» новым объектом - жизнью и здоровьем плода с изменением ст. 105.1 УК РФ «Противоправное умышленное умерщвление жизнеспособного плода» и ст. 109.1 «Умерщвление жизнеспособного плода по неосторожности». По предложению А.В. Малешиной, судебно-медицинское определение жизнеспособности необходимо будет осуществлять исходя из установленных медицинских критериев, а к ст. 105.1 УК РФ дать примечание, в котором содержалось бы соответствующее определение термина «жизнеспособность» и его характеристики.

Можно согласиться, что указанные изменения и дополнения позволят решать сложные вопросы возможности наступления благоприятного исхода, а именно сохранения жизни плода либо новорожденного при современном качественном и правильном оказании медициной помощи, что требуется как для предъявления обвинительного заключения, так и для вынесения приговора в случае наступления уголовной ответственности по «врачебным делам».

Определение жизнеспособности (или нежизнеспособности) плода или новорожденного вызывало немалые затруднения у судебно-медицинских экспертов (за счет вариабельности критериев) и соответствующие сложности в оценках со стороны правоведов. Следует обратить внимание, что во всех трудах выдающихся ученых судебных медиков середины XX столетия критерии жизнеспособности были в основном ориентированы применительно к тому времени, в котором находились сами исследователи, а также соответствующий уровень медицины, оказания социальной помощи населению и уголовного законодательства^[2]. Основным поводом для судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных были подозрения в детоубийстве, среди которых решались вопросы зрелости, доношенности, живорожденности и жизнеспособности.

Еще на этапе становления судебной медицины как самостоятельной науки были определены основные антропоанатомические показатели достижения плодом той степени зрелости, когда он мог считаться жизнеспособным: «Для того, чтобы дитя было признано жизнеспособным, требуется, чтобы длина его равнялась от 12 до 13 дюймов, а вес его 4 или 5 фунтов, чтобы цвет кожи не был слишком красным, кости черепа были тверды и выпуклы… зрачковая оболочка исчезла… ногти доходили до концов пальцев… и половина всей длины туловища приходилась выше места прикрепления пупочного канатика» [6]. Такой степени зрелости плод (новорожденный) достигает к 180-му дню беременности (26-27 нед внутриутробного развития).

В начале ХХ века к жизнеспособности также частично относили критерии зрелости плода, однако метрические данные несколько отличались от описанных ранее: «В половине 8 месяца (30 нед) длина тела достигает 15-16 дюймов, масса тела 3-5 фунтов; цвет кожи становится более светлым, зрачковая оболочка (membrana pupillaris) исчезает; яички у мальчиков приближаются к паховому каналу; ногти на руках немного не достигают конца пальцев.

С этого времени младенец считается жизнеспособным». Э.Р. Гофман в «Руководстве по судебной медицине» [7] писал: «Нежизнеспособность ребенка может быть обусловлена прежде всего недостаточной его зрелостью, при этом невозможно в точности определить срок беременности, от которого плод становится способным к самостоятельному продолжению жизни, «однако опыт показывает, что только по истечении 30 нед беременности плод можно считать жизнеспособным».

В большинстве фундаментальных учебников по судебной медицине, изданных в середине XX века [3, 9, 11], жизнеспособность определяется как способность новорожденного продолжить жизнь вне организма матери, что обусловлено достаточной степенью доношенности и исключением несовместимых с жизнью уродств развития.

В судебно-медицинской практике обычно проводились экспертизы младенцев, родившихся в неблагоприятных условиях без соответствующей медицинской помощи. В связи с этим жизнеспособными считались плоды, достигшие 32-недельного внутриутробного возраста, однако официально это регламентировано не было. Так, например, проф. Н.В. Попов [8] считал, что жизнеспособными считаются плоды, имеющие длину тела не менее 40 см и массу 1300-1400 г, окружность головки не менее 28 см, а массу плаценты не менее 400 г. Жизнеспособный плод не должен иметь уродств, резко нарушающих важнейшие жизненные функции. Проф. М.И. Райский [9] считал, что, поскольку плоды, рожденные до 8 мес, длиной до 40 см и массой 1200-1500 г, часто умирают, то в судебной медицине их принято относить к нежизнеспособным.

М.Г. Сердюков [10], известный своими трудами в области судебного акушерства и гинекологии, по поводу жизнеспособности плода отмечал, что данное понятие отождествляется с доношенностью и зрелостью плода: «При продолжительности беременности 210 дней новорожденный в ряде случаев может существовать вне материнского организма; длина его тела в это время достигает 40-42 см, масса около 1500-2000 г, размеры головки 7-8-11 см. 210 дней являются тем пределом, ниже которого ребенок, находящийся в обычных условиях, нежизнеспособен, так как сопротивляемость его организма внешним условиям недостаточна. Недоношенные дети могут выжить, лишь будучи поставленными в исключительно хорошие условия, желательно помещение их в специальные медицинские отделения». По мнению автора, жизнеспособность плода должна определяться правильностью его развития, обеспечивающей возможность его существовать вне связи с организмом матери. Она может появляться до наступления зрелости плода и при отсутствии уродств, опухолей, внутриутробных дефектов жизненно необходимых органов или повреждений во время родов. Интранатальные повреждения, полученные плодом во время прохождения по родовым путям матери, например родовую черепно-мозговую травму, по мнению М.Г. Сердюкова, следует относить к нежизнеспособности плода. С точки зрения современной судебной медицины, это трудно назвать правильным, так как жизнеспособный плод, находясь в утробе матери и не имея при этом родовых травм, имеет потенциальную возможность жить вне связи с организмом матери при благоприятном исходе родов, однако, получив несовместимые с жизнью повреждения во время родов, утрачивает такую возможность.

При определении жизнеспособности новорожденного проф. М.И. Авдеев [11] предлагал руководствоваться формальными критериями, определенными для учреждений родовспоможения, т.е. считать плоды нежизнеспособными длиной 35 см включительно и массой 1000 г и менее независимо от того, умерли ли они в условиях лечебного учреждения или вне его. По мнению автора, на прямые признаки нежизнеспособности указывают следующие патологические состояния: аплазия легких, анэнцефалия, незаращение грудной и брюшной стенок и другие тяжкие пороки развития.

Таким образом, к основным объективным судебно-медицинским критериям жизнеспособности плодов (новорожденных), способных самостоятельно выжить после родов вне условий специализированных медицинских учреждений, относились рост (длина тела) и масса. При подобном подходе эксперт может только выяснить, достиг ли плод необходимого срока внутриутробного развития, когда новорожденный обычно выживает и может считаться жизнеспособным.

Поиску новых морфологических и морфометрических критериев жизнеспособности плодов и новорожденных посвящена научная работа Г.К. Герсамия [12], в которой автор практически отождествляет понятия жизнеспособности, зрелости и доношенности. На основе комплексного анализа антропоанатомических признаков, результатов морфометрического исследования легких плодов внутриутробного возраста (28-31, 32-35, 36-39 нед) и исключения не только видимых уродств развития, но и признаков структурной незрелости респираторной паренхимы предложены рекомендации по установлению жизнеспособности плода (новорожденного).

Отсутствие единства взглядов о понятии и причинах нежизнеспособности новорожденного отметили Н.Н. Качина и Е.М. Кильдюшов [13]. Авторы считают, что новорожденного правильно считать нежизнеспособным в случае наличия у него несовместимых с жизнью аномалий развития, которые без своевременной квалифицированной медицинской помощи неизбежно приводят к смерти, а также что понятие «жизнеспособный» относится только к живому новорожденному.

Роль и влияние клинических условий специализированных медицинских учреждений как особый «аппаратно-технический» критерий жизнеспособности плодов (новорожденных) всегда внимательно рассматривались не только судебными медиками, но и специалистами в области акушерства, детской реаниматологии и неонатологии. Одинаковых взглядов на данную проблему у судебных медиков пока нет. В настоящее время данному вопросу, в том числе демографическим проблемам в нашей стране, уделяется все больше внимания.

При решении вопросов о жизнеспособности в экспертной практике судебные медики чаще всего руководствовались положениями п. 6 приказа Минздрава РФ №318, постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.92 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» и соответствующим ему ведомственным документом^[3]. Жизнеспособным считался новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 нед (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития.

Неожиданными для судебных медиков можно назвать некоторые пункты и положения ныне действующего приказа Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.11 (ред. от 02.09.13) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

В нем изложено следующее:

1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются: срок беременности 22 нед и более; масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна); срок беременности менее 22 нед или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, - при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут).

3. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)».

В связи с введением указанных критериев рождения в отечественной судебной медицине при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в акушерской практике закономерно появляется множество новых и сложных вопросов, главный из которых можно ли считать данные признаки в качестве новых критериев жизнеспособности плода и/или новорожденного?

Таким образом, на сегодняшний день остается неясным и до конца не определенным само понятие жизнеспособности, его критерии и условия, при которых плод, перешедший (или не перешедший) в статус новорожденного, может считаться жизнеспособным; к кому именно могут применяться признаки жизнеспособности - к плоду, мертворожденному либо живорожденному младенцу; какие именно патологические состояния, синдромы и т.д. официально следует считать пороками развития, не совместимыми с будущей жизнью в эпоху развития современной медицины.

По нашему мнению, применительно к требованиям современного российского законодательства и уровню развития медицины в стране должны быть решены следующие вопросы проблемы жизнеспособности:

1) возможность определения жизнеспособности не только у живорожденных, но и у мертворожденных младенцев в случае наступления антенатальной либо интранатальной гибели плода;

2) должны быть даны четкие критерии жизнеспособности («определенная» зрелость, доношеннось, антропометрические данные согласно медицинским критериям рождения) с указанием на условия (специализированного медицинского учреждения либо вне его), при которых возможность существования плода вне утробы матери всегда будет реализована;

3) представлен исчерпывающий перечень пороков и аномалий развития плода, несовместимых с будущей жизнью, при которых существование человеческого организма вне утробы матери невозможно.