Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Вязьмин А.М.

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, ГУЗ «Архангельский психоневрологический диспансер», Архангельская область, Россия

Соловьёв А.Г.

ООО Научно-производственная фирма "ХЕЛИКС", Санкт-Петербург, Россия

Мордовский Э.А.

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, ГУЗ «Архангельский психоневрологический диспансер», Архангельская область, Россия

Кузин С.Г.

ГБУЗ Архангельской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Архангельск

Цугуля С.В.

Бюро судебно-медицинской экспертизы Архангельской области, Архангельск, Россия, 163045

К проблеме учета алкогольатрибутивной смертности населения в судебно-медицинской практике

Авторы:

Вязьмин А.М., Соловьёв А.Г., Мордовский Э.А., Кузин С.Г., Цугуля С.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 586 раз


Как цитировать:

Вязьмин А.М., Соловьёв А.Г., Мордовский Э.А., Кузин С.Г., Цугуля С.В. К проблеме учета алкогольатрибутивной смертности населения в судебно-медицинской практике. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(3):29‑33.
Vyazmin AM, Solov'ev AG, Mordovsky EA, Kuzin SG, Tsugulia SV. On the problem of registration of mortality associated with alcohol consumption among the population in the forensic medical practice. Forensic Medical Expertise. 2014;57(3):29‑33. (In Russ.)

Результаты зарубежных эпидемиологических исследований [1], выполненных в 1970-2000 гг., позволили доказать наличие взаимосвязи между объемом потребления алкоголя в популяции и смертностью от более чем 200 состояний, имеющих шифры Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Эта группа состояний, а с позиции общественного здоровья - медико-социальное явление со сложной внутренней структурой  - в зарубежной научной литературе получила название «алкогольатрибутивной смертности» (alcohol-attributable mortality, ААС) [2]. Актуальность проблемы избыточной ААС в России не вызывает сомнения. Ведущими отечественными специалистами неоднократно была отмечена тесная взаимосвязь между высоким уровнем потребления алкоголя населением и смертностью от насильственных и ненасильственных причин [3]. Эпидемиологи оценивают ежегодные алкогольные потери в России в 400 000 человек (до 1/4 всей смертности) [4]. В то же время результаты таких исследований находятся в противоречии со статистическими данными о причинах смертности населения. Регистрируемый масштаб ААС в стране соответствует среднемировым показателям и не превышает в большинстве регионов страны 4-6% от показателя общей смертности [1]. По мнению исследователей [5], указанное противоречие обусловлено либо намеренным (или непреднамеренным) сокрытием алкогольатрибутивных диагнозов медицинскими работниками на этапе определения основной причины смерти и оформления Медицинских свидетельств о смерти (МСС ф.106/у-08), либо «потерями» учета на этапах межведомственной системы регистрации естественного движения населения. В результате официальные данные искажают представление о реальном масштабе и структуре ААС.

В крупных городах России значительный объем нагрузки по определению причины смерти человека и оформлению соответствующей учетной медицинской документации (в виде «Заключений эксперта», актов судебно-медицинского исследования (ф.171/у) и МСС) возложен на судебно-медицинских экспертов. Соответственно можно предположить, что квалификация и действия этой группы специалистов во многом определяют качество и достоверность итоговой статистической информации о причинах смертности населения страны.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами на основе компаративного анализа данных учетной медицинской документации: заключений эксперта, актов судебно-медицинского исследования трупов, МСС и статистической формы №5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

Материал и методы

В Архангельском городском отделении ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Бюро СМЭ) были выкопированы данные из всех 1607 «Заключений эксперта» и актов судебно-медицинского исследования трупа, оформленных за 6 мес - в период с 1 июля по 31 декабря 2011 г. В документах учитывали: номер, дату выдачи медицинского свидетельства о смерти («окончательного», «окончательного взамен предварительного» или «окончательного взамен окончательного»), пол, возраст умершего, полный судебно-медицинский диагноз. В ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) были выкопированы данные из «окончательных», «окончательных взамен предварительных» или «окончательных взамен окончательных» МСС лиц, чьи тела были подвергнуты судебно-медицинскому исследованию (экспертизе) за указанный период в Бюро СМЭ. В ф.106/у-08 учитывались данные из пункта 19 (причина смерти). Сопоставление учетных форм, оформленных в Бюро СМЭ, и МСС для каждого умершего осуществляли по номерам выданных МСС (без использования конфиденциальных сведений). Данные МИАЦ предоставлялись согласно оформленному соглашению о конфиденциальности. Таким образом, удалось выстроить непрерывную цепь форм учетной медицинской документации для каждого умершего и выполнить их компаративный анализ. В территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Архангельской области (Архстат) была осуществлена выкопировка данных из статистической формы №5 (см. таблицу С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» за указанный период. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI: расчет 95% доверительных интервалов (ДИ) средних и относительных величин методом Fisher.

Результаты и обсуждение

Особенности регистрируемой судебно-медицинскими экспертами ААС. По данным «Заключений эксперта» и актов судебно-медицинского исследования трупов за исследуемый период в Архангельске 108 человек умерли от состояний, возникновение которых по принципу причинно-следственной связи было обусловлено злоупотреблением алкоголем. Регистрируемый масштаб ААС составил 6,7% (95% ДИ: 5,5-8,1) от общего числа умерших, чьи тела были исследованы в Бюро СМЭ. Помимо 108 случаев смерти, когда в учетные формы Бюро СМЭ ААС были вынесены в качестве основной причины смерти, еще в 5 случаях в качестве фонового состояния 5 диагнозов - «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями» и в 2 случаях (оба - «хроническая алкогольная болезнь печени») - в качестве сопутствующего состояния. Таким образом, масштаб выявляемой алкогольатрибутивной патологии на уровне заключений эксперта и актов судебно-медицинского исследования трупов составил 7,2% (95% ДИ: 5,9-8,5) от общего числа умерших.

Детальный сравнительный анализ «Заключения эксперта», актов судебно-медицинского исследования трупов и статистической формы №5 позволил выделить ряд особенностей ААС в представлении судебно-медицинских экспертов. Во-первых, специалисты не используют весь диагностический потенциал МКБ-10 в области алкогольатрибутивной патологии. Из более чем 20 состояний, имеющихся в классификации, которые содержат «алкогольную» составляющую в своем определении, в учетной медицинской документации встречается всего 5 (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Качественная трансформация структуры ААС при переносе диагноза из «Заключения эксперта» и ф.171/у в ф.106/у-08.
Во-вторых, на этапе оформления «Заключения эксперта» и ф.171/у значительную долю случаев (43,5% с 95% ДИ: 34,0-53,4) в структуре ААС занимают «острые отравления этанолом» (42,6% с 95% ДИ: 33,1-52,5) - состояния, диагностируемые в качестве основной причины смерти только судебно-медицинскими экспертами. Соответственно, если исключить их из анализа, на долю всех остальных «хронических» алкогольатрибутивных состояний приходится всего 3,9% (95% ДИ: 3,0-4,9) от совокупного числа умерших, чьи тела были исследованы в Бюро СМЭ. Для сравнения, согласно данным статистической формы №5, масштаб ААС от хронических состояний в Архангельске составил за исследуемый период 3,1% (95% ДИ: 2,4-3,9) от общей смертности населения. Таким образом, вероятность диагностирования алкогольатрибутивного состояния у умершего в качестве основной причины смерти судебно-медицинским экспертом лишь незначительно выше по сравнению с другими специалистами. В-третьих, на этапе оформления «Заключения эксперта» и ф.171/у почти половину случаев (43,5% с 95% ДИ: 34,0-53,4) в структуре ААС занимает «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями». Данный диагноз, как известно, не имеет соответствующего шифра в МКБ-10 и строки в статистической форме №5 (см. таблицу С51), и в МСС в дальнейшем будет заменен на другие: «алкогольная энцефалопатия», «алкогольная кардиомиопатия» или «алкогольный цирроз печени» (см. рис. 1). Этот факт можно объяснить тем, что судебно-медицинский эксперт ко времени производства исследования или экспертизы трупа в отличие от врача-патологоанатома не всегда располагает достаточными сведениями из истории болезни умершего и об обстоятельствах смерти. Поражения органов и систем алкогольной этиологии, как правило, неспецифические, и их дифференциальная диагностика затруднена, из-за чего специалисты часто объединяют алкогольные кардиомиопатию, болезнь печени и другие алкогольатрибутивные заболевания одним термином - «соматические осложнения алкогольной болезни» [6]. Этим же можно объяснить достаточно низкую вероятность вынесения ААС в качестве фонового или сопутствующего состояния в судебно-медицинский диагноз. Соответственно дефицит медицинской информации и неспецифический характер алкогольного поражения органов и систем являются важнейшими факторами, обусловливающими качество посмертной диагностики ААС судебно-медицинскими экспертами.

Оценка эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами. Эффективность учета ААС судебно-медицинскими экспертами определяется наличием или отсутствием ошибок в переносе диагностированных ААС у умершего из «Заключения эксперта» или актов судебно-медицинского исследования трупа в МСС. Подавляющее большинство (98,1%, 95% ДИ: 93,5-99,8) алкогольатрибутивных диагнозов, указанных в учетных формах Бюро СМЭ в качестве основной причины смерти, были вынесены и в МСС в качестве первоначальной причины (пункт 19.IВ). Соответственно количественные потери учета ААС (т.е. ситуация, когда ААС, определенное в качестве основной причины смерти в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозе, безосновательно будет заменено в МСС на другое, не из группы алкогольатрибутивных) в документах Бюро СМЭ практически отсутствуют.

В то же время в документах, оформляемых в Бюро СМЭ, нами было выявлено явление качественной трансформации структуры ААС (см. рис. 1). Под данным термином мы понимаем ситуацию, когда случаи смерти от «хронической алкогольной болезни с висцеральными проявлениями», выставленные в «Заключении эксперта» и актах судебно-медицинского исследования трупов «распределяются» в МСС среди других алкогольатрибутивных причин смерти (преимущественно в пользу «алкогольной кардиомиопатии»), поскольку, как уже было указано выше, не имеют соответствующего шифра в МКБ-10. При этом обоснование этого «распределения» в учетных формах отсутствует, т.е. в отличие от «количественных потерь учета» в случае «качественной трансформации» масштаб ААС не меняется. Своеобразная качественная трансформация происходит и со случаями смерти от состояний, обозначенных в «Заключении эксперта» и актах судебно-медицинского исследования трупов как «алкогольная энцефалопатия». В МСС в графе 19.IВ (первоначальная причина смерти) этот термин используется экспертами, но шифруется в системе МКБ-10 как G31.2, что соответствует состоянию «дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем». Отметим, что в статистической форме №5 (см. таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» существует возможность фиксировать случаи смерти от «алкогольной энцефалопатии», но в исследуемый период соответствующая строка оставалась пустой. Также из семи состояний, относящихся к ААС и вынесенных в «Заключение эксперта» и ф.171/у в качестве фоновых или сопутствующих диагнозов, ни одно не было перенесено в МСС в графу 19.II.

Качественная трансформация структуры ААС в учетных документах Бюро СМЭ потенциально может привести к искажению представления об этом медико-социальном явлении. В частности, на основе МСС, выданных судебно-медицинскими экспертами, нами рассчитан средний возраст смерти от ААС (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Средний возраст умерших от ААС по данным МСС (ф.106/у-08), оформленных в Бюро СМЭ (95% ДИ).
В целом можно отметить диспропорцию между средним возрастом смерти от «острых» (отравления) и «хронических» ААС (заболеваний, обусловленных злоупотреблением спиртным). Обращает на себя внимание и тот факт, что средняя продолжительность жизни умерших от дегенерации нервной системы, вызванной алкоголем, меньше, чем умерших от других алкогольатрибутивных заболеваний, что не согласуется с длительным патогенезом этого состояния.

Явление качественной трансформации структуры ААС в учетных документах Бюро СМЭ указывает на тот факт, что судебно-медицинские эксперты испытывают трудности в посмертной диагностике алкогольатрибутивной причины смерти. Перечень возможных причин указанной ситуации значительный. Во-первых, стоит учитывать неспецифический характер макро- и микроскопических изменений органов и систем алкогольной этиологии [6]. В этой связи критически важной становится проблема дефицита информации об умершем; как уже было указано выше, на момент производства исследования или экспертизы трупа судебно-медицинский эксперт не всегда располагает достаточными сведениями не только из истории болезни умершего, но часто и об обстоятельствах смерти. Во-вторых, имеют значение и недостаточная техническая оснащенность отделений Бюро СМЭ, дефицит кадров. Имеется мнение, что структура бюджетного финансирования судебно-медицинских учреждений в России в настоящее время носит характер «поддерживания службы на плаву», а не «развития» [7].

Помимо оценки эффективности учета ААС судебно-медицинскими экспертами, считаем необходимым в данном исследовании обратить внимание на проблему общей невостребованности посмертной диагностической работы в рамках существующей межведомственной системы регистрации смертности населения в стране. Организационные свойства последней ведут к искажению официальных статистических данных, в том числе и о структуре такого чрезвычайного и социально-кризисного явления, как ААС [2]. В частности, диагностический потенциал статистической формы №5 сегодня достаточно высокий - он позволяет фиксировать данные по 16 ААС. В то же время случаи смерти от отравлений суррогатами алкоголя, диагностируемые судебно-медицинскими экспертами, будут занесены в строку 279 «случайное отравление (воздействие) алкоголем» вместе с остальными случаями смерти от острых отравлений этанолом. Соответственно, даже если учетная медицинская документация не будет содержать ошибок учета ААС, истинная структура явления в существующей статистической форме будет искажена. Во-вторых, существующий порядок выдачи и заполнения Медицинских свидетельств о смерти в России, который определяется Письмом Минздравсоцразвития РФ № 14-6/10/2-178 от 19.01.09 и соответствующими ему Рекомендациями, дает право медицинскому работнику заполнять только одну из трех строк в пункте 19 Свидетельства (т.е. указывать лишь первоначальную причину смерти) [8]. В сочетании с тем фактом, что в базах данных по смертности населения, разрабатываемых в Территориальных органах Федеральной службы государственной статистики, отсутствуют технические возможности учитывать «непосредственную» и «промежуточную» причины смерти, указанных в ф.106/у-08, это во многом демотивирует специалистов углубленно заниматься диагностикой таких сложных состояний, как алкогольатрибутивные, особенно принимая во внимание постоянный дефицит времени вследствие сверхнагрузок.

Выводы

1. Использование диагноза «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями» в «Заключении эксперта», актах судебно-медицинского исследования трупа и его количественное преобладание указывают на существование затруднений для судебно-медицинских экспертов в определении конкретной нозологии основной алкогольатрибутивной причины смерти.

2. Выявлены недостатки в учете ААС судебно-медицинскими экспертами: незначительно используется диагностический потенциал МКБ-10 и статистической формы №5 (см. таблицу С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»; выявлена «качественная трансформация» структуры ААС при переносе данных из «Заключения эксперта», актов судебно-медицинского исследования в Медицинские свидетельства о смерти. Количественные потери учета ААС при переносе данных из «Заключений эксперта» и ф.171/у - минимальные.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.