Случай смерти от тканевой эмболии легких

В структуре летальных исходов отмечается неуклонный рост онкологической патологии, однако в отечественной судебно-медицинской литературе встречается немного работ о роли опухолей в танатогенезе скоропостижной смерти. При исследовании трупов с новообразованиями судебным медикам приходится решать много различных вопросов. Самый главный из них — исключить или подтвердить ненасильственную смерть, т.е. установить и обосновать вывод о том, является ли смерть данного человека с выявленной у него опухолью ненасильственной [1]. Еще недостаточно изучены особенности танатогенеза при опухолях. В связи с этим выяснение причины смерти человека с онкологическим заболеванием иногда представляет большие сложности, в том числе если причиной смерти такого больного становится тканевая эмболия легочной артерии опухолевыми клетками. Непосредственной причиной смерти может быть метастатическое поражение клетками опухоли не только крупных, но и мелких легочных и коронарных сосудов, так как при этом возможны кардиопульмональный рефлекс и рефлекторная остановка сердца.

Определенную долю судебно-медицинских вскрытий составляют случаи онкологических заболеваний с признаками быстро наступившей механической асфиксии. Смерть таких больных неожиданна для окружающих, и наступившая скоропостижно, она всегда подозрительна на насильственный характер [2—4].

Примером может служить следующее наблюдение из экспертной практики.

В квартире на кровати обнаружен труп гр-ки М. 60 лет «с признаками насильственной смерти» в виде «одиночной косовосходящей неравномерно выраженной незамкнутой странгуляционной борозды, располагающейся на передней и боковых поверхностях шеи в ее средней трети». Следствием установлено, что гр-ка М. в течение последних 5 лет страдала злокачественной гипернефромой правой почки (общий размер, по данным компьютерной томографии, 13,4×10,4×11,5 см) с участками распада и обызвествлениями, метастатическим поражением лимфатических узлов ворот обеих почек. Последние 6 мес больная вследствие общей слабости не вставала с постели; кроме того, она была тучной женщиной, страдающей ожирением IV степени. Больная наблюдалась у онколога, нуждалась в полном медико-социальном обслуживании и уходе проживавшими вместе с ней родственниками. Имевшиеся пролежни, в том числе глубокие складки кожи на шее, обрабатывали бактерицидными растворами антисептиков и перекисью водорода под наблюдением и контролем врачей поликлиники. Со слов родственников, больная умерла внезапно.

При назначенном следствием судебно-медицинском исследовании трупа гр-ки М. выявили среди множественных складок на шее «странгуляционную борозду» шириной от 0,6 до 0,7 см и глубиной до 0,3 см, которая имела белесовато-серый цвет, мягкую консистенцию и осадненные края. Кроме того, при вскрытии эксперт обнаружил прорастающую в вену светло-желтую опухоль (светлоклеточный рак) правой почки с обширным гнойным отделяемым в виде участков распада и обызвествления с кровоизлияниями. Эксперт, производивший вскрытие, установил следующий судебно-медицинский диагноз: «Основной — механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении: одиночная, косовосходящая, неравномерно выраженная, незамкнутая странгуляционная борозда с кровоизлияниями в мягкие ткани шеи; полнокровие внутренних органов, кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард (пятна Тардье); стаз крови в сосудах, распространенные диапедезные кровоизлияния, очаги эмфиземы и участки дистелектазов в легких. Сопутствующий: светлоклеточный рак правой почки, очаги некроза, распада опухолевой ткани с кровоизлияниями». Заключение: причиной смерти гр-ки М. явилась механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении. Следственные органы заподозрили в совершении убийства гр-ки М. ее ближайших родственников, которые отрицали свою причастность к ее смерти.

В ходе производства повторной судебно-медицинской экспертизы и гистологическом исследовании препаратов от трупа установили следующее: опухоль правой почки представляла собой гипернефроидный рак с некрозом, распадом, кровоизлияниями и прорастанием в вену. В расширенных сосудах легких — тромбоэмболы с комплексами гипернефроидного рака, аналогичные раковые комплексы среди элементов крови и фибрина (см. рисунок, а, б, на цв. вклейке),

перифокальные свежие кровоизлияния в прилежащих отделах легких, а также ателектазы, чередующиеся с очагами эмфиземы. В препаратах кожи — ссадина с явлениями регенерации, наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, фиброцитов (см. рисунок, в, на цв. вклейке) и участок давления, представленый уплощенными и местами вытянутыми клетками эпидермиса с некоторой их базофилией и малокровными сосудами. В собственно коже с переходом на подкожную основу — кровоизлияние с гемолизированными эритроцитами и перифокальной лимфолейкоцитарной инфильтрацией, наличием фибробластов, гистиоцитов, фиброцитов.

Указанная гистологическая картина свидетельствовала о том, что ссадина и кровоизлияние на шее гр-ки М. имели значительную давность (не менее чем за 3 сут до наступления смерти) и не находились в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти [4, 5].

Таким образом, повторное судебно-гистологическое исследование дало возможность исключить насильственный характер смерти от механической асфиксии. В танатогенезе данного случая основную роль, обусловившую скоропостижное наступление смерти, сыграла эмболия сосудов легких тромбами в виде комплексов клеток гипернефроидного рака вместе с элементами крови и фибрина, подтвердившая ненасильственный характер смерти больной, имевшей в анамнезе онкологическую патологию.