В последнее десятилетие в судебно-медицинской практике широкое распространение получили биохимические методы исследования. Они используются в дифференциально-диагностических целях при решении вопросов о давности смерти, прижизненности образования повреждений, установления причины смерти и др. на основе оценки состояния тканей трупов с учетом сроков постмортального периода [1, 2]. Несомненно, результаты постмортальных биохимических исследований имеют существенные отличия от аналогичных им клинико-лабораторных исследований, что связано с влиянием на показатели посмертных изменений, возникающих в трупах. Следует отметить, что в большинстве случаев у судебных медиков отсутствует возможность повторного изъятия биоматериала с последующим его исследованием. Исходя из положения, что результаты исследований должны быть научно обоснованы, достоверны и получены на основе всестороннего, в полном объеме исследования, это требует соблюдения строгой организации и порядка биохимических исследований, регламентированных нормативными документами.
В специальной литературе приведены адаптированные к исследованию трупного материала традиционные биохимические методики [3], которые некоторыми авторами рассматриваются как новые медицинские технологии, обязательные к применению [4]. К этому следует относиться критически, так как наличие разрешения Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии дает право на ее использование, но не является обязательным для судебно-медицинских экспертных государственных учреждений. Это может быть обусловлено как объективными и субъективными причинами, так и несоответствием технологии научным положениям и нормативным актам. В частности, в сборнике новых медицинских технологий [4] опубликована методика определения содержания гликогена в тканях и глюкозы в биологических жидкостях трупа ортотолуидиновым методом, хотя известно, что стабилизирующий ортотолуидиновый реактив относится к группе канцерогенных веществ и был запрещен не только к применению в лабораториях, но и к производству еще Главным государственным санитарным врачом СССР [5].
В приведенных в этом же сборнике других биохимических технологиях также имеются несоответствия общего характера. Указывается, например, что противопоказаниями к использованию медицинской технологии в судебной биохимии являются лишь резко выраженные гнилостные изменения, что противоречит нормативному документу, предписывающему изъятие биоматериала от трупа не позднее 24 ч после момента смерти [6]. Неинформативно также определение активности холинэстеразы в крови методом Хистрина в модификации Эйдельмана при диагностике отравлений суррогатами алкоголя и наркотиками опийного ряда, грибами и пр. Эта методика является специфичной только при отравлениях ФОС и рассчитана на количественное определение эритроцитарной холинэстеразы в цельной крови, а при остальных отравлениях, заболеваниях и патологических состояниях должна определяться сывороточная холинэстераза [3].
Необходимо отметить, что приведенные биохимические технологии могут быть использованы как стандарт в части технических приемов и процедур хода выполнения метода, которые должны быть приведены в протокольной части «Заключение эксперта» или «Акт судебно-биохимического исследования».
Наряду с этим в целях повышения надежности результатов биохимических исследований для всех учреждений здравоохранения предусматривается обязательное постоянное осуществление контроля качества (КК) — внутрилабораторного на уровне отделения экспертного учреждения и внешнего — на уровне субъекта и федерального учреждения [7—11].
Внутрилабораторный контроль качества направлен на предупреждение отрицательного влияния факторов преаналитического (нарушение правил маркировки, хранения, первичной обработки биоматериала), аналитического (нарушение правил проведения процедуры, ошибки калибровки метода и настройки измерительного прибора, приобретение и использование реагентов и других расходных материалов, не допущенных к использованию) и постаналитического (оценка достоверности полученных результатов исследований, их предварительная интерпретация) этапов, способных помешать получению достоверных результатов исследования.
Наиболее важным является аналитический этап. Он предусматривает следующие виды контроля: 1) превентивный, направленный на установление аналитических характеристик метода и мер по получению точных результатов (исследование воспроизводимости, правильности, линейности, чувствительности, специфичности); 2) оперативный в виде анализа результатов и контроля измерительных средств (контроль оптической плотности, калибровки, чистоты кювет и.т.д.), а в случаях, если в лаборатории используются диагностические наборы, учет показателей аналитического диапазона, чувствительности и специфичности, приведенных в инструкциях к ним; 3) статистический — ведение контрольных карт и анализ качества работы лаборатории по ним. Более широко используются контрольная карта Леви—Дженнингса (Шухарта) и оценка результатов в соответствии с контрольными правилами Вестгарда [9]. На постаналитическом этапе осуществляется контроль качества оформления судебно-медицинской документации, оценки правильности интерпретации результатов исследования и своевременности их доведения до сведения судебно-медицинского эксперта, направившего биоматериал в лабораторию.
Судебно-медицинским экспертным службам в регионах не следует забывать о проведении внешнего контроля качества лабораторных исследований, который обеспечивается на уровне федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения или на уровне субъектов Российской Федерации (межлабораторный контроль качества) и осуществляется Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), участие в мероприятиях которой является обязательным для лабораторий учреждений здравоохранения всех форм собственности [7]. Основная цель ФСВОК — оказание помощи лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований путем предоставления информации о правильности полученных результатов, рекомендаций по устранению источников выявленных ошибок и совершенствованию использованных методик [10, 11].
В системе внутрилабораторного контроля важным аспектом деятельности судебно-биохимических отделений является оценка пригодности химических реактивов, используемых при выполнении лабораторных исследований. На это обращают внимание не только федеральные надзорные службы, но и органы дознания, следствия, суда, адвокаты. Как показывает практика и результаты проверки Росздравнадзором учреждений судебно-медицинской экспертизы, несмотря на наличие по данному вопросу ряда нормативных актов [12—15], многие специалисты в области лабораторной судебной медицины не осведомлены об этих документах и в случаях нарушения сроков годности и условий хранения химических реактивов необоснованно отказываются от их применения, считая это грубым нарушением при выполнении экспертных исследований, а результаты недостоверными. Согласно официальным нормативным документам, такие реактивы могут быть использованы при соответствующем аналитическом контроле [13, 14].
Необходимо обратить внимание на то, что при оценке возможности использования реактивов следует четко различать понятия «гарантийный срок хранения» и «срок годности». В частности, изготовитель при выпуске химреактива обязан установить гарантийный срок хранения, в течение которого несет ответственность перед потребителем за соответствие качества реактива требованиям нормативных документов, устанавливающих показатели качества при соблюдении определенных условий хранения. Непригодность химреактива может оказать существенное влияние на точность результатов выполняемых в лаборатории измерений, поэтому диктуется необходимость либо утилизации таких реактивов, либо проведения проверки их на пригодность к применению. В частности, реактив, подвергаемый проверке пригодности к применению, должен находиться в потребительской таре, в которую он расфасован при производстве или продаже, иметь соответствующую этикетку с надписью, содержащую название и реквизиты производителя, а также информацию о дате производства, фасовки и сроке хранения (годности). Иногда на заводской этикетке частично могут отсутствовать указанные сведения. В таких случаях вся необходимая информация должна быть указана в прилагаемом сертификате качества на реактив.
Проверку пригодности реактива к применению осуществляют либо установлением соответствия реактива требованиям нормативных документов по методикам, предназначенным для испытаний данного реактива при определении показателей качества, либо путем внутрилабораторного контроля точности измерений (ВЛКТ) по применяемым в лаборатории методикам выполнения измерений (МВИ), предусматривающим использование данного реактива.
Необходимо подчеркнуть, что проверке пригодности к применению по истечении гарантийного срока хранения могут быть подвергнуты химреактивы отечественного и зарубежного производства, выпускаемые серийно или разовыми партиями, в то время как многокомпонентные диагностические наборы проверке указанным способом не подлежат.
Химреактив, прошедший по истечении гарантийного срока хранения проверку пригодности к применению по результатам ВЛКТ, допускается к применению в лаборатории, осуществлявшей проверку, для выполнения измерений по конкретным МВИ. При этом испытания на соответствие требованиям нормативных документов не проводят, но дату проведения следующей проверки устанавливает заведующий отделением. Для проверки пригодности химреактива к применению способом ВЛКТ используется стандартизованная или аттестованная МВИ, по которой в лаборатории регулярно проводят ВЛКТ. Одновременно по одной и той же МВИ проверку пригодности к применению проводят только для одного реактива. Все остальные используемые в МВИ реактивы на момент проверки должны быть годны к применению. Процедуру ВЛКТ для проверки пригодности реактива к применению повторяют не менее 3 раз с интервалом в несколько дней. Число параллельных определений при получении каждого результата измерений должно соответствовать требованиям МВИ. Химический реактив признают пригодным к применению в лаборатории для выполнения измерений в случае, если каждый из трех результатов контроля, полученных по любому из перечисленных ранее методов, признан удовлетворительным. Если из трех результатов проверки пригодности реактивов по любому из выбранных алгоритмов контроля два или три признаны неудовлетворительными, реактив признается непригодным. Результаты проверки пригодности химреактивов к применению регистрируют в специальном журнале, учет прошедших проверку пригодности к применению в лаборатории реактивов ведут в порядке, установленном нормативными документами [14]. На упаковку с химреактивом, прошедшим проверку пригодности к применению, наклеивают дополнительную этикетку с указанием нового срока хранения. Проводить проверку пригодности к применению реактивов согласно государственной системе обеспечения единства измерений по методу МВИ и методом добавок могут эксперты лабораторных подразделений. Такие мероприятия по оценке пригодности реактивов к работе проводятся с 2005 г. в биохимическом отделении ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения» Москвы.
Следует обратить внимание на то, что реактивы отечественного производства выпускаются расфасованными минимально по 1 кг, а зарубежные — менее 1 кг (малая фасовка) и стоимость их очень высокая. Для биохимических исследований требуется, как правило, малое количество реактивов (граммы, миллиграммы и микрограммы), поэтому очевидны необходимость и целесообразность выполнения рекомендаций по межгосударственной стандартизации. Проведение контроля качества химических реактивов, согласно РМГ, позволит значительно сэкономить бюджетные средства, затрачиваемые на регулярное приобретение дорогостоящих реактивов.
С учетом изложенного считаем необходимым и обязательным осуществление внешнего и внутреннего контроля качества лабораторных исследований, а также регулярного контроля пригодности химических реактивов к исследованиям с документарным его подтверждением, что будет способствовать повышению доказательности результатов биохимических исследований при решении задач судебно-медицинской экспертизы.