Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хабова З.С.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

Фетисов В.А.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

Значение использования данных гониометрии в решении вопросов установления тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с травмами голеностопного сустава

Авторы:

Хабова З.С., Фетисов В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3970

Загрузок: 66


Как цитировать:

Хабова З.С., Фетисов В.А. Значение использования данных гониометрии в решении вопросов установления тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с травмами голеностопного сустава. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(4):35‑37.
Khabova ZS, Fetisov VA. The significance of goniometric data for the estimation of the harm to health inflicted to the victims of ankle joint injuries. Forensic Medical Expertise. 2013;56(4):35‑37. (In Russ.)

Методика обследования пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата (ОДС) является основой постановки правильного клинического диагноза и своевременно начатого лечения. Обследование больного с травмой или ее последствиями традиционно включает опрос (жалобы, анамнез травмы), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, определение объема движений в суставе (гониометрия), измерение длины конечности, определение мышечной силы и функций конечности. Полученные диагностические данные в зависимости от профиля и оснащенности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) дополняются результатами клинико-диагностических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования [1].

В случаях травм ОДС у пострадавших всегда проверяют объем активных движений в конечностях и суставах, а при их ограничении — и объем пассивных движений. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника проводят с помощью угломера (гониометра) по международному методу SFTR (нейтральный — 0°, S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения).

При определении объема сгибательных и разгибательных движений в голеностопном суставе (ГСС) в сагиттальной плоскости шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша угломера располагается по оси голени, а другая — по внутреннему краю стопы.

Исследование ГСС проводят в исходном положении стопы перпендикулярно голени (0°), при котором проверяют подошвенное сгибание и тыльное разгибание.

Сопоставление методик определения объема движения в ГСС в сагиттальной плоскости (углов тыльного разгибания и подошвенного сгибания), указанных в судебно-медицинских ведомственных документах[1] и аналогичных клинических руководствах, показало наличие существенных различий между ними (рис. 1).

Рисунок 1. Схематическое изображение различий в методике определения объема движения в ГСС в судебно-медицинской (а) практике.
Рисунок 1. Схематическое изображение различий в методике определения объема движения в ГСС в клинической (травматологической и медико-социальной) (б) практике.

При определении амплитуды движений в одной плоскости в клинической практике обращают внимание на положение нуля, т.е. пройдено ли нулевое положение при выполнении движения. Если нулевое положение стопой пройдено, то в записи из трех чисел нуль стоит в центре, при этом для вычисления амплитуды движения складывают две крайние цифры. Например: разгибание (20°) и сгибание (50°) в ГСС соответствуют следующим цифрам: 20/0/50, т.е. общая амплитуда движения равна сумме значений — 70°. Если при выполнении движения стопой нулевое положение не пройдено или не достигнуто, то нуль располагается либо впереди трехцифрового показателя, либо позади него; при этом определение общей амплитуды движения вычисляют по разнице значений, например: разгибание (10°) и сгибание (30°) соответствуют цифрам 0/10/30, амплитуда движения равна 20°.

Изучение роли традиционной гониометрии в отечественной травматологической практике и в работе специалистов медико-социальной экспертизы (МСЭ) показало, что ими разработаны и уже давно используются современные клинико-диагностические критерии, а также компьютерные технологии и совершенно новые методики объективной оценки объема травмы и тяжести состояния пострадавших. Использование различных индексов, балльных оценок отдельных показателей и интегральных (суммарных) коэффициентов позволяет клиническим специалистам объективно оценивать и сравнивать между собой качество проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в различных ЛПУ разных регионов страны [2, 3].

С целью преодоления исторически сложившегося стереотипа использования данных гониометрии как единственно объективного диагностического критерия в судебно-медицинской оценке тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших с изолированными травмами ГСС, было проведено исследование 360 случаев травм указанной области на архивных материалах бюро МСЭ ряда регионов РФ за 2010—2012 гг. В исследуемую группу вошли представители обоего пола в возрасте от 8 до 74 лет, среди пострадавших преобладали мужчины — 224 (62,2%), женщин было 136 (37,8%).

На основе комплексного анализа современных клинико-инструментальных методов обследования пострадавших с травмами ГСС для определения функциональной недостаточности поврежденного сустава были использованы 15 критериев балльной шкалы стандартизованных оценок исходов (СОИ) ЦИТО им. Н.Н. Приорова (2008), в которые входила и гониометрия [4, 5]. Модифицированная шкала СОИ, дополненная пятью функциональными критериями, основана на объективной балльной оценке ряда анатомических, сосудистых, трофических, неврологических показателей [3]. Использованные критерии взаимно дополняют и контролируют «балльную значимость» друг друга, они имеют 5-балльную градацию: норму (оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам) и четыре варианта (степени) отклонения от нормы (от 4 до 1 балла). Использованные критерии по своей информативности равнозначны, что позволяет объективно оценить любой вид травмы ОДА, в том числе и повреждения различных структур ГСС (разрывы связок, переломы костей, вывихи и их сочетания). К указанным критериям относятся: боль (Х1), консолидация костных отломков (Х2), соотношение костных отломков (Х3), анатомическое укорочение голени (Х4), пороки костной мозоли и мягкотканных рубцов (Х5), функциональная установка сустава (Х6), объем движений в суставе (Х7), трофика мягких тканей (Х8), сосудистые нарушения (Х9), неврологические нарушения (Х10), целость мягких тканей (Х11), инфекционные гнойно-септические осложнения (Х12), послеоперационные рубцовые изменения (Х13), необходимость дальнейшего лечения (Х14), функциональная пригодность сустава (Х15), количество шагов на 100 м (Х16), длительность двойного шага (Х17), темп ходьбы (Х18), скорость передвижения (Х19), коэффициент ритмичности ходьбы (Х20). При сумме баллов более 70 результаты лечения являются хорошими, при сумме баллов от 30 до 70 — удовлетворительными и при сумме баллов менее 30 — плохими [5].

Интегральным показателем СОИ являлась сумма баллов, которая была различной (от 43 баллов в сложных случаях открытых внутрисуставных переломов сустава до 100 баллов при ушибах и растяжениях связок).

Динамика каждого из 20 критериев, а также суммарных значений данных показателей позволяла судить о качестве лечебно-диагностического процесса и периода реабилитации.

Первоначально полученные данные исследовали c применением методов описательной статистики (частотный анализ данных). В связи с тем что большая часть исследуемых признаков относилась к порядковой шкале, для установления статистической зависимости между переменными использовали корреляционный анализ с расчетом ранговой корреляции Спирмена.

С помощью корреляционного анализа данных определяли коэффициенты корреляции между парами признаков СОИ, а также между результативным признаком (сумма баллов шкалы СОИ) и первичными признаками. Результат анализа позволил оценить достоверность и выраженность корреляционной зависимости между изучаемым критерием (гониометрией) и остальными признаками модифицированной шкалы СОИ.

Использование указанных статистических методов позволило объективно оценить наличие высокой степени взаимосвязи между несколькими признаками СОИ и интегральным показателем тяжести травмы (суммарным баллом шкалы СОИ) на всех этапах исследования (по окончании госпитального этапа лечения, а также через 12, 24 и 36 мес после травмы ГСС).

Основной целью регрессионного анализа данных являлся выбор признаков СОИ, оказывающих наибольшее влияние на величину интегрального признака (суммарного балла) с учетом корреляционных зависимостей между самими признаками СОИ.

Результатом проведенного исследования стало выявление из комплекса 20 изученных признаков наиболее значимых и информативных критериев, объективно характеризующих тяжесть изолированной травмы ГСС и ее исход (рис. 2).

Рисунок 2. Соотношения значений коэффициентов корреляции (r) исследуемых критериев (Х1 — Х20) с суммарным значением баллов модифицированной шкалы СОИ в случаях изолированных травм ГСС на этапе окончания стационарного лечения. Значение r=0,757 соответствует критерию объем движений в ГСС (Х7).
На этапе окончания стационарного лечения (госпитального этапа) коэффициенты корреляции (r) исследуемых критериев с суммой баллов модифицированной шкалы СОИ имели следующие значения: скорость передвижения (Х19) — 0,884; длительность двойного шага (Х17) — 0,879; сосудистые нарушения (Х9) — 0,876; количество шагов на 100 м (Х16) — 0,864; послеоперационные рубцовые изменения (Х13) — 0,853; целость мягких тканей (Х11) — 0,851; неврологические нарушения (Х10) — 0,849; объем движений в суставе (Х7) — 0,757.

Проведенное исследование показало, что традиционная гониометрия как один из методов исследования двигательной функции суставов конечностей в силу своей простоты и доступности используется в клинической практике и в работе специалистов МСЭ достаточно широко. Однако значимость гониометрии в общей оценке качества лечебно-диагностического процесса, а также в исходе изолированных травм ГСС по сравнению с другими клинико-инструментальными методами диагностики остается невысокой и несущественной.

Кроме того, проведенное исследование показало, что использование в судебно-медицинской практике гониометрии как одного из основных критериев оценки тяжести вреда здоровью в случаях причинения травм ОДА является как минимум устаревшим и архаичным. Современные компьютерные технологии и аппаратные клинико-инструментальные методы обследования больных, используемые в отечественной травматологии и ортопедии, а также в работе специалистов МСЭ, продолжают развиваться и совершенствоваться, а использование в судебной медицине рутинных методик прошлого века в наши дни является неоправданным и тормозящим ее развитие.

Таким образом, существующие в настоящее время принципы обследования пострадавших с травмами ГСС, пригодные для судебно-медицинской практики, а также собственно медицинские критерии оценки тяжести вреда здоровья требуют пересмотра и проведения необходимых преобразований [6—8].

[1]Приложение к «Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденным приказом Минздрава Росcии №194н от 24.04.08.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.