Число потребителей наркотиков в России только по официальным данным составляет более 2,5 млн, из них 90% страдают зависимостью от опиатов. Ежегодно в нашей стране от употребления наркотических веществ умирают около 75 тыс. человек, не доживших до 30-летнего возраста. Только за минувший год, по данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в России от острого отравления наркотическими веществами умерли более 6 тыс. человек, причем более 80% из них — от отравления опиатами. В Москве за 1998—2011 гг. от отравления наркотиками опиатной группы умерли около 10 тыс. человек, что составило свыше 70% от числа умерших в результате отравления наркотическими препаратами и почти 10% от числа умерших в результате всех отравлений. К сожалению, эти показатели неуклонно растут.

Традиционно предметом изучения судебных медиков являются хронические и острые отравления наркотическими средствами. В Российской Федерации впервые под руководством члена-корр. РАМН проф. Ю.И. Пиголкина были получены убедительные эпидемиологические и морфологические данные об отравлениях наркотическими препаратами [1, 2].

Ю.И. Пиголкин и соавт. [3, 4] указывают, что при секционном исследовании выявляются признаки васкулита, тромбофлебита, фасциита, инфаркта мозга, ангиопатий головного мозга, хронических воспалений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфекций вследствие иммунодефицита, ассоциированного с ВИЧ, кардиомиопатий, поражений органов пищеварения (при употреблении барбитуратов — острые эрозии слизистой оболочки желудка), гломерулонефрита, синдрома позиционного сдавления, печеночной недостаточности.

Разработке различных критериев смертельных отравлений наркотиками и другими токсическими веществами посвящены многочисленные исследования, в которых предложены методики диагностики причины смерти от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов [1—10].

Ряд авторов [5] считают ориентирующими показаниями для взятия материала на наличие наркотических веществ: молодой возраст, любые проявления длительной экзогенной интоксикации, следы инъекций. Отравление наркотическими пpепаpатами так или иначе связано с применением опиатов или их комбинации с другими веществами (в первую очередь — этиловым спиртом). Смертность мужчин и женщин находится в соотношении 3:1. Выявляемая концентрация морфина/героина в крови и моче пострадавших различна и колеблется в очень широких пределах [7]. Получить четкий ответ на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным без судебно-химического исследования.

Однако традиционные методы определения наркотиков в крови при проведении судебно-медицинской экспертизы требуют пробоподготовки образца, а также значительных временны`х и материальных затрат.

Таким образом, морфологическое (секционное и гистологическое), химическое (ТСЖ, ГХ-МС, ВЭЖХ, ИХА) и биохимическое исследования являются основными направлениями в посмертной диагностике наркотической интоксикации, причем биохимические методы наиболее выгодны с точки зрения временны`х и экономических затрат. При наркотической и алкогольной интоксикации исследуют показатели почечно-печеночной недостаточности, активность некоторых ферментов. В настоящее время нет достоверных биохимических критериев, характерных для летальных интоксикаций. Тем не менее есть данные о достоверном изменении содержания миоглобина при отравлениях наркотическими веществами группы опиатов [11].

В связи с изложенным выше разработка качественно нового способа дифференциальной диагностики смерти от наркотической интоксикации опиатами актуальна и своевременна.

Для решения данной задачи судебно-медицинской практики мы предлагаем использовать комплексную оценку содержания миоглобина в крови, моче, скелетной мышце и миокарде.

Работа выполнена на практическом экспертном материале Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. При проведении исследований мы руководствовались требованиями федеральных законов и действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. Объектами исследования были кровь, моча, миокард правого и левого желудочков, межжелудочковая перегородка, скелетная (крестцово-подвздошная) мышца от 95 умерших, средний возраст которых составил 30,6±1,8 года. Исследуемый материал был разделен на две группы, согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу: 1-я группа (n=79) — умершие от острой наркотической интоксикации, 2-я группа (сравнения, n=16) — погибшие от огнестрельных ранений в возрасте 32,5±1,6 года, без наличия алкоголя в крови и моче.

У 27,8% погибших в 1-й группе в крови и моче был также обнаружен алкоголь в концентрации соответственно 1,5±0,8 и 2,0±1,3‰. Давность наступления смерти во всех случаях не превышала одних суток, составляя в среднем 17±3 ч.

Анализ полученных результатов проведен с помощью интегрированной системы статистического анализа и обработки биомедицинских данных Statistica 6.1.

Нами установлено, что в случаях смертельной наркотической интоксикации отмечается повышение концентрации миоглобина в крови и моче, что при учете патоморфологических изменений дает основание для дальнейшего назначения судебно-химической экспертизы.

Исследования показали, что уровень миоглобина в цельной крови в 1-й группе более чем в 10 раз превышал таковой во 2-й группе. Более наглядным показателем является концентрация миоглобина в сыворотке крови.

В 1-й группе она была в 376 раз выше, чем во 2-й. Уровень миоглобина в моче в этой группе был в 8 раз выше, чем в группе сравнения (табл. 1).

Данные концентрации миоглобина в миокарде и скелетной мышце приведены в табл. 2.

В 1-й группе в правом желудочке сердца уровень миоглобина в 1,8 раза ниже, чем во 2-й. При этом в левом желудочке сердца концентрация миоглобина в 1-й группе в 2,2 раза выше, чем во 2-й. Подобное достоверное повышение уровня миоглобина наблюдалось и в межжелудочковой перегородке: в 1-й группе он был в 2,8 раза выше, чем во 2-й. При оценке концентрации миоглобина в скелетной мышце было обнаружено, что у умерших 1-й группы она выше в 2,4 раза, чем во 2-й.

Таким образом, нами выявлены достоверные признаки смертельной наркотической интоксикации опиатами по содержанию миоглобина при условии одновременной оценки показателя в 6 образцах исследуемых жидкостей и тканей трупа (табл. 3).

Комплексная оценка концентрации миоглобина в цельной крови и ее сыворотке, в моче, сердечной и скелетной мышцах при смертельных отравлениях опиатами позволяет с высокой точностью определить причину смерти при подозрении на наличие наркотической интоксикации и оценить необходимость назначения дальнейшего химического исследования в сложных случаях, что, в свою очередь, позволит значительно уменьшить временны`е и материальные затраты при экспертизе трупов.