По мнению некоторых исследователей [1—4], разрывы печени в большинстве случаев малоинформативны, так как их морфологические особенности определяются степенью распространенности повреждений ее ткани и зависят от сохранности капсулы, а механизм травмы оказывает меньшее влияние на особенности вида возникших повреждений.

Другие авторы [5, 6] считают, что повреждения печени могут быть самостоятельными носителями информации. Для этого необходимо знать закономерности формирования повреждений и их основные морфологические свойства. Разработанные методы количественного статистического анализа повреждений печени для диагностики условий причинения тупой травмы живота [7] отличаются сложностью, поэтому не нашли широкого применения в экспертной практике. Данное обстоятельство диктует необходимость поиска иных, качественных признаков оценки повреждений печени в зависимости от обстоятельств нанесения тупой травмы живота.

Цель настоящей работы — изучение морфологических свойств и рельефа поверхности разрывов паренхимы печени при разных условиях причинения тупой травмы живота.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

— на примере доказанных следствием случаев монотравмы живота, причиненной ударами спереди кулаками и ногами, действием ограниченной и неограниченной травмирующей поверхностью при транспортной травме, при падении на живот, а также в результате сдавления тела массивными предметами, исследовать морфологические особенности разрывов паренхимы печени;

— на основании выполненного исследования показать общие и частные закономерности формирования разрывов печени, а также впервые предложить новые морфологические признаки для оценки характера разрывов паренхимы печени — свойства рельефа их поверхности, различающиеся при разных условиях нанесения тупой травмы живота.

Материалом исследования явились 6 случаев смертельной тупой монотравмы живота, сопровождавшейся разрывами печени, которые образовались в результате удара по передней стенке живота кулаком, обутой ногой, ограниченной травмирующей поверхностью — ручкой рулевого управления движущегося мотоцикла, неограниченной травмирующей поверхностью при ДТП, при падении на живот, а также в результате сдавления тела в переднезаднем направлении массивными предметами. Пострадавшими были лица мужского и женского пола без признаков какой-либо патологии печени.

Приведенные случаи выбраны из большого количества собственных наблюдений авторов ввиду их демонстративности, доказанности обстоятельств травмы следственными данными и наличия объективной фотографической фиксации повреждений.

В работе были использованы визуальные, описательные и измерительные методы исследования. Данные о повреждениях печени получали путем их осмотра невооруженным глазом и при непосредственной стереомикроскопии с применением малых (2—20-кратных) увеличений. Объектом внимания при исследовании были основные элементы разрывов: размер, форма, края, концы, глубина и рельеф их поверхности, в котором целенаправленно выделяли линейные углубления — трещины [8] и расположенные между ними полосовидные возвышения.

В зависимости от локализации, отражающей условия образования повреждений, разрывы печени были разделены на 3 группы [9]:

— местные (прямые [10]) первичные, образующиеся в месте приложения травмирующей силы: на нижнем крае печени и прилежащих участках диафрагмальной и висцеральной ее поверхности;

— местные вторичные, возникающие одновременно с первичными в месте приложения травмирующей силы от действия осколков ребер;

— отдаленные, возникающие одновременно с местными:

— в направлении травмирующей силы: в толще паренхимы — центральные и на задней части диафрагмальной и прилежащих участках висцеральной поверхности печени — противоударные;

— на отдаленных от направления травмирующей силы участках диафрагмальной и висцеральной поверхности печени — периферические.

Эта классификация разрывов печени была разработана авторами настоящей статьи с учетом данных литературы и была изложена в предыдущем сообщении [9].

Тщательный анализ характера повреждений печени при тупой травме живота позволил установить определенную динамику нарастания объема повреждений, особенности локализации и полиморфизма разрывов и рассматривать их в определенной последовательности.

Морфология разрыва печени, возникшего от удара в живот рукояткой рулевого управления движущегося мотоцикла

При данном виде травмы разрыв (местный первичный) располагался в проекции приложения травмирующей силы на висцеральной поверхности левой доли печени. Указанный разрыв имел неправильную звездчатую форму за счет наличия основного разрыва с наибольшей глубиной 3 см и отходящих непосредственно от него менее глубоких (до 1,5 см) трех протяженных разрывов паренхимы и одного прерывистого. Основной разрыв имел относительно ровные края и закругленные концы, множественные крупные тканевые перемычки в дне, общий размер 7,5×4,5 см.

Боковые поверхности основного разрыва характеризовались грубым слоистым рельефом, образованным глубокой протяженной трещиной, расположенной параллельно поверхности органа в 1,5 см от нее. На возвышениях выше глубокой трещины имелись неглубокие короткие трещины, часть из которых располагалась под прямым углом к поверхности печени (рис. 1, на цв. вклейке).

При указанном виде травмы не наблюдалось образования местных вторичных и отдаленных разрывов паренхимы.

Морфология разрыва печени при тупой травме живота, причиненной ударом ногой

При ударе в живот ногой лежащего на спине человека разрыв (местный первичный) располагался в сагиттальной плоскости, в направлении вектора приложения травмирующего воздействия, на нижнем крае, диафрагмальной и висцеральной поверхности печени, имел линейную форму, длину 13 см и глубину 3 см, неровные края, тупые концы, крупные тканевые перемычки в дне.

Обе поверхности разрыва характеризовались грубым слоистым рельефом, состоящим из двух рядов дугообразно изогнутых в глубь органа глубоких протяженных трещин. На возвышениях между глубокими трещинами под острым углом к поверхности печени располагались глубокие короткие трещины, причем внешний конец этих трещин был направлен к месту приложения силы (рис. 2, на цв. вклейке).

В данном случае также отсутствовали местные вторичные и отдаленные повреждения.

Морфология разрыва печени при тупой травме живота, причиненной ударом кулаком

При ударе кулаком в живот, в область реберной дуги по правой среднеключичной линии разрыв (местный первичный) располагался в проекции приложения силы на нижнем крае левой доли печени рядом с серповидной связкой.

Разрыв имел линейную форму, длину 7 см и глубину до 2,5 см, неровные края, закругленные концы, мелкие тканевые перемычки в дне преимущественно у концов разрыва.

Обе поверхности разрыва характеризовались относительно однородным рельефом, состоящим из чередующихся возвышений и западений и единичных неглубоких трещин, расположенных параллельно направлению воздействия травмирующей силы (рис. 3, на цв. вклейке).

Как видно из изложенного, в данном случае травмы местные вторичные и отдаленные разрывы паренхимы также не наблюдались.

Морфология разрывов печени при падении на живот

При падении на живот (на угол прикроватной тумбы) у пострадавшего не наблюдалось образования местных первичных и вторичных, а также центральных и периферических разрывов паренхимы. В данном варианте травмы на диафрагмальной поверхности правой доли печени сзади, на участке, противоположном месту приложения силы, под крупной подкапсульной гематомой образовались противоударные поверхностные разрывы паренхимы зигзагообразной формы в виде поверхностных «эрозий» (рис. 4, на цв. вклейке).

Морфология разрывов печени при тупой травме живота, причиненной сдавлением тела массивными предметами

В данном случае травмы на участках печени, удаленных от проекции мест приложения травмирующей силы, наблюдались однотипные поверхностные разрывы паренхимы (противоударные и периферические) линейной формы глубиной до 1,5 см, длиной от 2 до 10 см. Данные разрывы имели мелкозубчатые края и закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. Поверхность этих разрывов состояла из чередующихся невысоких возвышений и неглубоких трещин, расположенных под прямым углом к поверхности печени (рис. 5, на цв. вклейке).

Центральный разрыв паренхимы заканчивался вблизи капсулы органа, был заполнен кровью, располагался в продольном направлении, имел размер 6×5 см. Поверхность центрального разрыва состояла из двух зон: первая — с относительно гладкой поверхностью, состоящей из чередующихся возвышений и западений; вторая находилась в центре первой зоны, имела более грубый рельеф, образованный глубокими трещинами и высокими узкими выступами.

Морфология разрывов печени, причиненных ударом тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью в результате транспортной травмы

В данном случае наблюдался глубокий (13×9×6 см) разрыв паренхимы печени неправильной звездчатой формы в проекции приложения травмирующей силы (местного первичного разрыва) — на нижнем крае, диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени. Края данного разрыва были крупнозубчатыми, трудносопоставимыми, а концы — закругленными. Крупные тканевые перемычки располагались как в дне, так и в краях разрыва.

Рельеф местного первичного разрыва имел сходный характер с разрывом, описанным в первом наблюдении: на поверхностях разрыва наблюдалась глубокая протяженная трещина, расположенная параллельно поверхности органа в 5 см от нее. Выше глубокой трещины наблюдалось 9 неглубоких коротких трещин (до 2,5 см), расположенных под прямым углом к поверхности печени.

Четыре местных вторичных разрыва, образованных действием отломков ребер, располагались на диафрагмальной поверхности печени за пределами местного первичного разрыва, имели дугообразную форму, размер до 2×2 см, глубину до 1,5 см, неровные края и закругленные концы, а также крупные тканевые перемычки в дне. Поверхность разрывов характеризовалась однородным рельефом, образованным чередующимися западениями и возвышениями.

Центральный разрыв располагался в сагиттальной плоскости, между местным первичным и противоударным разрывами, имел размер 5×4 см. Поверхность разрыва была аналогична таковой центрального разрыва, описанного в предыдущем наблюдении.

На участке печени, противоположном месту приложения травмирующей силы, в сагиттальной плоскости располагался противоударный разрыв линейной формы с крупнозубчатыми краями, закругленными концами, крупными тканевыми перемычками в дне, размером 9×1,5×2,5 см. На обеих поверхностях разрыва под прямым углом к поверхности печени располагались чередующиеся глубокие трещины и высокие выступы, которые были исчерчены мелкими трещинами, также расположенными под прямым углом к поверхности печени (рис. 6, на цв. вклейке).

Множественные периферические разрывы обнаруживались по всей поверхности печени, имели линейную форму, глубину 1—2 см, длину 2—10 см, мелкозубчатые края, закругленные концы, крупные тканевые перемычки в дне. На поверхности разрывов наблюдались чередующиеся возвышения и неглубокие трещины, расположенные под прямым углом к поверхности печени.

В данном наблюдении были выявлены отдельные поверхностные разрывы («эрозии») ткани печени в местах прикрепления связок.

Проведенное исследование позволило установить общие закономерности формирования повреждений печени при тупой травме живота, заключающиеся в образовании первичных и вторичных местных, а также отдаленных разрывов печени, расположенных как в направлении травмирующей силы — центральных и противоударных, так и на удалении от нее — периферических.

Выявлены частные особенности характера повреждений печени, зависящие от обстоятельств травмы.

При ударах в живот тупым предметом образуются местные первичные разрывы печени. Увеличение силы ударного воздействия сопровождается изменением формы местных первичных разрывов печени и формированием местных вторичных и отдаленных: центральных, противоударных и периферических разрывов органа.

Для сдавления тела массивными предметами характерно отсутствие местных первичных повреждений печени, а для травмы при падении на живот — наличие только противоударных повреждений органа.

Кроме того, местные (первичные и вторичные) и отдаленные (противоударные и периферические) разрывы имеют отличительные морфологические свойства, позволяющие диагностировать их в случаях невозможности использования для этих целей сопутствующих повреждений тела и одежды.

Установленные общие и частные закономерности формирования разрывов печени создают методическую основу для изучения процессов, лежащих в основе формирования повреждений печени.