Цель настоящего исследования — анализ экспертных ошибок применения Медицинских критериев (МК) при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Материалом исследования служили сведения из заключений эксперта и актов судебно-медицинского освидетельствования живых лиц на предмет установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также данные статистических карт учета применения МК на примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2010 г.^[1]

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в 2010 г. было произведено 11 180 первичных заключений эксперта и актов судебно-медицинского освидетельствования из общего количества произведенных экспертиз 26 196, что составило 43%, в том числе 2797 случаев тяжкого, 2881 — средней тяжести и 5502 — легкого вреда здоровью. Не проверялись экспертизы и исследования «Без вреда здоровью» и «Повреждения не обнаружены». Что касается тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью, следует еще раз подчеркнуть, что проверке было подвергнуто практически 100% заключений и актов судебно-медицинского освидетельствования.

Подавляющее большинство экспертиз и исследований было проведено с освидетельствованием потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Без освидетельствования живых лиц тяжкий и средней тяжести вред здоровью устанавливали по медицинским документам только в 19% случаев, а легкий вред здоровью — в 4%.

Из общего количества произведенных экспертиз только по случаям установления тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (5678) в 74 (1%) случаях выводы эксперта оказались ошибочными, в 33 (0,6%) — вызвали сомнения в правильности применения МК при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда здоровью. Из 74 экспертных ошибок в 61 случае ошибочно установлен тяжкий вред и в 13 — средней тяжести вред здоровью вследствие неправильного применения соответствующих пунктов МК.

Из 5502 заключений экспертов, выводы которых содержали квалификацию причиненного вреда как легкого, экспертные ошибки были выявлены только в 20 (0,4%) экспертизах. Вызвали сомнение 54 (1%) заключения.

По данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», за 2010 г. было проведено всего 264 комиссионные судебно-медицинские экспертизы, из которых 118 (45%) связаны с определением степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Настоящее исследование содержит экспертный анализ 118 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз в отношении живых лиц по материалам уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях, по фактам причинения вреда здоровью с целью определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Более чем в ²/₃ случаев выводы первичной экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, были изменены и дополнены, менее чем в ¹/₃ случаев — оставлены без изменения, т.е. подтверждены выводы первичной экспертизы. 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз связаны с определением степени утраты общей и профессиональной трудоспособности в целях возмещения вреда, причиненного здоровью человека, в рамках гражданского судопроизводства.

Ни в одном случае мы не встретили применения п. 6.9 МК «Заболевание наркоманией либо токсикоманией» и п. 6.12 МК «Полная утрата профессиональной трудоспособности» при производстве экспертиз, связанных с определением степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в целях уголовной квалификации.

Тяжкий вред здоровью в наших наблюдениях составил 2797 случаев, число экспертных ошибок — 61 (2%). МК, которые были использованы при определении тяжкого вреда здоровью, распределились следующим образом (по убывающей):

— 1851 раз — непосредственно угрожающие жизни (НУЖ), при этом количество допущенных экспертных ошибок с использованием этого перечня МК НУЖ составило 20 (1%) экспертиз;

— 1105 раз — вызвавшие значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на ¹/₃ (СУОТ), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК СУОТ — 36 (3,2%);

— 188 раз — повлекшие исходы и последствия (И/П), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК И/П — 5 (2,6%);

— 59 раз — угрожающие жизни состояния (УЖС), количество экспертных ошибок с использованием этого перечня МК УЖС — 0;

— 1 раз — полная утрата профессиональной трудоспособности (ПУПТ), количество экспертных ошибок с использованием этого пункта МК — 0.

Число экспертных ошибок применения МК при определении тяжкого вреда здоровью было невелико.

Только в 20 (1%) случаях экспертные ошибки были выявлены при применении МК НУЖ, в 36 (3,2%) — при применении МК СУОТ, в 5 (2,6%) — МК И/П.

Наибольшее число (3,2%) экспертных ошибок приходится на применение МК СУОТ, в перечень которых включены переломы крупных костей и суставов, объединенные в п. 6.11.1 — 6.11.11.

В 20 (1%) заключениях эксперта с применением МК НУЖ ошибочно были использованы следующие пункты: 6.1.1 — 1 раз, 6.1.2 — 2 раза, 6.1.3 — 2 раза, 6.1.6 — 1 раз, 6.1.7 — 1 раз, 6.1.10 — 6 раз, 6.1.16 — 1 раз, 6.1.18 — 2 раза, 6.1.23 — 3 раза, 6.1.28 — 1 раз.

Пример ошибочного применения п. 6.1.7 МК «вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга».

Заключение эксперта от 07.08.09 №... Тупая травма шейного отдела позвоночника — кровоподтеки, ссадины на шее, подвывих С_I-позвонка. Необоснованно применен п. 6.1.7 МК и, как следствие, ошибочно установлен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, что послужило основанием для назначения комиссионной экспертизы по материалам дела (см. следующий пример).

Заключение эксперта от 25.03.10—19.04.10 № ... (экспертиза по материалам уголовного дела № ..., возбужденного по подозрению гр-на Г. в совершении преступления, предусмотренного ст. 111 ч.1 УК РФ против потерпевшего гр-на Д., 50 лет).

Основные вопросы, поставленные на разрешение экспертизы:

Каков механизм образования подвывиха I шейного позвонка и какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью гр-на Д., 50 лет, при обстоятельствах, изложенных в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы?

Краткие обстоятельства дела:

21.02.09 в 15.00 ч на почве личных неприязненных отношений гр-н Г. применил физическую силу к гр-ну Д. 50 лет, в результате чего причинил ему телесные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков шеи, подвывиха I шейного позвонка, которые согласно заключению эксперта от 07.08.09 №... оценены как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В ходе предварительного следствия по делу были истребованы и приобщены к материалам уголовного дела медицинские документы на имя гр-на Д., которые вызвали сомнение у органа следствия в правильной квалификации степени тяжести вреда, причиненного гр-ну Д., в связи с чем возникла необходимость в назначении и проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы

Комиссия экспертов, изучив представленные материалы уголовного дела № ... по ст. 111 ч.1 УК РФ, медицинские документы на имя гр-на Д., 50 лет, с учетом обстоятельств дела, приходит к следующим выводам:

1. Установленный при рентгенологическом исследовании от 25.02.09 врачом-рентгенологом диагноз «левый ротационный подвывих» не был подтвержден в травматологическом отделении, где проходил лечение гр-н Д. в период с 26.02.09 по 12.03.09, не подтверждается снимками магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника от 25.02.09, поэтому не подлежит судебно-медицинской оценке по механизму образования, давности и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, т.е. комиссия экспертов не подтверждает выводы первичной экспертизы (заключение эксперта от 07.08.09) о причинении гр-ну Д. тяжкого вреда здоровью.

2. По данным амбулаторной карты № ... , гр-н Д. находился на больничном листе с 26.02.09 по 21.03.09. Длительное нахождение на больничном листе в данном случае было обусловлено не травмой и ее последствиями, а имевшимся у гр-на Д. хроническим заболеванием — остеохондрозом шейного отдела позвоночника с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями связочно-хрящевого аппарата, подтвержденными результатами магнитно-резонансного исследования от 25.02.09.

Резюме. Настоящим примером продемонстрирована экспертная ошибка, допущенная при производстве первичной судебно-медицинской экспертизы потерпевшего в результате неправильного применения п. 6.1.7 МК, которая была исправлена повторной комиссионной экспертизой. Экспертные выводы были изменены, тяжкий вред здоровью изменен на повреждения, не причинившие вред здоровью.

В 36 (3,2%) заключениях эксперта с применением МК СУОТ ошибочно были использованы пункты 6.11.1 — 7 раз, 6.11.2 — 4 раза, 6.11.3 — 1 раз, 6.11.4 — 3 раза, 6.1.5 —2 раза, 6.11.7— 8 раз, 6.11.8 — 2 раза, 6.11.9 — 8 раз, 6.11.10 — 1 раз.

Пример ошибочного применения п. 6.11.7 МК «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».

Заключение эксперта от 05.02.10 №... Дорожно-транспортное происшествие (ДТП). Закрытый внутрисуставной перелом проксимального сегмента большеберцовой кости с повреждением медиального мыщелка ошибочно квалифицирован как вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Правильно — тяжкий вред здоровью (ТВЗ).

Заключение эксперта от 30.05.11—24.07.11 № ... (экспертиза по материалам уголовного дела №..., возбужденного по признакам состава преступления, предусмотренного ст. 264 ч.1 УК РФ, против гр-на А., который управлял автомобилем и нарушил правила дорожного движения, что повлекло за собой причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью потерпевшей гр-ке Б.,40 лет).

Основные вопросы, поставленные на разрешение экспертизы:

1. Какие телесные повреждения имеются у гр-ки Б., 40 лет, их локализация, степень тяжести и механизм образования?

2. Соответствуют ли механизм образования и давность телесных повреждений обстоятельствам, изложенным в постановлении?

3. Перелом каких именно костей, составляющих коленный сустав, влечет за собой применение п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»?

4. Имеет ли значение для применения п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в каком месте происходит перелом кости, входящей в состав коленного сустава?

5. Можно ли наличие перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав, квалифицировать как тяжкий вред здоровью, в соответствии с п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»?

Краткие обстоятельства дела:

20.12.10 примерно в 18.00 водитель А., управляя автомобилем «Тойота Ленд крузер», выехал на полосу встречного движения, где совершил столкновение с автомобилем «Тойота Королла» под управлением водителя Б., движущегося во встречном направлении. В результате ДТП пассажиру автомобиля «Тойота Королла» гр-ке Б., 40 лет, были причинены телесные повреждения, которые согласно судебно-медицинскому заключению № ... от 20.04.11 квалифицируются как тяжкий вред здоровью.

В ходе предварительного следствия от защитника подозреваемого поступило ходатайство о приобщении к материалам уголовного дела разъяснения Минздравсоцразвития России о том, что согласно п. 6.11.7 МК, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России №194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», для установления тяжкого вреда здоровью необходимо наличие перелома не менее двух костей, составляющих коленный сустав; для установления тяжкого вреда здоровью наличия перелома только одной из костей, формирующих коленный сустав, недостаточно.

Поскольку в выводах эксперта и в разъяснениях представителей Минздравсоцразвития России имеются разногласия, требующие устранения, а для определения тяжести вреда здоровью необходимы специальные познания, на основании изложенного и руководствуясь ст. 195, 196, 200 УПК РФ (196, 200, 201, 207), суд постановил назначить комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.

24.06.11 в ходе производства настоящей судебно-медицинской экспертизы гр-ка Б., 40 лет, была освидетельствована членами экспертной комиссии:

Из заключения врача-ортопеда-травматолога

Жалобы на патологическую подвижность левого коленного сустава назад, боль при ходьбе в голеностопном суставе и при глубоком вдохе в области левой половины грудной клетки по передней поверхности, не может спать на спине, беспокоит боль в нижних ребрах слева по передней поверхности. Лечилась консервативно с переломом межмыщелкового возвышения, гипсовая повязка 1 мес, затем ортез 2 мес, наступать на ногу начала 20.03.11, т.е. через 3 мес после травмы.

Левый коленный сустав обычной формы, отека нет, сгибание 110°, разгибание полное, левая голень несколько тверже на ощупь в средней трети по сравнению с правой, припухлость левой стопы; боли при пальпации стопы, голеностопного сустава, левого коленного сустава не отмечается. Симптомов «выдвижных ящиков» нет, ротационные тесты отрицательные. На рентгенограммах перелом межмыщелкового возвышения левого коленного сустава. Болезненность при пальпации соединения X ребра слева с грудиной, глубокий вдох и выдох безболезненны, частота дыхания 16 в мин.

Спустя 3 мес у потерпевшей сохраняется сгибательная контрактура левого коленного сустава (сгибание 110°), похрустывание при сгибании в коленном суставе за счет его контрактуры, вызванной недостаточной эластичностью сухожилия четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы (как следствие длительного ношения ортеза без изменения углов сгибания).

Из заключения врача-рентгенолога

В области межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости определяется полоса просветления, дугообразно окружающая возвышение на ширину 4 см с «глубиной» 2 см. Отчетливого смещения образованного отломка с возвышением не выявлено, отмечается незначительно выраженная «ступенька» с наружной стороны. Суставная щель не изменена, других травматических изменений в костях коленного сустава не выявлено. Заключение: перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости практически без смещения образованного отломка.

Выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы

1. 20.12.10 в результате ДТП гр-ка Б., 40 лет, находясь внутри салона автомашины «Тойота Королла» в качестве пассажира на переднем левом сиденье (автомобиль с правым расположением рулевой колонки), получила телесное повреждение в виде закрытого перелома межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости без смещения отломков с кровоизлиянием в полость левого коленного сустава (гемартроз). В посттравматическом периоде у потерпевшей развилось ограничение движения (сгибательная контрактура) в левом коленном суставе (сгибание 110°), что расценивается как значительная СУОТ.

2. В процессе производства настоящей экспертизы были изучены рентгенограммы и данные магнитно-резонансного исследования левого коленного сустава, выполненные при обращении гр-ки Б. в ЦГБ 20.12.10 и томограммы левого коленного сустава от 19.02.11. Результаты исследования подтверждают наличие у гр-ки Б. закрытого перелома межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости.

3. Учитывая обстоятельства происшествия 20.12.10, результаты рентгенологического и томографического исследований левого коленного сустава, установлено, что закрытый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости образовался от ударного воздействия твердого тупого предмета, возможно в срок и при обстоятельствах, указанных в постановлении.

4. Экспертная комиссия считает, что согласно п. 6.11.7 МК, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24.04.08 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», закрытый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости относится к повреждениям, причинившим тяжкий вред здоровью.

5. Дефиниция п. 6.11.7 МК однозначно указывает не на «переломы — во множественном числе», а на «перелом — в единственном числе»: «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».

Следовательно, именно один перелом (один отдельно взятый перелом, как околосуставной, так и внутрисуставной) одной, отдельно взятой кости (большеберцовой или бедренной) соответствует дефиниции п. 6.11.7 МК и должен оцениваться как тяжкий вред здоровью.

6. Локализация линии внутрисуставного перелома большеберцовой кости не имеет значения для определения тяжести причиненного вреда здоровью.

Резюмируя экспертные ошибки применения п. 6.11.7 МК, следует подчеркнуть, что дефиниция настоящего пункта МК однозначно указывает не на «переломы — во множественном числе», а на «перелом — в единственном числе»: «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника». Следовательно, именно один перелом (один отдельно взятый перелом, как околосуставной, так и внутрисуставной) одной, отдельно взятой кости (бедренной или большеберцовой), соответствует дефиниции п. 6.11.7 МК и должен оцениваться как тяжкий вред здоровью.^[*]

Надколенник и малоберцовая кость (точнее, ее головка), анатомически и функционально минимально включены в опорно-динамическую функцию коленного сустава, в силу чего перелом указанных костных элементов не составляет морфологический признак п. 6.11.7 МК.

В 5 (2,6%) экспертизах с применением МК, повлекших И/П, ошибочно были использованы п. 6.3 МК «Потеря зрения» — 1 раз и п. 6.7 МК «Прерывание беременности» — 4 раза.

При использовании МК УЖС и ПУПТ экспертных ошибок не выявлено, что может быть обусловлено тем, что указанные МК при определении степени тяжести вреда здоровью применялись в небольшом числе случаев.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении тяжкого вреда здоровью, в наших наблюдениях составили 2% (61 из 2797). Статистический анализ тяжкого вреда здоровью позволил выявить, что больше всего экспертных ошибок (3,2%) было допущено при неправильном применении подпунктов п. 6.11 «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃ (СУОТ свыше 30%)», наименьшее число (1%) — при применении пунктов МК НУЖ. Ошибочное применение МК, повлекших И/П, составило 2,6%, МК УЖС и МК ПУПТ — 0%.

Средней тяжести вред здоровью был установлен всего в 2881 случае, в том числе с использованием п. 7.1 МК «временное нарушение функций органов и/или систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше 3 нед (более 21 дня) — длительное расстройство здоровья» — 2840 и п. 7.2 МК «значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на ¹/₃ — СУОТ от 10 до 30% включительно» — 41.

При этом в 13 (0,5%) экспертизах неверно был применен МК «длительное расстройство здоровья», в результате чего вред здоровью был ошибочно определен как средней тяжести вместо легкого вреда здоровью.

В случае применения МК «СУОТ от 10 до 30% включительно», экспертных ошибок в наших наблюдениях не было. Это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством (всего 41 экспертиза, или 1,5%) применения данного МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин»^[2].

Число экспертных ошибок применения МК при определении средней тяжести вреда здоровью, как и в случаях тяжкого вреда здоровью, было невелико и составило 0,5% (13 ошибок) от 2840 случаев применения пункта МК «длительное расстройство здоровья».

Экспертные ошибки применения п. 7.2 МК «СУОТ от 10 до 30% включительно» в наших наблюдениях отсутствовали. Из 2881 случая, когда был определен средней тяжести вред здоровью, в 41 наблюдении использовали п.7.2 МК и ни в одном случае не наблюдали его ошибочного применения.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении средней тяжести вреда здоровью, в наших наблюдениях составили 0,5% (13 из 2881). Все экспертные ошибки были допущены вследствие неправильного применения п. 7.1 МК «длительное расстройство здоровья». В случае применения п. 7.2 МК «СУОТ от 10 до 30% включительно», экспертных ошибок не обнаружено. Это можно объяснить, с одной стороны, малым (всего 41 экспертиза, или 1,5%) числом случаев применения данного МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности...».

Легкий вред здоровью был установлен в 5502 случаях, в том числе с использованием п. 8.1 МК «временное нарушение функций органов и/или систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до 3 нед от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) — кратковременное расстройство здоровья» — 5495 и п. 8.2 МК «незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — СУОТ менее 10%» — 7.

При этом в 20 (0,4%) экспертизах неверно был применен МК «кратковременное расстройство здоровья», в результате чего вред здоровью был ошибочно определен как легкий, вместо средней тяжести или «без вреда здоровью».

В случае применения пункта МК «СУОТ менее 10%» экспертных ошибок в наших наблюдениях не было. Как и в случаях среднего вреда, это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством экспертиз (7, всего 0,2%), в которых применяли данный пункт МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин...».

Число экспертных ошибок применения МК в случаях определения легкого вреда здоровью, как и в случаях определения среднего вреда здоровью, было невелико и составило еще меньше — 0,4% (20 ошибок) из 5495 случаев применения пункта МК «кратковременное расстройство здоровья до 21 дня включительно».

Экспертные ошибки применения п. 8.2 МК «СУОТ менее 10%» в наших наблюдениях отсутствовали. Из 5502 случаев, когда был определен легкий вред здоровью, только в 7 наблюдениях использовали п. 8.2 МК и ни в одном случае не наблюдали его ошибочного применения.

Таким образом, экспертные ошибки, допущенные при определении легкого вреда здоровью, в наших наблюдениях составили еще меньше — 0,4% (20 из 5495). Все экспертные ошибки были допущены вследствие неправильного применения МК «кратковременное расстройство здоровья». В случае применения МК «СУОТ менее 10%» экспертных ошибок не обнаружено. Как и в случаях среднего вреда, это можно объяснить, с одной стороны, малым количеством экспертиз (7, всего 0,2%), в которых применяли данный пункт МК, с другой — наличием исчерпывающего перечня повреждений, представленных в «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности...».